國(guó)內(nèi)外突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)療救治的比較研究

劉涵 李川

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生給世界各國(guó)人民健康及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了嚴(yán)重危害，我國(guó)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》[1]中對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的釋義是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。本文對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件僅定義在重大突發(fā)傳染病疫情范圍。國(guó)際上，美國(guó)、新加坡、日本、德國(guó)均建立了較為完善、反應(yīng)及時(shí)、高效能的緊急醫(yī)療救治機(jī)制體制[2]。出現(xiàn)傳染病大流行的救治，類似于災(zāi)害出現(xiàn)時(shí)的緊急救治。本文針對(duì)中國(guó)、新加坡、日本、美國(guó)、德國(guó)5個(gè)國(guó)家的災(zāi)害醫(yī)療救援、醫(yī)療資源、治療方案等方面開(kāi)展多維度比較，為完善我國(guó)重大突發(fā)傳染病疫情醫(yī)療救治體系提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文基于循證原則，通過(guò)收集整理2003年1月—2020年10月中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及政府門戶網(wǎng)站、日本厚生勞動(dòng)省網(wǎng)站、世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站發(fā)布的醫(yī)療數(shù)據(jù)、診療方案和我國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒提取的相關(guān)信息指標(biāo)，主要包括綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、機(jī)構(gòu)床位數(shù)等。

1.2 方法

對(duì)提取的信息指標(biāo)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人口床位數(shù)、每千人口ICU床位數(shù)和每千人口醫(yī)護(hù)比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對(duì)各國(guó)緊急醫(yī)療救治、醫(yī)療資源、治療方案等進(jìn)行多維比較分析。

2 結(jié)果

2.1 緊急醫(yī)療救治

2.1.1 災(zāi)害醫(yī)療救援體系 我國(guó)災(zāi)害醫(yī)療救援主要由衛(wèi)生行政管理部門調(diào)配，依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)及疾病預(yù)防控制中心等單位，由院外急診、醫(yī)院急診和ICU組成[3]。主要以醫(yī)院為基本功能單位，這與世界上其他國(guó)家的災(zāi)害醫(yī)療救援體系相同[4]。

截至2018年底，我國(guó)共有33 009個(gè)醫(yī)院（其中?？漆t(yī)院7 900個(gè)），全國(guó)急救中心（站）384個(gè)，專科疾病防治院192個(gè)；醫(yī)院床位數(shù)6 519 743張，急救中心（站）721張，?？萍膊》乐卧捍参粩?shù)21 812張，見(jiàn)表1。其中，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳染科床位數(shù)143 236張，急診醫(yī)學(xué)科床位數(shù)52 984張，重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)52 568張，其中，醫(yī)院傳染科床位數(shù)131 655張，醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科床位數(shù)45 445張，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)52 560張。

表1 我國(guó)2018年醫(yī)院和?？萍膊》乐卧簷C(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)

日本災(zāi)害醫(yī)療救援體系由一個(gè)國(guó)家級(jí)災(zāi)害救援中心，兩個(gè)區(qū)域性中心，12個(gè)地區(qū)性中心和550多家指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及急救中心組成，包括國(guó)立醫(yī)院、紅十字會(huì)醫(yī)院、地方政府醫(yī)院和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。發(fā)生災(zāi)害時(shí)，各個(gè)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具備接受災(zāi)后重癥傷病員和急救的能力。

日本2018年全國(guó)共有179 090處醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院數(shù)量為8 372個(gè)，綜合醫(yī)院的數(shù)量為7 314個(gè)，一般診所數(shù)量為102 105個(gè)，全國(guó)床位數(shù)為1 557 043張。其中有床位的一般診所數(shù)量為6 934個(gè)，占一般診所總數(shù)的6.79%，見(jiàn)表2。

表2 日本2018年醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)

美國(guó)的災(zāi)害救援體系應(yīng)對(duì)體系分工明確，各司其職，自上而下為：健康與人類服務(wù)部、準(zhǔn)備和應(yīng)急反應(yīng)部長(zhǎng)助理辦公室、應(yīng)急管理辦公室、國(guó)家災(zāi)難醫(yī)療系統(tǒng)處及其他9個(gè)部門，包括美國(guó)疾控中心、健康資源與服務(wù)管理局等在內(nèi)，各級(jí)機(jī)構(gòu)部門聯(lián)合緊密[6]。

新加坡的災(zāi)害醫(yī)療救援體系分為3個(gè)層面，頂層為以國(guó)家衛(wèi)生部為主的國(guó)家政府部門，其次是以新加坡中央醫(yī)院為代表的6家公立醫(yī)院，在基層以災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療指揮部和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為主，災(zāi)害發(fā)生時(shí)，新加坡公立醫(yī)院將患者集中收治于平時(shí)收治一般患者的“災(zāi)難醫(yī)學(xué)病房”，將原有患者向社區(qū)轉(zhuǎn)診或其他科室分流，緩解災(zāi)難時(shí)醫(yī)療壓力，易于規(guī)劃與控制[7]。

德國(guó)災(zāi)難救援體系的人員隊(duì)伍與其他國(guó)家不同，其主體為具有專業(yè)救援知識(shí)與技能的志愿者，志愿者規(guī)模達(dá)到180萬(wàn)。此外，德國(guó)設(shè)有專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對(duì)救援志愿者進(jìn)行培訓(xùn)[8]。

2.1.2 方艙醫(yī)院建設(shè) 在最新的重大傳染病疫情防控中，為應(yīng)對(duì)集中發(fā)病導(dǎo)致的緊急救援，中國(guó)、美國(guó)和新加坡等建立了方艙醫(yī)院。我國(guó)于2020年2月5日起在武漢共啟用13家方艙醫(yī)院，統(tǒng)一隔離所有輕癥患者，病情惡化者及時(shí)轉(zhuǎn)到雷神山和火神山醫(yī)院，形成有序?qū)蛹?jí)，力求用最少的社會(huì)資源、最簡(jiǎn)單的場(chǎng)所改動(dòng)，最快地?cái)U(kuò)大收治容量。美國(guó)和新加坡也建設(shè)了方艙醫(yī)院，具體情況見(jiàn)表3。

表3 各國(guó)方艙醫(yī)院建設(shè)與使用情況比較

此外，日本和德國(guó)則沒(méi)有建設(shè)方艙醫(yī)院，截至2020年底，未出現(xiàn)醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象，可能與日本病例數(shù)較少、德國(guó)人均醫(yī)療資源保有量較高有關(guān)。

2.2 醫(yī)療資源

2.2.1 床位資源 床位是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心資源要素，根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)顯示：2015年德國(guó)、美國(guó)、新加坡、日本、中國(guó)的每千人口床位數(shù)分別是8.2張、2.9張、2張、13.7張、3.8張。我國(guó)每千常住人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)由2016年的5.37張?jiān)黾拥?017年的5.72張。綜合考慮人口總量、老齡化、城鎮(zhèn)化等因素，到2020年，我國(guó)每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)控制在6張[11]。

除了床位數(shù)，重癥管理的專業(yè)化科學(xué)監(jiān)測(cè)、生命支持與救治，是有效降低病死率的重要措施。《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，全國(guó)二級(jí)以上綜合醫(yī)院需設(shè)立至少1個(gè)ICU，且三級(jí)綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)占醫(yī)院病床總數(shù)的2%～8%[12]。查閱相關(guān)網(wǎng)站，德國(guó)、美國(guó)、新加坡、日本、中國(guó)ICU每千人口ICU床位數(shù)和ICU床位數(shù)與醫(yī)院總床位比，中國(guó)人均占有的ICU病床數(shù)明顯低于其他各國(guó)。日本每千人擁有的ICU病床數(shù)僅為德國(guó)的1/4、美國(guó)的1/5，ICU病床嚴(yán)重短缺[13]，見(jiàn)表4。

表4 各國(guó)每千人口ICU床位數(shù)和ICU床位數(shù)與醫(yī)院總床位比值

2.2.2 醫(yī)療人力資源 2019年底我國(guó)護(hù)士總數(shù)達(dá)到445萬(wàn)，每千人口擁有護(hù)士3名，每千人口擁有醫(yī)師2.4名，醫(yī)護(hù)比為1∶0.8，比2010年提高了12.7%，但仍低于WHO推薦的醫(yī)護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)1∶2，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他國(guó)家，見(jiàn)表5。

表5 各國(guó)每千人口醫(yī)護(hù)比

2.3 治療方案

各國(guó)在對(duì)突發(fā)重大傳染病疫情輕癥西醫(yī)治療方案方面差距不大，較為特別的是在我國(guó)輕型和普通型患者以中醫(yī)藥治療為主、西醫(yī)對(duì)癥治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)和心理干預(yù)治療[18]。對(duì)重癥、危重癥患者的救治，中國(guó)的治療指南涉及的內(nèi)容最為具體，操作性和實(shí)用性較強(qiáng)。美國(guó)發(fā)表的指南相對(duì)也較具體，在某些合并癥用藥上都列舉了相應(yīng)的避免藥物和推薦藥物，在營(yíng)養(yǎng)、心理和合并癥治療方面較為詳細(xì)。新加坡和日本的推薦方案相對(duì)簡(jiǎn)單，新加坡以臨床對(duì)癥治療為主，日本主要為抗病毒藥物選擇的最新進(jìn)展，無(wú)臨床治療注意相關(guān)描述。德國(guó)是歐洲疫情嚴(yán)重的代表性國(guó)家之一，患者數(shù)量眾多，指南相對(duì)詳細(xì)，尤其針對(duì)插管注意事項(xiàng)、抗病毒最新進(jìn)展、糖皮質(zhì)激素及抗生素的爭(zhēng)議性使用方面提出了詳細(xì)的指導(dǎo)意見(jiàn)[16，19-25]。

3 討論

3.1 完善重大疫病救治社會(huì)動(dòng)員機(jī)制

與其他各國(guó)相比，在最新的重大傳染病疫情防控中，充分彰顯了中國(guó)特色社會(huì)主義制度優(yōu)勢(shì)。在中國(guó)共產(chǎn)黨的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持全國(guó)一盤棋，集中力量辦大事，運(yùn)用舉國(guó)體制，舉全國(guó)之力全力應(yīng)對(duì)，形成抗擊疫情的強(qiáng)大合力[26]。黨中央總攬全局、協(xié)調(diào)各方，準(zhǔn)確研判形勢(shì)發(fā)展變化，及時(shí)作出部署安排，動(dòng)員人民群眾，創(chuàng)新基層治理模式，在居家隔離、關(guān)停公共場(chǎng)合、限制交通等方面提出要求，全社會(huì)廣泛深入?yún)⑴c疫情防控，更為迅速的阻止疫情擴(kuò)散，應(yīng)急時(shí)期及時(shí)向公眾報(bào)告國(guó)家重大公共衛(wèi)生疫情，利用大眾媒體傳播正確疫情防控知識(shí)，保護(hù)公眾知情權(quán)，防止造成恐慌。在“常態(tài)化”防控時(shí)期，更應(yīng)該及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化公眾日常自我防護(hù)意識(shí)。一是編寫(xiě)傳染病防控手冊(cè)，常態(tài)化普及傳染病防控知識(shí)，指導(dǎo)公眾不可松懈，做好日常應(yīng)急防御準(zhǔn)備工作；二是加強(qiáng)健康教育，培養(yǎng)國(guó)民良好的衛(wèi)生健康習(xí)慣，大力開(kāi)展群眾性的科普知識(shí)宣傳和傳播，通過(guò)多種方式提升公眾健康素養(yǎng)。

3.2 發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫病防治中的作用

中國(guó)歷史上有300多次大型疫病流行，形成了《傷寒雜病論》《溫病條辨》等經(jīng)典中醫(yī)典籍，積累了豐富的抗擊疫病的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥的運(yùn)用在我國(guó)2003年非典疫情重癥及危重癥救治中減緩了病情，阻止了重癥向危重癥的轉(zhuǎn)化，促使危重癥轉(zhuǎn)為普通癥，提高了治愈率，降低了病死率，相對(duì)于其他各國(guó)的西醫(yī)對(duì)癥治療發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因此，深度挖掘中醫(yī)藥資源，在當(dāng)下和未來(lái)有重要價(jià)值，因此筆者建議把握好發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，完善中醫(yī)藥應(yīng)急救治網(wǎng)絡(luò)，提高中醫(yī)藥疾病防控能力，強(qiáng)化中醫(yī)藥在重大疫情防控救治中的作用。

3.3 進(jìn)一步加強(qiáng)重大疫情醫(yī)療救治體系建設(shè)，提升應(yīng)急醫(yī)療儲(chǔ)備能力

從災(zāi)難救援體系建設(shè)上來(lái)看，與日本各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具備高質(zhì)量的急救能力及危重癥搶救能力相比，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量有余而能力欠缺，因此應(yīng)加強(qiáng)綜合醫(yī)院應(yīng)急和救治能力建設(shè)：一是增加相應(yīng)設(shè)備、藥品、器械、隔離區(qū)域，增加ICU床位，建設(shè)完善儲(chǔ)備物資的應(yīng)急隔離場(chǎng)所；二是進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源布局，加強(qiáng)傳染性疾病?？漆t(yī)院建設(shè)，采用“平戰(zhàn)結(jié)合”模式，在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)置感染性疾病專科，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面建設(shè)具有符合和達(dá)到生物安全相應(yīng)等級(jí)要求的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室；三是借鑒美國(guó)和新加坡較為完善的三級(jí)救援體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)效能，培訓(xùn)能夠在預(yù)防、準(zhǔn)備、反應(yīng)和康復(fù)等各個(gè)方面提供保健的社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員。

綜上所述，我國(guó)雖然在這次重大疫情防控斗爭(zhēng)中取得了重要的階段性勝利，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)我國(guó)在重大傳染病疫情醫(yī)療救治方面還存在諸多不足。在國(guó)外疫情形勢(shì)仍然嚴(yán)峻的情況下，一方面我國(guó)要繼續(xù)強(qiáng)化在社會(huì)動(dòng)員、中醫(yī)藥救治等領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)；另一方面要加強(qiáng)重大傳染病救治專業(yè)學(xué)科建設(shè)和高素質(zhì)人員培養(yǎng)，提高公眾健康素養(yǎng)，以保證在今后再發(fā)生重大傳染病疫情時(shí)能夠及時(shí)、有效的應(yīng)對(duì)。