醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困難及對策

楊梅 侯瑞方

摘要：本文分析了醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)保管理當前面臨的主要困難，并針對主要困難以及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的管理經(jīng)驗提出了一系列對策，以促進醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理，切實做到為人民服務(wù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu);醫(yī)保管理;面臨困難

前言

醫(yī)保制度是我國居民的醫(yī)療保障之一，直接關(guān)系到我國的社會和諧。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保使用的主要場所，在實際的醫(yī)保管理中存在著諸多困難，需要針對性的采取對策解決這些困難，切實促進醫(yī)保的順利實施[1]。

1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困難

1.1醫(yī)保政策較為復(fù)雜，難以做到人人理解

充分理解醫(yī)保政策，是良好的醫(yī)保管理和政策實施的前提。建議將綜合培訓(xùn)和差異培訓(xùn)相結(jié)合，以加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)，最終達到對全體人員進行培訓(xùn)的效果。比如，定期組織全體成員參加有關(guān)醫(yī)保政策的定期培訓(xùn)，尤其是在政策改動時，通過多種渠道幫助醫(yī)保人員獲取有關(guān)醫(yī)保政策的最新信息。實施各科室醫(yī)保專人管理制度，減少培訓(xùn)量，提高培訓(xùn)效果，針對特定人群做好專業(yè)培訓(xùn)等。

1.2醫(yī)?；颊唠y出院的問題

目前，很多大醫(yī)院都面臨著醫(yī)?；颊唠y出院的問題，即醫(yī)保患者的住院時間要明顯長于沒有醫(yī)保的患者，極大的浪費了寶貴的醫(yī)療資源。由于醫(yī)保患者享有醫(yī)保，可以降低部分費用在達到出院標準后找各種原因，推遲出院，結(jié)果許多重病患者無法按時住院。而大醫(yī)院的病床數(shù)量相對有限，太多的穩(wěn)定患者難以出院，也將影響真正需要的重癥患者的治療。病人拒絕出院的原因有很多。主要原因包括[2]：一方面，患者及其家屬沒有醫(yī)學(xué)知識，不能正確理解疾病的發(fā)展過程，并且在出院問題上常常與醫(yī)生不統(tǒng)一;另一方面，由于醫(yī)保住院大部分費用由醫(yī)保費用支付，因此費用壓力不大。很多患有晚期腫瘤、中風以及其他無法自理的患者，家人不愿意帶回家照顧。盡管醫(yī)保政策中有規(guī)定：對于符合出院標準且不希望出院的醫(yī)?；颊?，如果在醫(yī)生要求出院后的第二天仍未出院，則該患者將接受自費治療。醫(yī)但是，一些醫(yī)院擔心患者會費惡意拖欠費用，因此不敢輕易采用這一政策。

1.3醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院難

醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院難的原因與出院難的原因相似。雖然，醫(yī)保管理處將病情穩(wěn)定或輕度的醫(yī)?；颊呦蛳录夅t(yī)院調(diào)整，以調(diào)整所有醫(yī)院的起付線和自付比例，在一定程度上促進了醫(yī)療患者的轉(zhuǎn)院問題。但是，此問題仍尚未有效解決。一方面原因是一旦患者入院，藥品、診斷和治療費用主要由醫(yī)保費用支付，大醫(yī)院和基層醫(yī)院的患者自付的費用幾乎沒有區(qū)別;而在大醫(yī)院中，醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境和服務(wù)要優(yōu)于基層醫(yī)院，這使患者不愿轉(zhuǎn)院。為了進一步解決此問題，必須共同努力積極幫助醫(yī)?；颊咦龊棉D(zhuǎn)診工作，做好醫(yī)保政策的宣傳工作，讓參保人員了解支付標準，各級醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)建轉(zhuǎn)診制度，以便上級醫(yī)院的患者可以及時轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院。醫(yī)保管理部還應(yīng)制定政策，進一步擴大各級醫(yī)院之間的自付差距;進一步完善各級醫(yī)院之間的醫(yī)保轉(zhuǎn)診制度，確保合理利用醫(yī)療資源[3]。

1.4無法理解醫(yī)保政策

當前的醫(yī)保政策旨在確保真正需要它的患者（尤其是重病患者）能夠獲得更高的醫(yī)療資源，前提是要確保合理檢查和合理使用藥物。對于醫(yī)?；颊撸绻枰t(yī)療條件，住院醫(yī)保的最高年度限額為前一年該市平均年薪的四倍;基本醫(yī)療費用超過的最高限額，繼續(xù)提供重大疾病醫(yī)療補助。但是，醫(yī)保中心與醫(yī)院之間的結(jié)算主要基于平均定額結(jié)算方法，一般每家醫(yī)院的平均定額只有幾千元人民幣。這就要求醫(yī)院控制每位住院或門診病人的平均費用。當醫(yī)保管理部門開始推廣醫(yī)保政策時，主要是宣傳醫(yī)?；颊呖梢韵硎艿睦妫苌偻茝V與醫(yī)院結(jié)算的方法，這導(dǎo)致被保險人對保險政策的期望過高。一些醫(yī)?；颊咤e誤地認為，持有醫(yī)?？ǖ娜嗣磕昕梢詧箐N足夠醫(yī)療費用，住院時甚至盲目地要求更多更好的藥物。一些擁有醫(yī)保的患者還錯誤地認為門診每月都可以享受藥費補助，并敦促醫(yī)生開更多藥?；颊邔︶t(yī)保政策的單方面理解甚至誤解往往會引起醫(yī)患之間的沖突，加劇了目前醫(yī)患之間不和諧的關(guān)系。

1.5控制患者醫(yī)保費用的困難

基本的醫(yī)保政策的覆蓋面非常廣，但是費用來源單一，而當前的主要支付方式是基于平均定額結(jié)算方法。這種介紹方法與醫(yī)療機構(gòu)對高科技的廣泛使用以及醫(yī)藥的高成本形成了鮮明的對比。因此，醫(yī)療機構(gòu)存在成本超支的高風險。但是，一些醫(yī)?；颊吒緵]有基本概念，他們盲目地要求醫(yī)務(wù)人員使用昂貴的藥物和材料，這給醫(yī)院施加的費用控制造成了壓力。此外，大醫(yī)院的重癥患者比例很高。如果醫(yī)院不能有效地控制醫(yī)療費用，那將不可避免地導(dǎo)致嚴重的損失。如何在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時控制醫(yī)保成本是醫(yī)保管理以及醫(yī)院醫(yī)保管理的目標。

2.相關(guān)的醫(yī)保管理對策

2.1充分電子病歷信息系統(tǒng)

實時跟蹤高額費用的患者的診斷和治療信息，要求臨床醫(yī)生進行合理檢查、用藥，避免過度檢查、用藥，盡量降低患者的治療成本。

2.2實施科室定額管理系統(tǒng)

科學(xué)制定科室定額標準是科室定額管理的關(guān)鍵，關(guān)于定額標準的制定要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)往年醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，結(jié)合各科室住院醫(yī)?；颊邩I(yè)務(wù)量、自費比例、人均醫(yī)保費用年變化率等指標，計算各科室的醫(yī)保定額并制定各科室的醫(yī)保定額。醫(yī)保定額根據(jù)各科室業(yè)務(wù)量的增長以及接受和治療的疾病類型的變化，根據(jù)計算公式動態(tài)調(diào)整。這套定額規(guī)范與科室績效相關(guān)，超過定額的部分將被扣除并處以罰款。堅持定額標準，可以有效控制醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保患者的平均醫(yī)療費用。

2.3實施醫(yī)院和科室的醫(yī)保費用月度報告

通過醫(yī)院內(nèi)部行政管理網(wǎng)絡(luò)公布各科室每月醫(yī)療保險費用的監(jiān)測情況;科室患者每月的醫(yī)保費超定額的4倍，即3，000元以下（含3，000元），科室的醫(yī)保專管員必須對其費用合理性以及入院指征進行自我檢查;必須將醫(yī)保中心指定的醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算審核說明中指定的醫(yī)保費用問題及時反饋給每個臨床科室[4]。

2.4鼓勵醫(yī)保機構(gòu)加強醫(yī)保結(jié)算的研究

近年來，在我居民生活水平提高的背景下，我國的疾病類型發(fā)生了巨大的變化。以心腦血管疾病為代表的老年病所占比例越來越高，這些并大多是慢性病，極大了提高了醫(yī)療費用的支出。現(xiàn)階段不同的地區(qū)采取的醫(yī)保結(jié)算方式有所區(qū)別，不同的方法其優(yōu)勢也有所不同，但同時也都存在一些缺點。因此有必要鼓勵醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)保結(jié)算方式的研究，即確保醫(yī)保費用的支出合理，又降低醫(yī)院的收支壓力，同時提高患者的醫(yī)療服務(wù)。

結(jié)束語：

參考文獻：

[1]劉婧.三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點及對策研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（105）：204-208.

[2]司存武.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困境與挑戰(zhàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2016（4）：28.

[3]胡學(xué)軍.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困難與對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009（4）：120-121.

[4]雒熙儀.談醫(yī)院如何做好醫(yī)保管理工作[J].人力資源，2017（16）：134.