良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余頭暈的中醫(yī)治療研究進(jìn)展*

朱 毅 黃 萍 黃慶松

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

良性陣發(fā)性位置性眩暈是臨床上常見的一種外周性前庭疾病，亦稱耳石癥，多由頭位發(fā)生改變誘發(fā)反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈，一般發(fā)作時間不超過1 min，可伴隨特征性眼球震顫，由于橢圓囊斑耳石脫落到三個半規(guī)管所致。此病多具有自限性，但復(fù)發(fā)率高，易誤診漏診，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。耳石復(fù)位術(shù)是臨床治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的主要方法，復(fù)位后多數(shù)患者可迅速緩解臨床癥狀，但仍有部分患者存在殘余癥狀，主要表現(xiàn)為持續(xù)性或與體位改變相關(guān)的非特異性頭暈、漂浮感、不穩(wěn)和惡心等，并可持續(xù)數(shù)月，嚴(yán)重影響患者的生活。復(fù)位后頭暈殘留的機(jī)理目前認(rèn)為可能與耳石手法復(fù)位引起再次損傷或手法復(fù)位后殘留耳石碎片等原因相關(guān)［2-3］。目前，西醫(yī)治療方法主要有改善內(nèi)耳循環(huán)類藥物、精神心理類藥物為主的藥物治療，以及給予前庭康復(fù)訓(xùn)練和Brandt.Daroff習(xí)服訓(xùn)練等［4-6］。西醫(yī)治療存在療效不確切，且易復(fù)發(fā)。近年來，中醫(yī)藥逐步應(yīng)用于半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈成功手法復(fù)位后殘余頭暈的臨床治療中顯示出獨特的優(yōu)勢。對此總結(jié)了近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

良性陣發(fā)性位置性眩暈的殘余頭暈，因其只有頭暈或漂浮感、步態(tài)不穩(wěn)感，而無惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。近年來，對于殘余頭暈的病因病機(jī)，當(dāng)代醫(yī)家在中醫(yī)相關(guān)理論基礎(chǔ)上，根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗對該病進(jìn)行了初步的探討。劉松等［7］認(rèn)為肝為風(fēng)木之性，主升主動，若肝腎日益虧損，水不涵木，陰精不能滋養(yǎng)肝陽，陽亢上擾清竅，發(fā)為眩暈；良性陣發(fā)性位置性眩暈反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常伴有嘔吐，易引起患者焦慮抑郁，情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，肝郁化火，損傷肝陰，肝風(fēng)內(nèi)動，上擾頭目發(fā)為眩暈。黃少惠［8］認(rèn)為現(xiàn)代人隨著生活水平的改善，出現(xiàn)飲食不規(guī)律，或活動過少，致形體偏胖，“肥人多痰”，痰濕體質(zhì)者居多。飲食不節(jié)，影響脾胃運化功能，聚濕生痰，痰濁蒙蔽清竅，絡(luò)脈不通則頭重如裹，清竅失養(yǎng)，故發(fā)眩暈。黃湲等［9］認(rèn)為現(xiàn)代人生活不規(guī)律，因過食肥甘厚味或膏粱酒醴，導(dǎo)致脾胃損傷，釀濕生痰化熱。加之殘余癥狀病程較長、反復(fù)發(fā)作，引起痰飲化熱，痰熱互結(jié)，痰熱上擾，故發(fā)眩暈。王久敏［10］認(rèn)為痰為眩暈的主因，脾為生痰之源，患者擔(dān)心發(fā)生眩暈，因而產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，此時脾失健運，肝木克脾土，生痰生濕，故臨床治療需以肝脾同治。陳訓(xùn)譯［11］認(rèn)為耳石癥多發(fā)生在年老體弱患者，且以女性多見，多為久病、過勞之后，耗傷氣血，氣虛虧虛，不能上榮腦竅，則發(fā)生眩暈。劉洋等［12］認(rèn)為邪犯少陽、膽氣被郁、邪熱內(nèi)熾并隨經(jīng)脈上攻，上擾清竅而頭昏、目眩，患者反復(fù)發(fā)作眩暈，動則恐眩，長久思而氣結(jié)；肝主疏泄，調(diào)暢情志，患者的焦慮抑郁情緒致使肝氣結(jié)，引起肝氣上逆，上擾頭目，進(jìn)一步加重眩暈。鄭妮亞等［13］認(rèn)為本病腎虛為本，患者久病體弱或房事不節(jié)，導(dǎo)致腎元虧虛，陰精虧耗，致髓海不足，則腦之精髓無以充盈而發(fā)為眩暈。

2 臨床治法

目前西醫(yī)對于耳石癥手法復(fù)位后殘余眩暈的機(jī)制研究尚不明確，故其在治療上以對癥治療為主，臨床效果一般。相比較而言，中醫(yī)治法是多方位的，從整體出發(fā)，辨證施治，RD的治療包括中藥治療、針灸治療、穴位注射、針?biāo)幗Y(jié)合、耳穴貼壓、正骨推拿等，期望對臨床治療該病提供參考。

2.1 中藥治療

2.1.1 肝陽上亢證 曹理璞［14］采用定眩清腦湯（天麻、郁金、木香、柴胡、茯苓、蒼術(shù)、荷葉、龍骨）治療80例耳石癥手法復(fù)位后殘余眩暈患者，隨機(jī)分為治療組與對照組各40例，對照組不予任何治療，治療組采用定眩清腦湯治療，療程14 d。結(jié)果治療組總有效率（95.0%）高于對照組（80.0%），治療組DHI評分優(yōu)于對照組。劉松等［7］采用天麻鉤藤飲治療良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后殘留癥狀的患者與甲磺酸倍他司汀片進(jìn)行對照研究，療程治療30d。結(jié)果治療組總有效率（95.65%）高于對照組（69.57%），治療組DHI評分改善優(yōu)于對照組。

2.1.2 風(fēng)痰上擾證 王智斌等［15］將200例老年良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余頭暈的患者隨機(jī)分為對照組（100例）和觀察組（100例），對照組采用甲磺酸倍他司汀治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬天麻湯（天麻、半夏、茯苓、白術(shù)、澤瀉、陳皮、黃芪、柴胡、生姜、大棗、甘草）治療，療程14 d。結(jié)果觀察組中醫(yī)證候評分、VAS評分、DHI各評分、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組。張晶文［16］將60例良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位成功后殘余頭暈患者隨機(jī)分為實驗組與對照組30例，實驗組采用加味半夏白術(shù)天麻湯（法半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、橘紅、黃芪、澤瀉、當(dāng)歸、川芎、甘草、生姜、大棗）治療，對照組給予倍他司汀，療程均為2周。結(jié)果兩組治療后在軀體評分、功能評分、情緒評分、總評分、主觀頭暈分值、頭暈程度及中醫(yī)臨床癥候方面均較治療前明顯改善，且實驗組療效均優(yōu)于對照組，實驗組有效率（93.3%）高于對照組（73.33%）。張瀛等［17］選取良性陣發(fā)性位置性眩暈管石復(fù)位術(shù)后殘余癥狀患者90例，隨機(jī)將患者分為治療組與對照組各45例。治療組采用自擬化痰通腦湯（天麻、白術(shù)、法半夏、僵蠶、陳皮、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、蔓荊子、丹參、炙甘草）治療，對照組不予任何治療，療程為2周。結(jié)果顯示治療組臨床總有效率（95.6%）高于對照組（77.8%），治療組DHI評分低于對照組。施琳琳等［18］選取60例良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后殘留癥狀的患者，隨機(jī)分為治療組與對照組30例，兩組均采用手法復(fù)位作為基礎(chǔ)治療，治療組采用自擬定眩方（天麻、陳皮、炙僵蠶、川芎、法半夏、蔓荊子、葛根、制首烏、炙黃芪）治療，對照組采用倍他司汀片治療，療程為2周。結(jié)果顯示治療組有效率（93.34%）高于對照組（80.00%），治療后兩組患者VAS評分、情感、軀體、功能及DHI總分均較治療前明顯改善，且治療組改善均優(yōu)于對照組。

2.1.3 痰火上擾證 王丹丹等［19］選取120例良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余癥狀的患者，將患者隨機(jī)分為定眩顆粒組（龍膽草、郁金、陳皮、菊花、天麻、石菖蒲、半夏、白術(shù)、膽南星、茯苓、葛根、澤瀉）、倍他司汀組、前庭康復(fù)組，每組40例，療程為2周。結(jié)果定眩顆粒組在中醫(yī)證候積分、眩暈殘障量表評分改善均優(yōu)于其他兩組。黃湲等［9］選將60例耳石癥復(fù)位后殘留頭暈癥狀的患者隨機(jī)分為觀察組與對照組30例，對照組給予甲磺酸倍他司汀片，觀察組給予溫膽湯加減（法半夏、竹茹、枳實、知母、陳皮、生石膏、甘草）治療，療程為2周。結(jié)果觀察組在頭暈持續(xù)時間及DHI評分均改善明顯優(yōu)于對照組。

2.1.4 痰濁內(nèi)阻證 高強等［20］選取60例耳石癥復(fù)位后殘余癥狀的患者，隨機(jī)分為治療組與對照組各30例，治療組采用化濕通竅方（藿香、佩蘭、蒼術(shù)、茯苓、辛夷、蒼耳子）顆粒劑治療，對照組采用甲磺酸倍他司汀片治療，療程為2周，隨訪半年。結(jié)果治療組眩暈臨床癥候積分、眩暈VAS評分、眩暈評定（DARS）量表評分均低于對照組；治療組復(fù)發(fā)率（6.67%）低于對照組（20.00%）。肖鈺雪［21］將72例良性陣發(fā)性位置性眩暈行手法復(fù)位成功后伴殘余頭暈患者隨機(jī)分為治療組與對照組36例，治療組采用茯苓飲加減（茯苓、黨參、白術(shù)、枳實、橘皮、生姜、澤瀉、紅景天）治療，對照組未予以任何干預(yù)治療，療程2周。結(jié)果治療組在中醫(yī)證候積分及DHI評分均明顯低于對照組。楊文佳等［22］選取痰濁內(nèi)蘊型良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后殘留癥狀患者97例，對照組（48例）采用甲磺酸倍他司汀口服，觀察組（49例）在對照組基礎(chǔ)上采用祛痰定眩方（蒼術(shù)、茯苓、石菖蒲、澤瀉、天麻、川芎、丹參）加減治療，療程均為30 d。結(jié)果顯示觀察組治療后在中醫(yī)證候評分、軀體、情緒、功能、DHI總分均低于對照組，組內(nèi)比較，治療后均較治療前明顯改善；觀察組BA、LVA、RVA血流峰值均改善優(yōu)于對照組，觀察組總緩解率（93.8%）優(yōu)于對照組（85.4%），兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.1.5 瘀血阻竅證 徐嘉等［23］將100例良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后殘留癥狀患者隨機(jī)分為對照組與觀察組50例，對照組采用前庭康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在前庭康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合銀杏葉片治療，療程為4周。結(jié)果治療2周和4周后兩組DHI評分均較治療前下降，觀察組改善優(yōu)于對照組。

2.1.6 氣血虧虛證 陳訓(xùn)譯［11］臨床研究顯示歸脾湯加減（人參、黃芪、白術(shù)、甘草、生姜、大棗、當(dāng)歸、茯神、棗仁、龍眼肉、遠(yuǎn)志、木香）可明顯改善良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位成功后留有殘留癥狀。陳文等［24］選取良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位成功后殘余癥狀患者82例，隨機(jī)分為試驗組與對照組各41例，試驗組給予棗仁安神膠囊，對照組給予安慰劑，療程為1周。結(jié)果表明棗仁安神膠囊對良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位成功后留有殘留癥狀有良好療效。

2.1.7 腎元虧虛證 鄭妮亞等［13］選取116例腎元虧虛型良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余頭暈患者。隨機(jī)將患者隨機(jī)分為中藥組（38例）、西藥組（39例）、對照組（39例）。中藥組采用大補元煎治療，西藥組給予鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，對照組不予任何治療。結(jié)果表明大補元煎可以顯著改善DHI評分及VAS評分優(yōu)于其他兩組。

2.2 針灸治療

馮亮等［25］選取72例良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘留頭暈癥狀的患者，隨機(jī)分為溫針灸組（24例）、西藥組（24例）及訓(xùn)練組（24例），溫針灸組采用溫針灸完骨穴、風(fēng)池穴治療，西藥組采用甲環(huán)酸倍他司汀口服治療，訓(xùn)練組采用前庭習(xí)服治療，療程均為2周，結(jié)果顯示3組治療后眩暈病中醫(yī)證候積分及眩暈殘障量表評分均比治療前改善，溫針灸組改善最明顯，而訓(xùn)練組改善不明顯，且溫針灸組復(fù)發(fā)率低。姜和等［26］采用眼針療法治療60例良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位成功后殘余頭暈的患者，隨機(jī)分為眼針組、西藥組、對照組各20例，眼針組采用眼針治療，西藥組采用甲磺酸倍他司汀片口服治療，對照組采用任何處理，療程2周，分別在治療1、2及4周后，眼針組治療總有效率、DHI評分、眩暈癥狀體征嚴(yán)重程度評分、中醫(yī)證候評分均優(yōu)于對照組和西藥組。認(rèn)為良性陣發(fā)性位置性眩暈患者經(jīng)手法復(fù)位后的殘余頭暈應(yīng)當(dāng)盡早干預(yù)，眼針療法比口服西藥治療起效快，而且治療周期短。曲中源等［27］將90例良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余癥狀患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各45例，治療組給予頭針治療（頂中線、額中線、顳后線、枕下旁線針刺）；對照組采用前庭功能康復(fù)鍛煉，療程為4周。結(jié)果兩組治療后P、F、E評分及DHI總分均較治療前降低。且治療組改善優(yōu)于對照組。周文珠等［28］選取良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位成功后殘余頭暈患者66例，隨機(jī)分為觀察組（34例）和對照組（32例）。觀察組給予排針平刺法針刺暈聽區(qū)、平衡區(qū)，隔天針刺1次，3次為1個療程，治療2個療程，對照組不予任何治療。結(jié)果治療1、2個療程后觀察組在VAS評分及DHI功能評分、情感評分、總分均改善優(yōu)于對照組。

2.3 穴位注射

黃昌榮［29］選取40例良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余癥狀患者，A組（20例）采用天麻素穴位注射一側(cè)風(fēng)池穴、懸鐘穴，身體兩側(cè)交替進(jìn)行，每日1次，治療6 d，休息1 d，B組（20例）采用甲磺酸倍他司汀治療，療程為1周。結(jié)果顯示A組在眩暈臨床證候評價量表評分、DHI總評分、HADS總評分改善優(yōu)于B組，A組總有效率（95%）高于B組（85%）。

2.4 針?biāo)幗Y(jié)合治療

馮靜等［30］選取92例半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈成功手法復(fù)位后殘余頭暈的患者，將患者隨機(jī)分為對照組和研究組，每組各46例，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以氟哌噻噸美利曲辛治療，研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以復(fù)方天麻密環(huán)糖肽片加溫針灸風(fēng)池穴與完骨穴干預(yù)治療，療程為2周。結(jié)果兩組在治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、中醫(yī)癥狀積分、DHI評分及纖維蛋白原水平均較治療前顯著降低，且研究組改善均優(yōu)于對照組。研究組總有效率（95.6%）明顯高于對照組（76.1%）。竇曉清等［31］將121例良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余癥狀的患者隨機(jī)分為對照組（60例）和觀察組（61例），對照組采用甲磺酸倍他司汀片治療，觀察組采用益氣養(yǎng)血通竅湯聯(lián)合針刺風(fēng)池穴治療，療程均為2周。結(jié)果顯示觀察組治療總有效率優(yōu)于對照組，治療后觀察組眩暈評定（DARS）量表評分、VAS評分、眩暈中醫(yī)臨床證候積分、復(fù)發(fā)率均低于對照組；觀察組BA、LVA、RVA均高于對照組。認(rèn)為益氣養(yǎng)血通竅湯聯(lián)合針刺風(fēng)池穴應(yīng)用于良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余癥狀患者中，通過擴(kuò)張血管，調(diào)和氣血，促進(jìn)腦組織的再灌注，從而提高治療效果，改善眩暈癥狀，降低復(fù)發(fā)概率。林育珊［32］選取良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后存在的殘余頭暈患者60例，隨機(jī)分為治療組（30例）和對照組（30例），對照組采用西藥治療（甲磺酸倍他司汀片12 mg，每日3次；氟桂利嗪膠囊10 mg，每日1次；甲鈷胺片500 μg，每日3次），觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用針刺四神針穴、雙側(cè)翳風(fēng)穴針，療程為1周。結(jié)果觀察組在眩暈癥狀體征嚴(yán)重程度評分、眩暈病臨床證候評分、DHI評分下降均優(yōu)于對照組，觀察組總有效率改善優(yōu)于對照組。

2.5 耳穴貼壓

楊莉等［33］將68例原發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位成功后殘余頭暈癥狀的患者隨機(jī)分為治療組（34例）和對照組（34例），治療組采用耳穴貼壓，對照組不采用任何物理及藥物治療，療程為4周。結(jié)果顯示治療后第1周及第2周，治療組的DHI及VAS評分改善優(yōu)于對照組，研究表明耳穴貼壓能有效減輕良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位成功后的殘余頭暈癥狀，尤其在發(fā)病后2周內(nèi)能迅速緩解患者頭暈癥狀。

2.6 正骨推拿

孫建峰等［34］將良性陣發(fā)性位直性眩暈殘余癥狀的患者隨機(jī)分為觀察組（35例）和對照組（35例），觀察組采用龍氏正骨推拿治療，對照組采用改良Epley手法復(fù)位治療，療程為2周。結(jié)果顯示觀察組在治療結(jié)束時、結(jié)束后1周、結(jié)束后1個月DHI評分逐漸下降，且較治療前均明顯下降。觀察組BA、LVA、RVA的平均血流速度較治療前均明顯下降。觀察組殘余頭暈持續(xù)時間明顯少于對照組。認(rèn)為龍氏正骨推拿治療良性陣發(fā)性位直性眩暈殘余癥狀具有較好療效。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，目前人們對于良性陣發(fā)性位置性眩暈的關(guān)注越來越多，耳石復(fù)位治療也日趨完善和成熟。但是對于良性陣發(fā)性位置性眩暈的殘余癥狀的發(fā)病機(jī)制及治療的研究還尚欠缺。西醫(yī)在對良性陣發(fā)性位置性眩暈的殘余癥狀的治療方面還存在一定的局限性，以對癥為主，療效欠佳，中醫(yī)藥在治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的殘余癥狀方面具有一定優(yōu)勢。通過文獻(xiàn)可知，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主要從肝陽上亢證、風(fēng)痰上擾證、痰濁內(nèi)阻證3個證型進(jìn)行研究，少部分學(xué)者認(rèn)為眩暈是由痰火上擾證、瘀血阻竅證、氣血虧虛證、腎元虧虛證4個證型導(dǎo)致眩暈，并對此進(jìn)行研究。因此更多的學(xué)者認(rèn)為風(fēng)、痰為首要研究的病理因素。除中藥治療之外，針灸、耳穴貼壓、正骨推拿、穴位注射等中醫(yī)外治治療也在臨床研究中取得顯著療效，也為良性陣發(fā)性位置性眩暈的殘余癥狀在臨床治療過程中提供一種方法。文獻(xiàn)研究中還發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)學(xué)者多以總有效率、眩暈殘障量表、中醫(yī)癥狀積分以及視覺模擬評分作為觀察療效標(biāo)準(zhǔn)，少部分以腦血流速度、血流變及焦慮抑郁量表作為好轉(zhuǎn)指標(biāo)，療效評價指標(biāo)相對單一。大部分研究設(shè)計以倍他司汀為對照組，中醫(yī)治療聯(lián)合西藥為觀察組，較少學(xué)者在研究中設(shè)計空白對照組，單用中醫(yī)治療能否取得滿意療效，缺乏可靠證據(jù)，臨床研究者還需在未來研究中進(jìn)一步完善設(shè)計。中醫(yī)在治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的殘余癥狀方面具有整體觀念、辨證論治、同病異治等獨特優(yōu)勢。為了讓中醫(yī)更好地推廣，發(fā)揮更大的優(yōu)勢，還需要大樣本、多中心的臨床研究證據(jù)進(jìn)一步評估藥物的可重復(fù)性及有效性，發(fā)現(xiàn)更有效的臨床觀察指標(biāo)，論證研究人群發(fā)病有無體質(zhì)差異，并且可開展實驗動物研究，使中醫(yī)得到更好的發(fā)展利用。