小兒危重癥腸內營養(yǎng)的研究進展

劉麗博

摘 要：在保證危重癥患兒營養(yǎng)輸注的前提下，合理調整營養(yǎng)成分和結構，根據患兒耐受性調整飲食，并針對以往腸內營養(yǎng)中相關并發(fā)癥的發(fā)生進行合理有效的護理干預，大大降低了臨床腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生，也降低了治療過程腸源性感染、腸道炎癥疾病的發(fā)生。本文從腸內營養(yǎng)進行時機、營養(yǎng)類型、輸注方式、喂養(yǎng)劑量、并發(fā)癥的預防等方面探討小兒危重癥腸內營養(yǎng)的必要性，綜述了小兒危重癥腸內營養(yǎng)的研究進展。

關鍵詞：小兒;危重癥病;腸內營養(yǎng);臨床價值;護理干預

危重癥患兒普遍存在營養(yǎng)不良、免疫力低下等問題，通常需要進行合理的營養(yǎng)支持，根據患兒病情提供合理的營養(yǎng)和能量，保證患兒的機體營養(yǎng)需求，促進患兒康復。但營養(yǎng)支持具有不規(guī)范性，在營養(yǎng)支持治療中易因選擇不當、護理不當等造成各項相關并發(fā)癥，影響患兒的治療和生存質量。營養(yǎng)支持成為危重癥患兒治療的重要階段，也是目前需要重點解決的難題，隨著營養(yǎng)支持研究進展，腸內營養(yǎng)（EN）引起臨床重視[1]。腸內營養(yǎng)是指經口或喂養(yǎng)提供維持人體正常代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。營養(yǎng)與支持治療不單是提供營養(yǎng)維持機體的氮平衡，更重要的是保持機體組織器官的功能性，參與生理功能調控和組織恢復，改善免疫功能。而腸內營養(yǎng)對營養(yǎng)素的吸收和利用作用更適合患兒生理需求，還具有保持胃腸組織粘膜和防御功能的完整性的作用，其經濟、便捷、有效的特點成為臨床營養(yǎng)支持的首選[2]。

1 小兒危重癥腸內營養(yǎng)的必要性

小兒危重癥發(fā)病急、進展迅速，在疾病作用下代謝水平和營養(yǎng)狀況出現(xiàn)明顯異常，不僅會降低患兒機體代謝作用造成營養(yǎng)不良，同時也會損傷患兒自我修復能力。對患兒予以科學合理的腸內營養(yǎng)支持，不僅能夠預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，同時對提高患兒的救治率具有重要作用。小兒由于身體機能尚不健全，體內營養(yǎng)素的儲存量較少，加之基礎代謝率高的影響，對營養(yǎng)物質的需求十分旺盛[3]。同時，小兒患者處于生長發(fā)育階段，營養(yǎng)物質消耗量較大，及時為其補充營養(yǎng)物質十分必要[4]。營養(yǎng)不良不僅促使患兒病情進一步惡化，還導致患兒治療時間延長，增加患兒病死率，因此，危重癥患兒需進行科學、合理的營養(yǎng)支持。

1.1 危重癥患兒進行腸內營養(yǎng)支持治療的必要性

腸內營養(yǎng)具有保持胃腸組織粘膜的完整性，可維持胃腸粘膜組織的正常結構和腸道中菌群水平的平衡，促進胃腸道內環(huán)境的正常，促進腸胃蠕動，增加腸胃及周圍相關組織器官的血液流動和代謝能力，保持機體的正常運行[5]。如此，當病情危重，腸內營養(yǎng)支持可增加腸道血液流動，避免患兒因免疫低下導致低氧血癥和再灌注造成對腸道的損傷，降低腸源性感染或器官衰竭的發(fā)生，一定程度有利于降低病死率。

1.2 危重癥患兒腸內營養(yǎng)支持進行的時機及相關營養(yǎng)原則

腸內營養(yǎng)支持進行的時機選擇很重要，通常于治療或術后24 h胃腸功能得到一定恢復后進行早期腸內營養(yǎng)[6]。若危重癥患兒體征指標不穩(wěn)定或胃腸功能受損尚未恢復，此時進行腸內營養(yǎng)就會導致腹瀉、嘔吐的發(fā)生，影響患兒代謝，加重機體負擔。同時，腸內營養(yǎng)支持時，應根據患兒每天所需營養(yǎng)和能力的需求，進行營養(yǎng)制劑的合理配置，并從少到多、由慢到快、由稀到稠進行供給，隨著治療和患兒病情隨時進行營養(yǎng)結構和需求量以及供給方式的調整。不同配方營養(yǎng)、能量吸收能力以及患兒耐受力的影響不同，需根據患兒胃腸蠕動能力選擇合適營養(yǎng)配方。

1.3 危重癥患兒腸內營養(yǎng)支持的管理的重要性

隨著腸內營養(yǎng)在危重癥監(jiān)護室應用逐漸廣泛，及時、合理的腸內支持對患兒因病情危重導致的營養(yǎng)不良、免疫低下等機體不適情況具有重要作用，規(guī)范化營養(yǎng)治療和營養(yǎng)管理，對降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高危重監(jiān)護室患兒的救治和救治成功率具有重要干預作用。及時、合理的營養(yǎng)支持可維持患兒機體功能，同時提高救治時患兒身體素質，加快恢復。營養(yǎng)管理中根據患兒病情以及營養(yǎng)需求，及時作出營養(yǎng)調整，使危重癥患兒有較好的營養(yǎng)狀態(tài)，同時可預防相關胃腸道疾病的發(fā)生。

2 危重癥患兒腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥及預防護理

危重癥患兒進行腸內營養(yǎng)支持過程中易產生各種胃腸道、代謝性、管道性相關并發(fā)癥，腸內營養(yǎng)支持過程相關并發(fā)癥的發(fā)生不僅會嚴重影響患兒營養(yǎng)吸收和攝取，還會對患兒機體造成負擔加重患兒病情，影響治療效果和救治結果，因此腸內營養(yǎng)支持時，需要進行及時、有效的護理干預措施，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生[7]。針對胃腸道并發(fā)癥中腹瀉、惡心、嘔吐、胃潴留、返流、誤吸等的護理預防，護理人員在進行腸內營養(yǎng)時需在無菌環(huán)境進行，營養(yǎng)制劑現(xiàn)配現(xiàn)用，避免腹瀉發(fā)生，若出現(xiàn)腹瀉需立即了解腹瀉性質，根據糞便標本檢查病理結果進行適宜的干預措施。根據患兒病情選擇合適營養(yǎng)制劑預防惡心、嘔吐，同時注意腸內營養(yǎng)支持體位以及每次輸注量和患兒胃排空和胃殘留量情況，避免胃潴留、返流、誤吸等情況的發(fā)生[8]。對于代謝性異常相關并發(fā)癥需護理人員實時監(jiān)測患兒血糖情況，觀察患兒電解質平衡情況，針對代謝情況及時調整腸內營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)成分。對于喂養(yǎng)管的脫落和堵塞等移位情況需小心防范，避免引起誤吸，必要時予以溫開水沖管避免堵塞[9]。針對腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥進行專業(yè)、合理的干預護理，降低營養(yǎng)支持中不利因素的出現(xiàn)對治療效果的影響，這對于提高危重癥患兒的救治率和生存質量具有重要意義。

3 小兒危重癥腸內營養(yǎng)的護理進展

危重癥患兒因其腸胃功能發(fā)育情況的不同，在進行腸內營養(yǎng)護理過程中需要選擇合理、切當的護理方式。近年來，腸內營養(yǎng)在危重癥患兒中的應用和良好的效果為危重癥患兒的生存質量的提高提供了重要作用[10]。腸內營養(yǎng)途徑和時機、輸注方式以及營養(yǎng)類型的不同，對患兒治療的影響作用不同，隨著腸內營養(yǎng)支持干預技術的進步和臨床經驗總結，腸內營養(yǎng)護理取得不錯進展。

3.1 腸內營養(yǎng)途徑

腸內營養(yǎng)途徑一般分為鼻飼、經鼻空腸置管、胃造瘺等形式。鼻飼是腸內營養(yǎng)支持較常使用的一種方式，不僅不會對危重癥患兒食欲造成不良營養(yǎng)，而且還有助于減少各種導管對患者胃腸道的刺激。經鼻空腸置管主要用于胃腸蠕動能力不佳的危重癥患兒，由于部分患兒的認知功能尚未發(fā)育完全，極容易發(fā)生吸入型肺炎，因此經鼻空腸置管是為患兒提供營養(yǎng)物質的主要方式[11]。胃造瘺是針對吞咽功能障礙的患兒進行營養(yǎng)支持的主要方式。根據危重癥患兒的胃腸功能情況，選擇合適的腸內營養(yǎng)的供給途徑和時間對患兒的預后質量十分重要。危重癥患兒治療早期進行腸內營養(yǎng)有利于維持患兒機體代謝功能的平衡，抑制炎性物質的釋放，加速機體的恢復，提高機體免疫力[12]。通常在危重癥患兒進入重癥監(jiān)護室的24 h后，且無腸內營養(yǎng)禁忌癥的基礎上進行腸內喂養(yǎng)，并隨時監(jiān)測患兒各項生命體征指標的相關變化。

3.2 腸內營養(yǎng)類型

通常腸內營養(yǎng)是將各類食物攪拌混勻后進行輸注，隨著營養(yǎng)學的發(fā)展，目前腸內營養(yǎng)多為營養(yǎng)醫(yī)師通過對營養(yǎng)制劑的充分了解后應用營養(yǎng)學知識制定的科學合理的配方，有效提高了腸內營養(yǎng)的有效性，目前使用的腸內營養(yǎng)類型主要包括整蛋白型、預消化的短肽型配方和氮源為主的要素型制劑。要素型制劑主要是由游離氨基酸以及短肽構成的要素型制劑，通過將易消化的糖類作為能量來源，加上制劑中豐富的微量元素和礦物質，可充分滿足患兒生長發(fā)育對營養(yǎng)的全面需求。同時，患兒胃腸道的敏感性有利于營養(yǎng)素的充分吸收，且無不良過敏反應但因其口感交叉，患兒耐受性相對較差，通常經管飼進行輸注。而氨鹽酸型營養(yǎng)制劑主要由可結晶的氨基酸構成，對患兒胃腸蠕動能力無要求，對于患兒的耐受程度較好。短肽型營養(yǎng)制劑屬于蛋白水解物，易吸收，且營養(yǎng)豐富全面，對胃腸組織粘膜的保護作用較好，口感佳，耐受性好，且短肽型營養(yǎng)制劑對牛奶蛋白過敏的患兒具有良好的適用性[13]。通常對于腸功能較好的可選擇整蛋白或肽類，炎性腸道疾病者可選要素飲食，腸內營養(yǎng)選擇可根據患兒病情情況進行合理選擇。通過對營養(yǎng)類型的了解，發(fā)現(xiàn)危重癥患兒適合短肽類應用制劑，營養(yǎng)較易吸收，且營養(yǎng)全面對腸粘膜保護作用較好，口感較佳，患兒耐受性較好。

3.3 營養(yǎng)輸注

危重癥患兒在進行腸內營養(yǎng)的過程中，根據患兒病情及胃腸功能情況選擇合適的輸注方式，通常分為持續(xù)輸注和間斷輸注，間斷營養(yǎng)輸注適合大多數危重癥患兒，但若患兒出現(xiàn)胃食管返流情況，應調整輸注方式，改為持續(xù)輸注。根據患兒每天營養(yǎng)的需求量，以平穩(wěn)適度持續(xù)輸注，在此基礎上根據患兒耐受程度進行適量調整，若患兒腸胃功能不佳，輸注時要注意營養(yǎng)需由少到多、由稀到稠。

3.4 腸內營養(yǎng)時喂養(yǎng)劑量

因危重癥患兒對腸內營養(yǎng)的不適應性，喂養(yǎng)過程極易發(fā)生相關并發(fā)癥，但是，若患兒營養(yǎng)輸注不夠，易發(fā)生胃食管返流并發(fā)癥，若營養(yǎng)輸注過于充分，則會導致胃潴留的發(fā)生[14]。因此，護理過程中對于患兒腸內營養(yǎng)不耐受情況可進行暫停喂養(yǎng)，在進行營養(yǎng)喂養(yǎng)時要注意體位，預防返流的發(fā)生，同時對腸內營養(yǎng)成分和喂養(yǎng)方式進行調整，保證患兒充分的營養(yǎng)需求。腸內營養(yǎng)護理過程中一定要注意輸注量和胃內殘留量，避免胃潴留的發(fā)生，盡量滿足少量、多次的喂養(yǎng)量。

綜上所述，小兒危重癥多出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫低下情況，科學、合理的營養(yǎng)支持十分必要，進行腸內營養(yǎng)時應注意相關并發(fā)癥的預防，并根據患兒病情、胃腸功能、營養(yǎng)制劑、喂養(yǎng)方式，為其制定科學、合理的營養(yǎng)搭配方案。腸內營養(yǎng)支持的成熟與進步，對危重癥患兒治療提供了良好的營養(yǎng)攝取，保證了患兒機體營養(yǎng)的供應，促進了患兒機體免疫力的提高，對患兒的救治具有重要促進作用?！?/p>

參考文獻

[1]Ridley EJ，Davies AR，Hodgson CL，et al. Delivery of full predicted energy from nutrition and the effect on mortality in critically ill adults：a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Clin Nutr，2018，37（6 Pt A）：1913-1925.

[2]Lewis K，Alqahtani Z，Mcintyre L，et al. The efficacy and safety of prokinetic agents in critically ill patients receiving enteral nutrition：a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. Crit Care，2016，20（1）：259.

[3]Shi J，Wei L，Huang R，et al. Effect of combined parenteral and enteral nutrition versus enteral nutrition alone for critically ill patients：a systematic review and meta-analysis[J]. Medicine （Baltimore），2018，97（41）：e11874.

[4]Ledgard K，Mann B，Hind D，et al. What is the evidence for the use of parenteral nutrition （PN）in critically ill surgical patients：a systematic review and meta-analysis[J]. Tech Coloproctol，2018，22（10）：755-766.

[5]van Puffelen E，Vanhorebeek I，Joosten KFM，et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill，term neonates：a preplanned secondary subgroup analysis of the PEPaNIC multicentre，randomised controlled trial[J]. Lancet Child Adolesc Health，2018，2（7）：505-515.

[6]Silva CFA，de Vasconcelos SG，da Silva TA，et al. Permissive or trophic enteral nutrition and full enteral nutrition had similar effects on clinical outcomes in intensive care：a systematic review of randomized clinical trials[J]. Nutr Clin Pract，2018，33（3）：388-396.

[7]Baci S，Kele瘙塁E，Girgin F，et al. Early initiated feeding versus early reached target enteral nutrition in critically ill children：an observational study in paediatric intensive care units in Turkey[J]. J Paediatr Child Health，2018，54（5）：480-486.

[8]Doola R，Todd AS，F(xiàn)orbes JM，et al. Diabetes-specific formulae versus standard formulae as enteral nutrition to treat hyperglycemia in critically Ill patients：protocol for a randomized controlled feasibility trial[J]. JMIR Res Protoc，2018，7（4）：e90.

[9]Vennard KC，Selen DJ，Gilbert MP. The management of hyperglycemia in noncritically ill hospitalized patients treated with continuous enteral or parenteral nutrition[J]. Endocr Pract，2018，24（10）：900-906.

[10]Liu Y，Gao YK，Yao L，et al. Modified B-ultrasound method for measurement of antral section only to assess gastric function and guide enteral nutrition in critically ill patients[J]. World J Gastroenterol，2017，23 （28）：5229-5236.

[11]Wewalka M，Drolz A，Seeland B，et al. Different enteral nutrition formulas have no effect on glucose homeostasis but on diet-induced thermogenesis in critically ill medical patients：a randomized controlled trial[J]. Eur J Clin Nutr，2018，72（4）：496-503.

[12]Mehta NM，Skillman HE，Irving SY，et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically Ill patient：society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral nutrition[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr，2017，41 （5）：706-742.

[13]Vanhorebeek I，Verbruggen S，Casaer MP，et al. Effect of early supplemental parenteral nutrition in the paediatric ICU：a preplanned observational study of post-randomisation treatments in the PEPaNIC trial[J]. Lancet Respir Med，2017，5 （6）：475-483.

[14]Leroue MK，Good RJ，Skillman HE，et al. Enteral nutrition practices in critically Ill children requiring noninvasive positive pressure ventilation[J]. Pediatr Crit Care Med，2017，18 （12）：1093-1098.

Necessity and Nursing Progress of Enteral Nutrition in Critically Ill Children

LIU Li-bo

（Department of Pediatrics，Hebei North College Affiliated First Hospital，

Zhangjiakou 075000，China）

Abstract：Under the premise of ensuring nutritional infusion of critically ill children，rational adjustment of nutrients and structure，adjustment of diet according to the tolerance of children，and reasonable and effective nursing intervention for the occurrence of related complications in the previous enteral nutrition，greatly reducing the occurrence of clinical enteral nutrition-related complications also reduces the incidence of intestinal infections and intestinal inflammatory diseases during the treatment. The study aimed to highlight the necessity of reasonable enteral nutrition support and the progress of nursing through the timing，nutrition type，infusion method，feeding dose and prevention of complications of pediatric critically ill enteral nutrition.

Keywords：pediatric;critical illness;enteral nutrition（EN）;clinical value;nursing intervention