肺纖維化合并肺氣腫綜合征的CT影像學(xué)特征分析

梁毅 李良

摘要：目的 ?探討肺纖維化合并肺氣腫綜合征（CPFE）的CT影像學(xué)特征及鑒別診斷，提高對該疾病的認(rèn)識。方法 ?回顧性分析33例肺纖維化合并肺氣腫綜合征患者的臨床和CT資料，分析病變的形態(tài)特征及分布情況。結(jié)果 ?33例患者肺氣腫分布全部以上肺為主（100%），肺纖維化則主要分布于下肺（84.8%）。肺氣腫以間隔旁型肺氣腫為主19例（57.6%）、小葉中心型肺氣腫12例（36.4%），全小葉型肺氣腫2例（6.1%），合并肺大皰9例（27.3%）。肺纖維化改變呈網(wǎng)狀影22例（60.9%）、蜂窩影15例（45.5%）、牽拉性支氣管擴張9例（27.3%）、磨玻璃樣影18例（54.5%）、實變影5例（15.2%）、胸膜下線4例（12.1%）。結(jié)論 ?CPFE綜合征CT影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，HRCT檢查在CPFE綜合征診斷和病情評估中占有重要地位。

關(guān)鍵詞：肺纖維化合并肺氣腫;影像分析;體層攝影術(shù)，X線計算機

【中圖分類號】R541.5 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2019）01-042-02

肺氣腫和肺纖維化在臨床和病理上具有截然不同的特征，通常被認(rèn)為是相互獨立、不可共存的兩種疾病。1985年Nakata等[1]首次報道肺氣腫患者的胸部CT中存在肺纖維化，1990年Wiggins[2]等研究表明部分肺纖維化的患者中可存在上肺肺氣腫。隨著高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）的廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步證實肺纖維化和肺氣腫可在同一例患者上共存，這一現(xiàn)象已逐漸引起人們的重視[3，4]。Cottin等[5]在2005年首次明確提出了肺纖維化合并肺氣腫（combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）綜合征的概念，同時指出肺纖維化包括特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）和其他類型的間質(zhì)性肺疾病。2012年Jankowich等[6]復(fù)習(xí)已有文獻(xiàn)對CPFE的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及治療預(yù)后等方面進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)。目前國內(nèi)關(guān)于CPFE綜合征的臨床和病理相關(guān)研究已有不少報道，但對于中國人患CPFE綜合征的CT影像學(xué)特征卻鮮有報道，且缺乏系統(tǒng)全面的分析和總結(jié)，因此臨床和放射科醫(yī)生對其仍缺乏足夠的認(rèn)識和重視，為了提高對這一疾病的認(rèn)識，筆者收集了33例CPFE綜合征的CT影像學(xué)資料，進(jìn)一步探討該疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年3月至2018年3月來我院就診的CPFE患者33例作為本次研究的對象，其中男31例，女2例，年齡54～87歲，平均（73±6）歲。30例（90.9%）有長期吸煙史，吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）400～2400年支，其中臨床診斷合并腫瘤患者4例（12.1%），確診肺動脈高壓患者19例（57.6%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

按Cottin等[5]提出的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①HRCT上出現(xiàn)邊界清楚的局灶性透光度降低的肺氣腫區(qū)域，且氣腫壁?。?lt;1 mm）或者無壁，和（或）以上肺分布為主的多皰性氣腫（直徑>1 cm）;②在HRCT上存在以主要分布于胸膜下的網(wǎng)格影、蜂窩影、肺泡結(jié)構(gòu)扭曲破壞和（或）牽拉性支氣管或細(xì)支氣管擴張;局灶性磨玻璃樣影和（或）肺泡實變，但不應(yīng)是其主要表現(xiàn);③肺氣腫區(qū)域占全肺受損體積的10%以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因圖像質(zhì)量差而影響局部細(xì)節(jié)觀察者; ②已知病因的肺間質(zhì)疾?。航Y(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病、塵肺、結(jié)節(jié)病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、藥物性肺病、外源性過敏性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉積癥、肺出血-腎炎綜合征、Wegener肉芽腫、淋巴管血管平滑肌瘤病、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎等。

1.4 檢查方法

CT檢查設(shè)備為德國西門子Siemens Definition Flash CT。掃描參數(shù)為120KV、250mA，螺距1.0，層厚及層間距均為0.6mm?；颊呷⊙雠P位，掃描前訓(xùn)練受試者呼吸，于吸氣末進(jìn)行掃描。掃描范圍為自胸腔入口至肋膈角以下。圖像觀察的窗寬/窗外：肺窗1450HU/-450HU，縱膈窗30HU/50HU。

1.5 觀察指標(biāo)

①觀察病灶的位置（肺氣腫和肺纖維化的分布情況）;②觀察病灶的一般形態(tài)影像學(xué)改變（肺氣腫分型為：小葉中心型、全小葉型、間隔旁型、肺大皰型;肺纖維化分型為：網(wǎng)格影、蜂窩影、牽拉性支氣管擴張、磨玻璃樣影及實變影、胸膜下線）。影像學(xué)改變由2名10年以上閱片資歷的放射科診斷醫(yī)生采用雙盲法共同評閱，當(dāng)診斷結(jié)果有分歧時經(jīng)雙方討論后共同認(rèn)定。

2 結(jié)果

2.1 病灶的位置

33例 CPFE綜合征患者HRCT上肺氣腫分布全部均以雙上肺為主（100%），左下肺13例（39.4%），右下肺10例（30.3%）。肺纖維化特征性改變（網(wǎng)格影、蜂窩影、牽拉性支氣管擴張）位于左上肺12例（36.4%），右上肺11例（33.3%），左下肺26例（78.8%），右下肺28例（84.8%）。

2.2 CPFE綜合征的影像學(xué)改變

33例患者的胸部 HRCT檢查中，肺氣腫以間隔旁型肺氣腫為主（圖1）19例（57.6%）、小葉中心型肺氣腫為主（圖2）12例（36.4%），全小葉型肺氣腫為主2例（6.1%），合并肺大皰9例（27.3%）。肺纖維化影像學(xué)改變，即網(wǎng)狀影（包括網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)）22例（60.9%）、蜂窩影15例（45.5%）、牽拉性支氣管擴張9例（27.3%）、磨玻璃樣影18例（54.5%）、實變影5例（15.2%）、胸膜下線4例（12.1%）。

3 討論

肺纖維化及肺氣腫均為病理學(xué)診斷。肺纖維化是由多種原因引起的肺部彌漫性炎性疾病，病變既可主要累及肺間質(zhì)，也可累及肺泡上皮細(xì)胞以及肺血管。而肺氣腫為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的肺部主要形態(tài)學(xué)改變，病理上表現(xiàn)為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔的異常不可逆性擴張，伴隨氣道壁破壞。過去的研究曾認(rèn)為肺纖維化與肺氣腫是兩種完全截然不同的疾病表現(xiàn)，幾乎不會共存于同一患者。自1985年Nakata等[1]就首次報道部分肺氣腫患者可以同時存在肺纖維化以來，越來越多的研究者認(rèn)為這兩種疾病表現(xiàn)可以并存，且具有不同于單一肺纖維化或肺氣腫的臨床特點，雙重病理改變加重了肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，造成嚴(yán)重的通氣/彌散功能障礙，更易于形成肺動脈高壓[7]。2005年Cottin等[5]首次提出在CT圖像中同時存在肺纖維化和肺氣腫表現(xiàn)即可定義為肺纖維化合并肺氣腫（CPFE）。臨床特征為以活動后呼吸困難為主，上肺野肺氣腫并下肺野肺纖維化及氣體交換異常，大部分患者肺底部 velcro啰音，可能出現(xiàn)杵狀指，其預(yù)后不良因素為肺動脈高壓、急性肺損傷、肺癌[8]。

研究表明，吸煙對CPFE綜合征的發(fā)生、發(fā)展有明確的相關(guān)性。CPFE綜合征患者中有長期吸煙史占98%，提示在該病的發(fā)病機制中吸煙具有極其重要的作用。男性患者占絕對優(yōu)勢，90%的CPFE綜合征患者為男性，發(fā)病年齡多在60-70歲[6]。本研究中，患者多為老年男性，且絕大多數(shù)人有長期吸煙史，與研究報道一致。

HRCT在早期肺氣腫和間質(zhì)性肺炎診斷方面具有較高的診斷價值，是CPFE綜合征的主要診斷依據(jù)。CPFE綜合征患者的HRCT特點為：位于雙上肺的小葉中心型或間隔旁型肺氣腫，下肺野和肺外周為主分布的小葉間隔增厚、網(wǎng)狀影、蜂窩影及牽拉性支氣管或細(xì)支氣管擴張[9]。本研究結(jié)果顯示，33例CPFE綜合征患者的肺氣腫分布全部以雙上肺為主，肺氣腫改變主要為間隔型肺氣腫（57.6%）和小葉中心型肺氣腫（36.4%），提示CPFE綜合征患者的肺氣腫改變以間隔旁型肺氣腫較為常見，可能是CPFE綜合征的重要影像學(xué)特征，而吸煙相關(guān)性肺氣腫的典型表現(xiàn)為小葉中心性肺氣腫[10]。同時本研究發(fā)現(xiàn)CPFE綜合征患者中合并肺大皰也占有一定比例（27.3%）。肺纖維化的牽拉力疊加于肺氣腫周圍肺泡壁上，使得肺泡高度膨脹，肺泡壁變薄易破裂并相互融合形成氣腔擴張的肺大皰。

CPFE綜合征中肺纖維化HRCT表現(xiàn)為集中分布于胸膜下尤其兩下肺基底部為主的網(wǎng)格影、蜂窩影以及牽拉性支氣管或細(xì)支氣管擴張改變?yōu)橹?。本研?3例CPFE綜合征患者中，肺纖維化主要分布于雙下肺（84.8%），肺間質(zhì)改變主要以網(wǎng)狀影（60.9%）和蜂窩影（45.5%）為主，18例患者伴有磨玻璃樣影（54.5%），9例患者合并牽拉性支氣管擴張（27.3%），5例患者合并肺實變（15.2%），4例患者肺外周可見胸膜下線（12.1%），提示CPFE綜合征纖維化病灶與典型的IPF或纖維化型非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NISP）的影像學(xué)表現(xiàn)相似。Cottin等[3]的研究顯示，約半數(shù)的CPFE綜合征患者HRCT表現(xiàn)符合典型的IPF影像學(xué)表現(xiàn)，而有少部分患者HRCT的肺間質(zhì)病變難以分類。本研究中，約半數(shù)患者（54.5%）合并出現(xiàn)局灶性磨玻璃影，提示部分CPFE綜合征患者的肺纖維化改變可能與脫屑性問質(zhì)性肺炎（desquamative interstitial pneumonitis，DIP）有一定相關(guān)性[11]。

肺氣腫和肺纖維化是可以轉(zhuǎn)化和發(fā)展的，肺纖維化是肺氣腫發(fā)展的趨勢和結(jié)果。肺纖維化可引起所在肺葉體縮小，兩肺上葉受牽連張力影響逐漸出現(xiàn)代償性肺氣腫改變。肺氣腫和肺纖維化的轉(zhuǎn)化關(guān)系通?？杀憩F(xiàn)為三種形式：（1）肺氣腫與肺纖維化為完全獨立分開的區(qū)域;（2）肺氣腫和肺纖維化逐漸過渡為蜂窩肺;（3）間隔旁型肺氣腫的小葉間隔增厚形成肺纖維化[12]。這三種轉(zhuǎn)化關(guān)系在本研究33例CPFE綜合征患者中均有一定體現(xiàn)。

肺動脈高壓是CPFE綜合征的最主要合并癥。由于低氧性肺血管收縮及毛細(xì)血管床嚴(yán)重破壞，CPFE綜合征患者較單純的IPF或肺氣腫患者更容易發(fā)生肺動脈高壓，且程度更嚴(yán)重[13]。 Cottin等[5]定義超聲心動圖測量肺動脈收縮壓≥45 mmHg為肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有47% 的CPFE綜合征患者在診斷時可合并有肺動脈高壓（48±9） mmHg，隨訪中55%患者出現(xiàn)肺動脈高壓。本研究33例CPFE綜合征患者中19例確診合并肺動脈高壓（57.6%），與研究報道一致。

CPFE綜合征患者肺癌發(fā)生率增高。CPFE綜合征患者合并肺癌的風(fēng)險明顯高于單純肺氣腫患者，但與IPF患者無明顯統(tǒng)計學(xué)上的差異[14]。而肺癌患者中CPFE綜合征比單純肺纖維化更常見[15]。本研究的患者中，有4例臨床診斷合并肺腫瘤（12.1%），病理證實均為支氣管肺癌，其中3例為鱗狀細(xì)胞癌，1例為浸潤性腺癌。具體發(fā)病機制尚不明確，但兩者具有某些共同的相關(guān)危險因素，可導(dǎo)致兩者的發(fā)生進(jìn)展。CPFE綜合征的肺纖維化改變主要是以彌漫性肺泡炎、Ⅱ型肺泡上皮和血管內(nèi)皮增生以及肺間質(zhì)纖維化為病理特征。由于致病因子的持續(xù)作用，肺纖維化區(qū)域的肺泡上皮組織經(jīng)歷反復(fù)增生和鱗狀細(xì)胞化生的過程，再生性上皮組織對吸煙等致癌因素變得更敏感，通過非典型增生最終可能導(dǎo)致細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。另外，肺纖維化瘢痕也可導(dǎo)致淋巴管阻塞，從而可能使局部潛在致癌物質(zhì)增多。 肺纖維化周邊區(qū)域的上皮細(xì)胞基因突變也可能誘導(dǎo)纖維化的肺組織發(fā)生癌變[16]。

CPFE綜合征的CT影像學(xué)表現(xiàn)需與以下疾病鑒別。（1）肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis，PLCH）：PLCH主要影像表現(xiàn)為中上肺野多發(fā)結(jié)節(jié)合并小環(huán)樣狀、小囊狀改變，呈對稱性均勻分布。疾病早期以結(jié)節(jié)較多見，而晚期以囊性改變?yōu)樽畛Ｒ姳憩F(xiàn)。PLCH的囊狀影一般可有明顯的囊壁，且邊緣清晰;而 CPFE綜合征多以間隔旁型肺氣腫為主，多為肺外周散在、廣泛的肺小葉間隔旁低密度灶，其邊緣多較模糊，通常見不到壁組織。PLCH主要發(fā)生在20～40歲的成人，無明顯性別差異;CPFE綜合征則多見于65歲以上的老年男性。（2）結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis）：結(jié)節(jié)病一般發(fā)生于40歲以下的成人，女性略高于男性，其典型HRCT表現(xiàn)是雙側(cè)肺門周圍的高密度影、以及沿淋巴周圍分布的微小結(jié)節(jié)和纖維化改變。末期結(jié)節(jié)病以不可逆的纖維化病變?yōu)橹饕M織病理學(xué)改變，影像表現(xiàn)為蜂窩狀改變、肺大泡和牽拉性支氣管擴張，易與CPFE綜合征相混淆。與CPFE綜合征不同的是，結(jié)節(jié)病的纖維性和囊性病變一般伴行較大氣道并累及中上肺野，且上肺病變以纖維化病灶為主。 結(jié)節(jié)病為系統(tǒng)性疾病，多伴隨全身癥狀，而CPFE綜合征主要表現(xiàn)多集中于肺內(nèi)。（3）慢性過敏性肺炎：CHP好發(fā)于老年女性群體，主要影像表現(xiàn)為進(jìn)行性纖維化和閉塞性細(xì)支氣管炎，纖維化常以蜂窩肺為特征。 CHP患者通常有明確的職業(yè)環(huán)境暴露史（如養(yǎng)鳥、干草料、家中的羽絨被和枕頭、污染的呼吸機等），纖維化病變以上肺受累為主，且多以氣道為中心分布;而CPFE綜合征纖維化病變以下肺受累為主，且多分布于肺野外周。肺氣腫在CHP中罕見。

綜上所述，CPFE綜合征CT影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，HRCT檢查在CPFE綜合征診斷和病情評估中占有重要地位。CPFE綜合征目前尚無特殊治療方法，其基本預(yù)防和控制措施是戒煙。研究CPFE綜合征影像特征可提高對于纖維化性間質(zhì)性肺疾病的診斷能力，為臨床診斷及合并癥防治提供可靠依據(jù)。本研究亦有一些不足之處：由于該病發(fā)生率較低，故樣本量較少;再者沒有對不同特征的肺間質(zhì)改變分布情況及合并肺動脈高壓的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分類研究，這也是未來工作進(jìn)一步研究的方向。

參考文獻(xiàn)：

[1] Nakata H， Kimoto T， Nakayama T， et al. Diffuse peripheral lung disease： evaluation by high-resolution computed tomography[J]. Radiology， 1985， 157（1）： 181-5.

[2] Wiggins J， Strickland B， Turner-Warwick M. Combined cryptogenic fibrosing alveolitis and emphysema： the value of high resolution computed tomography in assessment[J]. Respiratory Medicine， 1990， 84（5）： 365-9.

[3] Raghu G， Meyer KC. Silent gastro-oesophageal reflux and microaspiration in IPF： mounting evidence for antireflux therapy？[J]. European Respiratory Journal， 2012， 39（2）： 242-245.

[4] Fell CD. Idiopathic pulmonary fibrosis： phenotypes and comorbidities[J]. Clinics in Chest Medicine， 2012， 33（1）： 51-57.

[5] Cottin V， Nunes H， Brillet PY， et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema： a distinct underrecognised entity[J]. European Respiratory Journal， 2005， 26（4）： 586-93.

[6] Jankowich MD， Rounds SI. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome： a review[J]. Chest， 2012， 141（1）： 222-231.

[7] Cottin V， Prevot G， Mal H. Pulmonary hypertension in patient with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome[J]. European Respiratory Journal， 2010， 35（1）： 105-111.

[8] 王利玲，吳強鵬，程黎，等.肺纖維化合并肺氣腫綜合征的病理特征及影響因素分析[J]. 河北醫(yī)藥，2016，38（21）：3299-3301.

Wang LL， Wu QP， Chen L， et al. Analysis of pathological characteristics and influencing factors for combined pulmonary fibrosis and emphysema[J]. Hebei Medical Jounarl， 2016， 38（21）： 3299-3301. （in Chinese）.

[9] Matsuoka S， Yamashiro T， Matsushita S， et al. Quantitative CT Evaluation in Patients with Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema： Correlation with Pulmonary Function[J]. Academic radiology， 2015， 22（5）： 626-631.

[10] 王振光，路曉東，孔令琦，等. 長期無癥狀吸煙者肺小氣道損害的HRCT表現(xiàn)[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18（1）：15-17.

Wang ZG， Lu XD， Kong LQ， et al. Small airway diseases to cigarette smoking without symptom： functional HRCT evaluation[J]. Chinese Journal of Medical Imaging Technology， 2002， 18（1）： 15-17. （in Chinese）.

[11] Jankowich MD， Polsky M， Klein M， et al. Heterogeneity in cornbined pulmonary fibrosis and emphysema[J]. Respiration， 2008， 75（4）： 411-417.

[12] V Cottin， H Nunes， PY Brillet， et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema： a distinct underrecognised entity[J]. European Respiratory Journal， 2005， 26（4）： 586-593.

[13] Cottin V， Le Pavec J， Prévot G， et al. Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome[J]. European Respiratory Journal， 2010， 35（1）： 105-111.

[14] N Kwak， CM Park， J Lee， et al. Lung cancer risk among patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema[J]. Respiratory Medicine， 2014， 108（3）： 524-530.

[15] Usui K， Tanai C， Tanaka Y， et al. The prevalence of pulmonary fibrosis combined with emphysema in patients with lung cancer[J]. Respirology， 2011， 16（2）： 326-331.

[16] 陳黎，蔡敏. 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化合并肺癌的研究進(jìn)展[J]. 臨床肺科雜志， 2012，17（1）： 128-129.

Chen L， Cai M. Research progress of idiopathic pulmonary fibrosis combined with lung cancer[J]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine， 2012， 17（1）： 128-129. （in Chinese）.

（1.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530021）