35例胎兒宮內(nèi)窘迫致不良后果醫(yī)療損害鑒定的回顧性分析

蘭江維 宋建文

摘要：目的 ?探討胎兒宮內(nèi)窘迫致不良后果醫(yī)療損害司法鑒定案例的特點，通過檢案中發(fā)現(xiàn)常見的醫(yī)療過錯行為，引起臨床醫(yī)務人員的重視。方法 ?統(tǒng)計分析南方醫(yī)科大學司法鑒定中心自2010-2017年期間共35例胎兒宮內(nèi)窘迫醫(yī)療損害司法鑒定案例。結(jié)果 ?35例宮內(nèi)窘迫醫(yī)療損害司法鑒定中，醫(yī)方的診療行為未構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的有3例，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的有31例，其中原因力大小屬輕微因素4例，屬次要因素10例，屬同等因素7例，屬主要因素10例。結(jié)論 ?發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫后如處理不當容易引起不良后果，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)過回顧分析醫(yī)療糾紛案例，醫(yī)務人員在臨床診治時應密切關(guān)注是否存在高危因素、是否進行充分及有效胎監(jiān)、胎監(jiān)發(fā)生異常后是否及時終止妊娠等。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害司法鑒定; 胎兒窘迫; 新生兒窒息; 侵權(quán)責任法

【中圖分類號】R714.5 ? ?【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2019）01-004-04

Abstract： Objective： To discuss forensic examination of medical injury in fetal distress ?cases，and to analyze how to avoid the fault behavior in clinical gynecology and obstetrics diagnosis.Method：35 cases of fetal distress ?that were assessed by our center for medical injury from 2010 to 2017 were analyzed. Result： In the 35 cases， 3 ended in non-medical tort and 32 ended in medical tort. Among the 32 cases， 4 cases belonged to slight factor ，10 belonged to secondary factor，7 belonged to same factor，10 belonged to main factor。

Conclusion： fetal distress is one of the main indications of cesarean section at present. We should pay close attention to the existence of high-risk factors， the adequacy and effectiveness of fetal monitoring， and the timely termination of pregnancy after abnormal fetal monitoring.

Keywords： Forensic Examination of Medical Injury; fetal distress; Neonatal asphyxia; Tort Liability Act

胎兒窘迫（fetal distress）指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，以第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程多見，也可發(fā)生在妊娠后期。其發(fā)病率各家報道不一，一般在10.0%-20.5%。產(chǎn)前及產(chǎn)時胎兒窘迫是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因[1]。圍產(chǎn)期胎兒發(fā)生死亡，往往容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文收集了本鑒定中心2010-2017年期間受理的胎兒窘迫致胎兒相關(guān)不良后果的醫(yī)療損害司法鑒定案例35例并進行統(tǒng)計分析，基于《侵權(quán)責任法》和最近頒布的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》總結(jié)并歸納臨床婦產(chǎn)科在圍產(chǎn)期診治胎兒窘迫中容易發(fā)生的醫(yī)療過錯行為的特點，以期引起臨床醫(yī)務人員的關(guān)注，同時能給法醫(yī)在進行醫(yī)療損害司法鑒定時提供參考。

1材料與方法

1.1材料來源

案例選自南方醫(yī)科大學司法鑒定中心2010年1月-2017年12月間受理的關(guān)于胎兒窘迫致不良后果的醫(yī)療損害司法鑒定案例，共35個。每個案例鑒定資料均完整，包括委托函、醫(yī)患雙方陳述意見、病歷資料、會診記錄、鑒定文書等，部分案例還包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定記錄、影像學膠片、尸檢記錄以及組織學檢驗記錄等。所有案例訴訟已結(jié)束且司法鑒定意見均被委托機構(gòu)采納。

1.2方法

所有案例根據(jù)《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》，遵循醫(yī)學科學原理和法醫(yī)學因果關(guān)系準則，按照我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章及通用醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范，結(jié)合病歷，主要從醫(yī)療機構(gòu)在產(chǎn)前是否盡到注意義務、是否充分知情告知、分娩過程中醫(yī)療行為是否規(guī)范、胎兒窘迫的診斷和治療方案是否及時和規(guī)范、新生兒復蘇搶救措施是否充分等方面來綜合分析案例是否構(gòu)成過錯行為，并推定過錯行為與不良后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小。

1.3醫(yī)療過錯行為與不良后果之間因果關(guān)系的判定原則

對于醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小劃分，本文參照《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條規(guī)定：“醫(yī)療過錯行為通常情況下會導致?lián)p害后果的，應認定醫(yī)療過錯行為與損害后果具有因果關(guān)系，”醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小可分為：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無因果關(guān)系共六個等級。

2結(jié)果

2.1胎兒窘迫的高危因素

本文35例胎兒窘迫致不良后果的醫(yī)療損害司法鑒定中，孕產(chǎn)婦年齡分布在16-38歲之間，平均年齡27歲，其中年齡≥35歲4例，年齡≤18歲2例，妊娠期合并癥3例，各種原因致急性失血3例，過敏性休克1例，催產(chǎn)素使用不當3例，產(chǎn)程異常3例，雙胎妊娠2例，胎膜早破10例，胎盤因素8例，臍帶因素20例，宮內(nèi)感染4例，胎兒生長受限1例，具體高危因素統(tǒng)計見表1。

2.2胎兒窘迫的結(jié)局

35例中，胎死宮內(nèi)4例，胎兒出生后死亡18例（其中1例死亡發(fā)生與胎兒窘迫無關(guān)），出生后存活13例，存活案例均因不同程度宮內(nèi)缺氧致新生兒缺血缺氧性腦?。℉IE）后遺腦癱、發(fā)育遲緩、智力低下等后遺癥。

2.3醫(yī)療過錯行為的情況

本文35例胎兒窘迫致不良后果的醫(yī)療損害司法鑒定案例中，有3例案件均涉及2家醫(yī)院，累計38次被告，因病歷書寫違規(guī)致診療過程不清、胎兒窘迫原因不明1次，無過錯3次，產(chǎn)前及產(chǎn)時發(fā)生過錯20次，產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均發(fā)生過錯者14次。因醫(yī)方未能盡到充分注意義務所導致的醫(yī)療侵權(quán)占絕大多數(shù)，其中過錯行為主要集中在以下三個方面：①對可能存在的高危因素關(guān)注不足;②未能進行充分有效的胎監(jiān);③對胎監(jiān)異常結(jié)果關(guān)注不足致未能及時終止妊娠。2.4胎兒窘迫發(fā)生的醫(yī)院級別及過錯因果關(guān)系

2.4 醫(yī)院級別與過錯原因力大小關(guān)系

本文35例鑒定中，被告醫(yī)院共計32家（其中3家醫(yī)院被告2次，包括2家三級醫(yī)院及1家二級醫(yī)院），5家醫(yī)院屬一級及以下醫(yī)療單位（含未定級），二級醫(yī)院16家，三級醫(yī)院17家。經(jīng)本中心鑒定，10家醫(yī)院存在過錯行為，其過錯行為是導致不良后果的主要因素，7家為同等因素，11家為次要因素，3家為輕微因素，5家診療行為與后果之間無因果關(guān)系，1家因病歷記載不清未評定原因力大小。具體醫(yī)院級別與過錯原因力大小分布統(tǒng)計見圖1。

3討論

《侵權(quán)責任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。”這里的“診療義務”包括“醫(yī)療風險注意義務”。醫(yī)療風險注意義務是醫(yī)療過程中的一種法定義務，是確保醫(yī)療行為合法性的重要依據(jù)之一。醫(yī)療風險注意義務包括一般注意義務和特殊（高度）注意義務。一般注意義務強調(diào)普適性，是所有醫(yī)務人員在診療過程及其相關(guān)活動中均須遵守、履行的要求與義務。高度注意義務更關(guān)注特殊性（具體性），具體地說，審查醫(yī)務人員有無盡到高度注意義務，應當重視以下環(huán)節(jié)：①疾病的診斷;②疾病診療計劃的制定;③護理過程與用藥及各種注射環(huán)節(jié);④手術(shù)或者各種有創(chuàng)檢查（治療）階段;⑤麻醉過程;⑥輸血（包括其他血制品）過程;⑦轉(zhuǎn)醫(yī)（包括會診）環(huán)節(jié);⑧院內(nèi)感染防范環(huán)節(jié);⑨醫(yī)患溝通及知情告知方面;⑩后續(xù)隨訪觀察[2]。

對于入院待產(chǎn)的產(chǎn)婦，要求醫(yī)務人員在每一診療環(huán)節(jié)的具體措施操作實施過程中均應給予特別的注意，包括但不限于了解產(chǎn)婦產(chǎn)檢史、制定合理分娩計劃、根據(jù)診療規(guī)范合理處置臨產(chǎn)與產(chǎn)程、不良后果預見及回避。

3.1對可能存在的高危因素關(guān)注不足

急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期;慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，但在臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。母體血液含氧量不足、母胎間血氧運輸及交換障礙、胎兒自身因素異常，均可導致胎兒窘迫。胎兒急性缺氧系因母胎間血氧運輸及交換障礙或期待血循環(huán)障礙所致[3]。

本次統(tǒng)計中一產(chǎn)婦足月后因陣發(fā)性上腹部疼痛入院待產(chǎn)，入院血壓為145/96mmHg，醫(yī)方考慮為胃痙攣。雖然胃痙攣可以引起上腹部疼痛，但是針對孕晚期上腹痛的孕婦，除了考慮消化道的原因，更應結(jié)合該孕婦妊娠期高血壓的癥狀，鑒別診斷是否存在子癇前期和HELLP綜合癥，并進行相應的持續(xù)監(jiān)測和檢查。妊娠期高血壓，發(fā)生率約5%-12%，該疾病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率升高的主要原因[3]。因醫(yī)方對已經(jīng)存在的妊娠期高血壓問題關(guān)注不足，未重視孕婦可能存在引起胎兒窘迫的高危因素，影響了對產(chǎn)婦病情的判斷和處理，可以認定醫(yī)方存在過錯行為。

本文35例案件中，產(chǎn)前檢查提示存在各種高危因素的23例，僅2例對產(chǎn)婦或家屬進行了可能發(fā)生胎兒窘迫的詳細告知及充分關(guān)注，說明醫(yī)務人員普遍對胎兒窘迫高危因素關(guān)注不足，對存在的風險評估不充分，在醫(yī)務人員具有注意能力又有義務對可能發(fā)生的后果進行充分關(guān)注并預防的情況下，未能盡到充分注意義務，在醫(yī)療損害侵權(quán)責任鑒定中，便可認定存在過錯行為。醫(yī)務人員未能關(guān)注這些高危因素，往往會影響后續(xù)的醫(yī)療行為，有些會因此而產(chǎn)生直接不良后果，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。

3.2未能進行充分有效的胎監(jiān)

在本文35例胎兒窘迫案件中，產(chǎn)前、產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的異常因素中臍帶因素占20例，占比高達57%，而臍帶繞頸、纏繞、過短在分娩前往往無臨床征象，當進入產(chǎn)程后則出現(xiàn)胎兒心率異常、產(chǎn)程延長[4]。

胎兒心率改變是胎兒宮內(nèi)窘迫最易監(jiān)測到的臨床表現(xiàn)，也是臨床診斷的主要依據(jù)之一。故臨產(chǎn)后的胎心監(jiān)護是有效的監(jiān)測手段。在進入分娩期后，產(chǎn)婦在宮縮時，因子宮收縮可降低子宮胎盤循環(huán)血量，進而影響母兒間血氣交換。聽取胎心只能發(fā)現(xiàn)明顯的胎心率異?；蛟跍p速過程延續(xù)至2次宮縮間的遲發(fā)減速，而電子胎心監(jiān)護能檢測胎兒瞬時的變化，分娩期全程電子胎心監(jiān)護可以隨時觀察并記錄分娩過程的胎兒狀況和宮縮強弱，一旦發(fā)生異常情況，就可以及時處理，有利于減少新生兒窒息，減低不良后果發(fā)生率。并且，電子胎心監(jiān)護能儲存產(chǎn)婦的胎監(jiān)結(jié)果和宮縮狀況，在醫(yī)療糾紛案件中作為證據(jù)使用，可以證明醫(yī)方是否及時發(fā)現(xiàn)胎心異常并予以及時處理，避免責任不明。

本文32家被告醫(yī)院中未能進行充分有效胎監(jiān)的醫(yī)院多達15家，其中包括醫(yī)囑中有電子胎心監(jiān)護但不能提供胎監(jiān)圖者，這些醫(yī)院均具備電子胎監(jiān)條件，在此種情況下，仍然采取間隔聽取胎心的方式監(jiān)測胎心變化情況，并且聽取胎心頻率未達臨床診療規(guī)范所要求的頻率。而研究證明[5、6]，間隔聽取胎心并不能完全替代電子胎監(jiān)，無法早期有效發(fā)現(xiàn)胎兒情況變化。而對產(chǎn)婦進行連續(xù)的電子胎心監(jiān)護能有效的判斷胎兒宮內(nèi)是否缺氧，對于選擇分娩方式和時機有非常重要的作用[7]。在醫(yī)療損害鑒定中，未能進行充分有效胎監(jiān)可以認定存在過錯，即使醫(yī)囑顯示進行了充分胎監(jiān)，但在不能提供胎監(jiān)圖的情況下，仍然可以認定醫(yī)方無證據(jù)證明其盡到了充分關(guān)注義務，存在過錯。

3.3未能及時終止妊娠

根據(jù)《NICHD指南》將胎心監(jiān)護圖形分為三類，其中I類胎心監(jiān)護圖形不提示胎兒宮內(nèi)缺氧及酸中毒，這類孕婦只需常規(guī)監(jiān)護即可。III類胎心監(jiān)護圖形提示胎心周期性變異減速，與胎兒酸中毒密切相關(guān)，此類孕婦與新生兒缺血缺氧腦病、中樞性腦癱以及新生兒酸中毒的發(fā)生明顯相關(guān)，III類胎心監(jiān)護圖形一旦出現(xiàn)，需馬上采取相應的臨床處理措施，如盡早結(jié)束分娩。II類圖形則需進一步評估、監(jiān)測及進行必要的臨床干預，直至轉(zhuǎn)為I類胎心監(jiān)護圖形。如果疏于監(jiān)護和干預，則有進一步發(fā)展為III類圖形的可能，因此，出現(xiàn)II類圖形的時候，醫(yī)療工作者需要高度警惕。因此，能正確、合理使用胎兒監(jiān)護儀，臨產(chǎn)后嚴密觀察異常胎心圖形，是降低胎兒宮內(nèi)窘迫致不良后果的關(guān)鍵。當胎心監(jiān)護出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速、基線缺乏變異者，均表示胎兒宮內(nèi)窘迫，應及時采取措施，處理胎兒窘迫。

在本文35例案件中，胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常提示胎兒宮內(nèi)窘迫時，醫(yī)方未能根據(jù)胎心異常結(jié)果給予及時處理者占17例，出現(xiàn)異常后予以吸氧、更換體位、藥物干預改善缺氧或考慮終止妊娠的僅15例，其中7例醫(yī)方雖考慮終止妊娠但不能及時終止妊娠，耗時最長者從發(fā)現(xiàn)胎心異常至胎兒娩出長達60分鐘，耗時最短者亦有30分鐘。胎兒宮內(nèi)窘迫的手術(shù)是緊急手術(shù)，應分秒必爭，在作出決定后5-6分鐘應做好手術(shù)準備，10-12分鐘內(nèi)娩出胎兒，能減少死產(chǎn)、重度窒息、缺氧遠期損害等不良后果[8]。全部案件中，僅1例案件在發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫后及時施行了剖宮產(chǎn)終止妊娠，但因產(chǎn)婦發(fā)生的急性重型胎盤早剝的病情兇險，胎兒娩出后仍有重度窒息，最終死亡。

3.4告知義務

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十三條規(guī)定了醫(yī)務人員的告知義務，包括說明病情和醫(yī)療措施。該條例第二十三條進一步補充了醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)生醫(yī)療糾紛應當告知解決醫(yī)療糾紛的合法途徑、病歷資料封存、查閱及尸檢的規(guī)定的義務。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十一條規(guī)定，除診療行為有無過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小兩點可以作為申請醫(yī)療損害鑒定的事項之外，醫(yī)療機構(gòu)是否盡到了說明義務、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務亦可以單獨作為申請醫(yī)療損害鑒定的事項。即根據(jù)上述條文，鑒定機構(gòu)在進行醫(yī)療損害鑒定時，可以針對是否進行充分告知進行評定，而無需評定告知與不良后果之前是否存在因果關(guān)系。上述的法規(guī)進一步提示在醫(yī)療過程中醫(yī)方履行知情告知義務的重要性，一旦違反規(guī)定，未履行該義務，可以直接構(gòu)成侵權(quán)。既往對于判定醫(yī)方履行知情告知義務與人身損害后果之間的因果關(guān)系時存在困難，既要考慮知情同意對醫(yī)療行為的決定性作用，也要考慮“合理患者”的一般選擇。目前最高人民法院將知情告知義務單列未醫(yī)療損害項目，區(qū)別醫(yī)療技術(shù)處理過程對患者人身的損害，有利于司法鑒定。

3.5 其他

一般來說，醫(yī)療機構(gòu)級別越高，代表該機構(gòu)技術(shù)力量更為雄厚、管理更加完善，相比低級別醫(yī)療機構(gòu)而言，對于疑難復雜或突發(fā)疾病的診治應更得力，在診療過程中發(fā)生的過錯行為應當更少。但根據(jù)前文統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，并非如此，在原因力大小屬主要因素的10家醫(yī)院中，三級醫(yī)院達6家，占比高達60%，同等因素中占42.9%，次要因素45.5%，僅在輕微因素和無因果關(guān)系中占比略低于較低級別醫(yī)院。分析可能與以下原因有關(guān)，其一，多數(shù)患者就醫(yī)第一選擇為高級別醫(yī)院，致高級別醫(yī)院收治量遠遠大于低級別醫(yī)院;其二，較低級別醫(yī)院在遇到疑難復雜或者突發(fā)病例，往往因為技術(shù)力量不足通常會選擇及時轉(zhuǎn)診，以至于患者在較低級別醫(yī)院中停留時間較短，發(fā)生過錯行為的機會減少，反之較高級別醫(yī)院發(fā)生過錯行為的機會大大增加。

4 結(jié)論

胎兒窘迫是新生兒窒息的主要原因，對于分娩期發(fā)生的急性胎兒窘迫，應做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時正確處理，以避免發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)。首先應高度關(guān)注胎兒窘迫的高危因素，其次，產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，應密切監(jiān)測胎心變化，有條件的情況下更應使用電子胎心監(jiān)測，最后，在發(fā)現(xiàn)胎心變化時，應及時進行必要處理，如經(jīng)臨床干預后胎心未見恢復應及時選擇合適陰道助產(chǎn)方式或剖宮產(chǎn)終止妊娠。

參考文獻

[1]華克勤，豐有吉主編.實用婦產(chǎn)科學[M].第3版.人民衛(wèi)生出版社，2013：123-124.

[2]司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所，上海市法醫(yī)學重點實驗室編著.醫(yī)療糾紛的鑒定與防范[M].第1版.科學出版社，2015：85-87.

[3]謝幸，茍文麗主編.婦產(chǎn)科學[M].第8版.人民衛(wèi)生出版社，2013：64，118-120.

[4]叢梅.臍帶異常與胎兒窘迫臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2007，45（8）：47-48.

[5]陶秀英，穆傲霜，張秀平.分娩期電子胎心監(jiān)護的臨床應用[J].中國誤診學雜志，2009，9（13）：3090.

[6]鄒芳銘.分娩期電子胎心監(jiān)護的臨床應用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（07）：1572-1573.

[7]郭曉輝，楊斌，陳美一，等.第二產(chǎn)程中胎心電子外監(jiān)護和母體心率聯(lián)合檢測的臨床價值[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005， 21（9）：555-556.

[8]顧美皎，戴鐘英，魏麗惠主編.臨床婦產(chǎn)科學[M].第2版.人民衛(wèi)生出版社，2011：355.

（南方醫(yī)科大學法醫(yī)學院 ?廣東 ?廣州 ?510515）