基本公共衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)提升的實踐路徑

鄢圣文

“十四五”時期是是北京市實現(xiàn)首都城市戰(zhàn)略定位、加快建設(shè)國際一流的和諧宜居之都的關(guān)鍵階段。保障改善民生是發(fā)展的根本目的，而基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生與民生緊密相關(guān)。為探尋良好實踐路徑，我們著眼于北京市東城區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀和問題，從優(yōu)化分級診療制度、構(gòu)建管理緊密型醫(yī)聯(lián)體、完善家庭醫(yī)生機(jī)制、強(qiáng)化頂層監(jiān)管、改革人事管理制度、加大信息化建設(shè)力度等角度給出建議。

1.北京市東城區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

“公共衛(wèi)生”的概念早在1923年即已提出，北京市東城區(qū)為了提供更加優(yōu)質(zhì)化、均衡化的基本公共給衛(wèi)生服務(wù)，而出臺了一系列計劃規(guī)劃和方針政策，諸如《東城區(qū)“十三五”時期衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》、《東城區(qū)2017年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》、《東城區(qū)2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案》等。

1.1基本公共衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)化和均衡化重要舉措

分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)化和均衡化的重要舉措。《東城區(qū)2018政務(wù)公開工作要點》中提到要圍繞保障和改善民生做好信息公開，其中公共衛(wèi)生服務(wù)方面，要推進(jìn)分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息公開，可見分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這三項工作的重要性?！侗本┦蟹旨壴\療制度建設(shè)2018-2020年度重點任務(wù)》中涉及到了上述三項工作的關(guān)系。

1.2基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給情況

1.2.1資金供給逐步增加

北京市人口疏解工作開展以來，伴隨著東城區(qū)常住人口數(shù)量的下降趨勢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出和相關(guān)財政補(bǔ)助趨于增長，使得人均財政補(bǔ)助基本呈上升趨勢。2017年相比2013年，常住人口減少5.8萬人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出增長9.2億元;財政補(bǔ)助增長2.92億元，人均增長414.88元，人均漲幅為39.4%。2017年人均財政補(bǔ)助有所回落，其原因主要是由于養(yǎng)老保險制度改革，退休人員大部分退休工資由人力社保局發(fā)放，剔除離退休經(jīng)費，財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入是增長的。

1.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和分級診療工作初見成效

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016-2020年）》中提出要實行“中心控制、周邊發(fā)展”，嚴(yán)格控制醫(yī)療資源豐富的中心城區(qū)的公立醫(yī)院數(shù)量，鼓勵在中心城區(qū)周邊新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)。近年來，東城區(qū)醫(yī)院的總診療次數(shù)逐步下降，其中三級醫(yī)院和二級醫(yī)院總診療人次數(shù)下降明顯，一級醫(yī)院保持在165萬人次以上;基層和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2015年以來總診療人次數(shù)持續(xù)上漲，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從2015年的228.8萬人次增加至248.9萬人次。此外，東城區(qū)是中西合璧的優(yōu)勢醫(yī)療資源聚集區(qū)，國家中醫(yī)藥發(fā)展綜合改革試驗區(qū)建設(shè)成效顯著。

1.3人力資源配置不斷優(yōu)化

2013年以來，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)和每千人口注冊護(hù)士數(shù)三個指標(biāo)均呈現(xiàn)增長態(tài)勢。2017年相比2013年，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增長4.5個，增長率為17.4%;每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)增長2.1個，增長率為21%;每千人口注冊護(hù)士數(shù)增長2.4個，增長率為23.3%。東城區(qū)與北京市總體水平相比，三個指標(biāo)均在總體水平以上，并達(dá)2倍之多。

2.基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

2.1人才供給不足

雖然東城區(qū)每千常住人口的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護(hù)士的數(shù)量遠(yuǎn)高于北京市總體水準(zhǔn)，但是由于百姓對醫(yī)療服務(wù)需求的大幅增長、對醫(yī)療服務(wù)水平的更高要求，醫(yī)院門急診量大幅增長，都需要醫(yī)院有充足的、優(yōu)秀的專業(yè)技術(shù)人員做支撐。目前在公共衛(wèi)生服務(wù)的人力資源方面，凸顯兩大問題，一是專業(yè)人才數(shù)量需要提高，二是專業(yè)素質(zhì)需要優(yōu)化。

2.2社區(qū)公共衛(wèi)生資源配置不足

東城區(qū)重視社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，成效與問題同在。在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中，存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站面積不達(dá)標(biāo)問題;醫(yī)藥分開綜合改革實施以來，東城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門急診量同比增長達(dá)29.55%，社區(qū)醫(yī)師日擔(dān)負(fù)診療人次達(dá)到了19.99，相當(dāng)于二三級醫(yī)院負(fù)荷的一倍，社區(qū)衛(wèi)生人員的工作負(fù)荷較重，人員配備不足的問題急需解決。

2.3醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)不充分

在推動醫(yī)聯(lián)體工作落實過程當(dāng)中，包括東城區(qū)在內(nèi)的北京市許多大醫(yī)院把信息化建設(shè)提升到了醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略層面。單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善的信息系統(tǒng)是構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的基礎(chǔ)，但是目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平參差不齊，尤其是基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)有待提高。醫(yī)療信息交流不暢，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)交流不暢，主要依靠人工完成轉(zhuǎn)診和預(yù)約掛號程序，患者信息不和醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果不能實現(xiàn)共享和互認(rèn)，轉(zhuǎn)診流程過于繁瑣。

3.提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)的對策建議

東城區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)擁有穩(wěn)固的基底，兜住民眾全生命周期的健康網(wǎng)底已經(jīng)織好，因此工作的主要矛盾不是衛(wèi)生服務(wù)資源的增長，而是資源的優(yōu)化配置，即如何保持體制機(jī)制的核心競爭力，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)均衡下的網(wǎng)底織密。

3.1優(yōu)化分級診療制度

分級診療制度可以順利實施的客觀條件就是要明確分級診療。要明確基層醫(yī)療主要承擔(dān)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，并進(jìn)一步將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理一體。應(yīng)該持續(xù)加大對基層醫(yī)療的醫(yī)療資源儲備，提升其醫(yī)療服務(wù)能力，讓患者敢于將基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)作就診的第一選擇，不一定要強(qiáng)制居民就診必須先選擇基層就診，但是要將醫(yī)療資源向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)注入，提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診制度中的地位及作用，讓患者愿意信任社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，愿意進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，有序推進(jìn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”理念。

3.2構(gòu)建管理緊密型醫(yī)聯(lián)體

對于緊密型醫(yī)聯(lián)體，相對于技術(shù)支援，管理支援發(fā)揮了更加重要的作用。向成員醫(yī)院派駐主要管理人員，是醫(yī)聯(lián)體能夠順利運行和落實分級診療制度的重要保障。因此一要通過派駐主要管理人員搭建核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的橋梁，在一定程度上實現(xiàn)人、財、物的互動，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉;二要引入核心醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，提高成員醫(yī)院質(zhì)量水平;三要管理人員通過引入核心醫(yī)院的管理理念，落實相統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，增進(jìn)成員醫(yī)院和核心醫(yī)院的認(rèn)同感。

3.3完善家庭醫(yī)生機(jī)制

一是，加大支持力度，全方位監(jiān)督管理。需要成立獨立權(quán)威的機(jī)構(gòu)或組織對家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行監(jiān)督管理。通過立法的形式規(guī)范家庭醫(yī)生團(tuán)隊，在財政上加大支持，完善家庭醫(yī)生薪酬制度，提高崗位吸引力。還可從供給側(cè)著手，使衛(wèi)生資源合理下沉。其次需要統(tǒng)一準(zhǔn)入“門檻”。構(gòu)建合理的家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員認(rèn)證模式，提高基層醫(yī)療服務(wù)的效率。切實增進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊社會美譽(yù)度，提高居民簽約的積極性。三是，鼓勵居民監(jiān)督，進(jìn)一步完善考核。同時，構(gòu)建一套科學(xué)合理的績效考核指標(biāo)體系，對家庭醫(yī)生團(tuán)隊定期進(jìn)行考核，確保簽約服務(wù)質(zhì)量。

3.4強(qiáng)化頂層監(jiān)管

強(qiáng)化政府監(jiān)督責(zé)任和提高督查水平。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理是政府的重要職能，政府要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批制度，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師的管理。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)療結(jié)構(gòu)的合法資質(zhì)及必要設(shè)備、醫(yī)師的素質(zhì)及技術(shù)，是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本條件。對于頻頻出現(xiàn)的問題研究出一套行之有效的防治體系，推動本區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)配置合理、公平高效。

3.5改革人事管理制度

對于多層次人才隊伍的建設(shè)需要改革人事管理制度，制定出符合衛(wèi)生人力資源特點的分層人才評價和考核辦法，尤其對于基層衛(wèi)生人員，除了進(jìn)一步完善公開透明的選人用人機(jī)制、科學(xué)有效的績效考核，還要注重激勵機(jī)制的深入。

3.6加大信息化建設(shè)力度

根據(jù)《北京城市總體規(guī)劃（2016年—2035年）》和《北京市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》，未來東城區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)要達(dá)到更加優(yōu)質(zhì)化和均衡化，需要在兩個浪潮下實現(xiàn)自身體制機(jī)制的核心競爭力：一是在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的浪潮下，實現(xiàn)分級診療的高效運轉(zhuǎn)，提高人才隊伍建設(shè)，培養(yǎng)和布局全科醫(yī)生，促進(jìn)醫(yī)療資源在空間和時間上的有機(jī)均衡，將公共衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底織密;二是在“互聯(lián)網(wǎng)+“、大數(shù)據(jù)和人工智能的浪潮下，構(gòu)筑公共衛(wèi)生服務(wù)的信息化平臺，提高服務(wù)供給的效率，并且提高醫(yī)療數(shù)據(jù)利用度，重視數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)性。

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