醫(yī)療保險基金運行中的風(fēng)險與對策探究

摘要：近些年，我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人們的綜合素質(zhì)不斷提升，越來越多的人對身體健康的關(guān)注度在提升，而且在健康戰(zhàn)略背景下，提升人們的對健康的關(guān)注，保險在健康管理中發(fā)揮的作用比較大，在這樣的情況下，人們對于醫(yī)療保險基金的重視程度也在提升，希望借助基金提升對健康的保障。但是，醫(yī)療保險基金行業(yè)發(fā)展的影響因素較多，給運行帶來了負面影響，增加了運行的風(fēng)險，對投資者來說非常不利。對此，需要相關(guān)部門以及醫(yī)療保險基金企業(yè)對運行風(fēng)險等進行整體分析，盡可能地規(guī)避基金運行風(fēng)險，為基金的可持續(xù)運行提供保障。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金;風(fēng)險;對策

醫(yī)療保險基金是按照法律、法規(guī)等相關(guān)規(guī)定，實施社會保險，保證職工身體健康的專項資金，屬于社會保險基金的重要部分，在社會保險制度中地位非常高。目前，我國正在進行醫(yī)療保險制度的改革，在勞保醫(yī)療制度等方面也進行了相應(yīng)的創(chuàng)新，提升了個人的自我保健意識，實現(xiàn)了權(quán)力和義務(wù)的統(tǒng)一。伴隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革，需要強化基金運行的安全性和可靠性。

1. 醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險和原因

1.1財務(wù)管理水平不足

醫(yī)療保險基金的資金量非常龐大，所以對財務(wù)管理者的水平有著較高的要求，管理能力不足就會對保險基金的運行活動產(chǎn)生影響，增加財務(wù)風(fēng)險。目前來說，我國基金運行的主要財務(wù)問題為：異地即時結(jié)報比例低，基金財務(wù)監(jiān)督的職能沒有充分發(fā)揮;醫(yī)?；鹜顿Y保值的增長幅度與社會的需求存在較大的偏差;醫(yī)保基金財務(wù)管理人員的個人能力以及專業(yè)能力不足，無法滿足工作的要求。這些財務(wù)問題，都增加了醫(yī)療保險基金的運行風(fēng)險[1]。

1.2制度框架以及政策不健全

對已達退休年齡的職工來說，不需要繼續(xù)繳納保險，不繳納基金會增加基金支付的壓力，而且伴隨著我國人口老齡化趨勢的不斷加速，退休人員的占比在不斷上升，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金收入下降，但是退休人員需要支付的養(yǎng)老金在不斷增加，門診部門的病人也在增多，其中老年人占比較高，增加消費基金的支出數(shù)目，所以在大病保險基金中，約70%的支出都用在退休員工。有限資金與參保職工數(shù)量的不斷增加，與醫(yī)療需求之間的矛盾越來越尖銳。近些年，我國出臺的健康中國戰(zhàn)略，人們對健康的重視程度在提升，醫(yī)療需求在上漲。我國醫(yī)療保險遵循低水平、全覆蓋，盡可能地保障職工的基本醫(yī)療需要。但是我國醫(yī)療保險基金的籌資水平比較低，渠道來源比較少，而且隨著參保時間的延長，補繳的人數(shù)越來越少，僅依靠在職員工繳納的醫(yī)保基金無法維持目前的資金需要[2]。

1.3管理水平不高

我國醫(yī)療保險管理經(jīng)驗不充足，尤其是在管理方法上，都在不斷完善，但是醫(yī)療基金的運行包含的知識非常復(fù)雜，統(tǒng)計學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)等多領(lǐng)域，各領(lǐng)域交叉形成管理模式，但是我國的醫(yī)療保險基金運行體系構(gòu)建比較晚，在基金管理等方面都缺乏優(yōu)秀的人才，人才的缺乏就會對基金運行產(chǎn)生不良影響，降低管理水平，在監(jiān)督上不完善，在基金運行中，無法滿足目前的基金運行需要。在醫(yī)?；鹬?，管理方式不完善，尤其是在藥品、診療、服務(wù)設(shè)施方面，支付的標準比較寬松，與醫(yī)療保險的基本醫(yī)療發(fā)生沖突。目前政府將很多藥物納入到醫(yī)保范圍內(nèi)，但是對藥品的分類管理并沒有詳細劃分[3]。

1.4醫(yī)療服務(wù)行為不合理

在我國衛(wèi)生體制中，醫(yī)院收益的主要來源為服務(wù)量，所以醫(yī)院追求經(jīng)濟效益的提升，在市場上競爭，占據(jù)更多的份額，在這樣的背景下，分解住院方式出現(xiàn)，增加醫(yī)院的服務(wù)量，但是很多定點醫(yī)院在管理等方面，制度不完善，住院標準不嚴格，門診治療患者收治住院，出現(xiàn)小病大醫(yī)，對藥品檢查力度不足，材料占比較高，很多醫(yī)療機構(gòu)中的可以抑制的患者轉(zhuǎn)移到外地治療，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫ι仙齕4]。

2.醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險的對策

2.1提升財務(wù)管理水平

推動異地就醫(yī)直接結(jié)算，并對基金財務(wù)監(jiān)督進行完善，提升監(jiān)管水平。異地就醫(yī)結(jié)算能給職工等群體提供更大的便利，減輕醫(yī)保辦事機構(gòu)的壓力，方便基金運行實現(xiàn)強化;提升醫(yī)?；鸬脑鲋乘俣龋瑪U大財務(wù)收益，對醫(yī)?；饋碚f，需要對投資手段進行優(yōu)化，增加投資的渠道，提升投資收益;對財務(wù)管理人員需要做好培訓(xùn)工作，提升職業(yè)道德以及個人能力，對財務(wù)風(fēng)險實時甄別，并對防范體系實現(xiàn)完善和更新。

2.2完善保險基金運行制度

醫(yī)?；鹦枰獢U大收入，提升基金對風(fēng)險的抵抗能力，所以要增加收繳的力度，并對就業(yè)人員拓展參保的比例，并加快參保的進程，實現(xiàn)對參保結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和完善。醫(yī)保經(jīng)辦部門需要與人社、財政等部門進行聯(lián)合檢查，對應(yīng)當補繳的保險，需要征收。對籌集的資金進行調(diào)整，對個人繳納和政府補助進行完善，提升結(jié)構(gòu)占比的合理性，對老齡化醫(yī)療負擔較大的人群，需要增加籌資的渠道，提升醫(yī)療救助，實現(xiàn)醫(yī)療基金渠道的拓展?；I集資金劃入個人賬戶的方法進行調(diào)整，實現(xiàn)統(tǒng)籌共濟，分擔資金壓力。對支付機制進行完善，醫(yī)?；鹬饕獊碓从谌嗣?，所以在支付中，需要具備完善的支付制度，可以采取收定支的方式降低基金運行的壓力，要重視醫(yī)保對醫(yī)改的影響，在總額預(yù)算中，需要根據(jù)疾病類型、住院時間、付費等多方面因素，對醫(yī)保支付方式進行完善，并制定出服務(wù)協(xié)議，做好差別化支付，提升分級診療的合理性。對醫(yī)療機構(gòu)來說，應(yīng)轉(zhuǎn)向價值醫(yī)療方向，借助基金的杠桿效應(yīng)，促使醫(yī)療機構(gòu)提升自我壓控的費用，更好地體現(xiàn)出風(fēng)險共擔，降低支付的風(fēng)險[5]。

2.3完善監(jiān)管服務(wù)

對藥品庫、診療項目等需要重新規(guī)劃，基本醫(yī)療保障為原則，對藥品和診療服務(wù)的支付范圍和標準進行明確規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)以及定點零售藥店需要強化自身的管理，對騙保行為進行嚴厲打擊，對違法行為需要進行嚴格的監(jiān)督，提升查處的力度，做好日常檢查、專項檢查，并增加檢查的力度，做到全范圍覆蓋，形成高壓的形勢，減少違法行為的出現(xiàn)。定點醫(yī)療機構(gòu)以及定點零售藥店需要強化溝通和聯(lián)系，定期開展座談會，做好走訪工作，交流相關(guān)工作，對醫(yī)保機制進行協(xié)調(diào)，在醫(yī)、?；鹂刂频葐栴}中，找到共識。在檢查、查處等標準中需要進行強化，保證相關(guān)工作的執(zhí)行標準，提升執(zhí)行的質(zhì)量，并建立相應(yīng)的投訴制度，對騙取醫(yī)?；疬M行舉報，提升社會監(jiān)督的作用[6]。

2.4做好三醫(yī)聯(lián)動

三醫(yī)聯(lián)動改革對藥品以及材料的招標進行規(guī)范，招標范圍擴大，尋求更多的優(yōu)惠提供給參保人員;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系需要建立良好的作風(fēng)，做好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作，在診療服務(wù)中需要提供最合適的服務(wù);提升基層以及社會醫(yī)療服務(wù)水平，借助政策和經(jīng)濟杠桿讓參保人員在基層就醫(yī)，并減少醫(yī)療支出。

2.5重視計算機網(wǎng)絡(luò)

計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在各個行業(yè)都能發(fā)揮出作用，對醫(yī)療保險管理來說非常復(fù)雜，需要借助先進的管理工具來完成，建立計算機網(wǎng)絡(luò)管理，對醫(yī)療行為實現(xiàn)監(jiān)督，對醫(yī)療行為實現(xiàn)全程監(jiān)控，并完善計算機網(wǎng)絡(luò)的程序化和規(guī)范化，避免個人行為出現(xiàn)隨意性，在相關(guān)執(zhí)行上需要有效。

3.結(jié)語

醫(yī)療保險基金運行中存在的風(fēng)險較多，需要相關(guān)部門提升對其重視程度，對醫(yī)?；鸸芾聿块T需要對風(fēng)險進行甄別，做出詳細分析，找到風(fēng)險出現(xiàn)的原因，并根據(jù)實際情況等多方面因素制定出風(fēng)險解決方案，提升基金運行的效率。

參考文獻：

[1]王連軍.醫(yī)療保險基金運行存在問題及監(jiān)管對策分析[J].中國戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)（理論版），2019（02）：1.

[2]同夢娜，范秋硯.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運營"收不抵支"風(fēng)險及應(yīng)對策略——基于2010-2014年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析[J].保險職業(yè)學(xué)院學(xué)報，2020，34（01）：79-84.

[3]馬丹旦.醫(yī)療保險基金管理與風(fēng)險防范[J].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2020（08）：54-55.

[4]黃麗紅.影響醫(yī)療保險基金風(fēng)險控制的幾大因素[J].經(jīng)濟與社會發(fā)展研究，2019（01）：63.

[5]張瀚心.從收支平衡看醫(yī)保基金運行風(fēng)險及其管控改革措施[J].商訊，2019（11）：132-133.

[6]蔣曉燕.醫(yī)療保險異地就醫(yī)基金支付風(fēng)險及其管控對策[J].企業(yè)改革與管理，2020（04）：73-74.

作者簡介：宋麗彩（1982-），女，漢族，河南新密人。主要研究方向：經(jīng)濟管理。