LBL、CBL及PBL聯(lián)合教學(xué)在胃腸外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

彭鑫宇

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000）

在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域臨床實(shí)習(xí)教育是一個(gè)十分重要和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其最主要的培養(yǎng)目標(biāo)是引導(dǎo)和幫助實(shí)習(xí)生運(yùn)用理論知識(shí)提升臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)其探究、發(fā)現(xiàn)、思考、分析和解決實(shí)際問(wèn)題的能力[1]。實(shí)習(xí)生在臨床中的醫(yī)學(xué)技能直接關(guān)系著其能否順利開(kāi)展醫(yī)學(xué)診療工作，所以對(duì)于臨床實(shí)習(xí)能力培養(yǎng)模式的研究是教學(xué)工作的重要內(nèi)容。該文主要結(jié)合胃腸外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，對(duì)如何運(yùn)用LBL、CBL 及PBL 聯(lián)合教學(xué)及其應(yīng)用效果進(jìn)行探討和研究，現(xiàn)對(duì)研究過(guò)程和結(jié)論做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年9月—2020年7月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科臨床實(shí)習(xí)生共45 名，設(shè)置為聯(lián)合教學(xué)組23 人，男10 人，女13 人，平均年齡22 歲左右。常規(guī)教學(xué)組22 人，男12 人，女10 人，平均年齡22歲左右。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合教學(xué)組施行LBL、CBL 和PBL 聯(lián)合教學(xué)

教師選取臨床個(gè)案并設(shè)置相關(guān)問(wèn)題，如針對(duì)一些腹股溝疝、胃腸道惡性腫瘤方面的問(wèn)題。在設(shè)置問(wèn)題后，教師提前將案例內(nèi)容發(fā)放給實(shí)習(xí)生，案例內(nèi)容包含臨床特點(diǎn)、胃鏡檢查、病理檢驗(yàn)、相關(guān)影像資料、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等。實(shí)習(xí)生可結(jié)合案例內(nèi)容提前查閱和整理有關(guān)文獻(xiàn)資料。教師設(shè)置的問(wèn)題內(nèi)容符合案例資料，如該病發(fā)生的原因、病例、發(fā)病機(jī)制、癥狀、診斷判定等。教師發(fā)放案例資料的時(shí)間掌握在一星期左右，這樣可為實(shí)習(xí)生預(yù)留出更多的時(shí)間進(jìn)行資料查閱、問(wèn)題思考、主動(dòng)探索學(xué)習(xí)，以確保實(shí)習(xí)生能夠找出臨床診斷思路[2]。在教學(xué)過(guò)程中，教師以實(shí)習(xí)生為教學(xué)主體，發(fā)揮好引領(lǐng)指導(dǎo)的作用，并在實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐中做好其討論、學(xué)習(xí)的相關(guān)記錄，同時(shí)在實(shí)習(xí)生遇到重點(diǎn)和疑難問(wèn)題或有爭(zhēng)議性的問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)給予合理化指導(dǎo)或提出有效建議，以確保實(shí)習(xí)生研究學(xué)習(xí)目標(biāo)的準(zhǔn)確性。此外，對(duì)于疑難問(wèn)題還要引導(dǎo)實(shí)習(xí)生及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和概括，幫助其從中梳理正確的思路和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)其通過(guò)討論和探究提高解決問(wèn)題的能力。教師及時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生在參與討論過(guò)程中的表現(xiàn)進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。CBL 和PBL 聯(lián)合教學(xué)法主要是以臨床實(shí)例為依據(jù)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)教學(xué)的重、難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行綜合全面的討論和講解，促進(jìn)實(shí)習(xí)生能夠深入理解和學(xué)習(xí)，并通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和概括要點(diǎn)內(nèi)容實(shí)現(xiàn)對(duì)理論教學(xué)的有效補(bǔ)充，逐步完善教學(xué)內(nèi)容和課程體系，同時(shí)運(yùn)用此法還能有效激發(fā)實(shí)習(xí)生主動(dòng)探究和學(xué)習(xí)的興趣，提升其溝通和交流的能力，不斷培養(yǎng)實(shí)習(xí)生對(duì)臨床癥狀的思考和解決問(wèn)題的能力[3]。

1.2.2 常規(guī)教學(xué)組施行常規(guī)型教學(xué)法

主要是教師通過(guò)胃腸外科所涵蓋的病癥病理學(xué)知識(shí)進(jìn)行的講授型教學(xué)法，也就是我們所說(shuō)的傳統(tǒng)教學(xué)方式。主要是選取病例，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生詢問(wèn)病史、進(jìn)行基本的身體檢查，借助教學(xué)課件等方式進(jìn)行初診、診斷、治療方案的理論講解。

1.3 教學(xué)效果考核指標(biāo)

對(duì)所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行打分，將分值作為考核指標(biāo)，主要分為理論（50 分）和病例分析（50 分）。優(yōu)：46-50分，良41-45 分，合格36-40 分，不合格35 分以下。并對(duì)所有實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性采取問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行評(píng)價(jià)，選項(xiàng)包含“非常積極”“較積極”“不積極”。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)分析。百分比以%表示。P＜0.05 表示數(shù)據(jù)差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生理論分值對(duì)比分析

結(jié)果顯示聯(lián)合教學(xué)組分值優(yōu)5 人，良11 人，合格6 人，總計(jì)合格22 人，合格率95.7%。常規(guī)教學(xué)組合格19 人，合格率86.4%。合格率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生理論分值對(duì)比分析[n(%)]

2.2 兩組實(shí)習(xí)生病例分析分值對(duì)比

結(jié)果顯示聯(lián)合教學(xué)組的分值優(yōu)9 人，良12 人，合格4 人，共計(jì)23 人，合格率100%。常規(guī)教學(xué)組優(yōu)4 人，良8 人，合格4 人，共計(jì)16 人,合格率72.8%。合格率進(jìn)行χ2 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生病例分析分值對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組實(shí)習(xí)生積極性比較

通過(guò)不記名問(wèn)卷調(diào)查法展開(kāi)調(diào)查研究，問(wèn)卷發(fā)放45 份，收回45 份，調(diào)查參與率100%。問(wèn)卷結(jié)論以非常積極、較積極和不積極進(jìn)行比較。

聯(lián)合教學(xué)組的實(shí)習(xí)生積極性表現(xiàn)較好，非常積極14 人，占該組總?cè)藬?shù)的60.9%，較積極7 人（30.5%），不積極2 人（8.6%），常規(guī)教學(xué)組非常積極1 人，占比為4.5%，較積極12 人（54.6%），不積極9人（40.9%）。非常積極者所占比例進(jìn)行χ2 檢驗(yàn)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生積極性比較[n(%)]

3 討論

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，臨床實(shí)踐能力是能夠直接反應(yīng)醫(yī)師技術(shù)水平的重要方式。目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式仍然以傳統(tǒng)傳授型教學(xué)方式為主，這在很大程度上限制了實(shí)習(xí)生的實(shí)踐鍛煉，同時(shí)當(dāng)實(shí)習(xí)生步入實(shí)習(xí)崗位后，還是以規(guī)定培養(yǎng)和自主學(xué)習(xí)為主要方式，讓實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力得不到充分鍛煉，導(dǎo)致出現(xiàn)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力較差這一結(jié)果。在實(shí)習(xí)生進(jìn)行胃腸外科中臨床實(shí)習(xí)時(shí)，教師在帶教過(guò)程中應(yīng)積極利用實(shí)踐機(jī)會(huì)，改革和創(chuàng)新教學(xué)方式為實(shí)習(xí)生創(chuàng)造學(xué)習(xí)的平臺(tái)，促進(jìn)其思考、發(fā)現(xiàn)、研習(xí)和解決問(wèn)題[4]。要想充分發(fā)揮教學(xué)的最大價(jià)值，不是強(qiáng)制性灌輸一些理論知識(shí)就能夠激發(fā)實(shí)習(xí)生的興趣和培養(yǎng)操作技能的，一定要在教學(xué)中發(fā)揮實(shí)習(xí)生的主觀學(xué)習(xí)性和積極參與性，才能逐漸讓實(shí)習(xí)生在教學(xué)中成為學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者，促進(jìn)其主動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)參與。

LBL 教育主要采用大班授課制，能有效節(jié)省人力資源，但是需要教師發(fā)揮主導(dǎo)作用，對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)性和全面性研究，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生精準(zhǔn)、快速地建立理論知識(shí)體系，同時(shí)借助多媒體、課件等教學(xué)工具提升課堂質(zhì)量，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生的理解和認(rèn)知能力。但其缺點(diǎn)是忽略了調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，容易導(dǎo)致實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，缺乏獨(dú)立性思考能力，無(wú)法讓實(shí)習(xí)生充分發(fā)揮知識(shí)運(yùn)用能力，而這些能力恰恰是在實(shí)習(xí)過(guò)程中所必備的基本能力，因此該教育方式只能發(fā)揮理論教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)培養(yǎng)實(shí)踐能力形成一定的制約影響。

PBL 教育是讓實(shí)習(xí)生以小組討論的方式，在教師引導(dǎo)下，依據(jù)某個(gè)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題或病例中的疑難問(wèn)題為主要內(nèi)容進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)的教學(xué)過(guò)程。其主要特點(diǎn)是充分體現(xiàn)出以問(wèn)題為核心引導(dǎo)學(xué)習(xí)過(guò)程，對(duì)教學(xué)發(fā)揮了指引主題方向的作用，能夠奠定實(shí)習(xí)生的積極主動(dòng)性。該教學(xué)理念是在20 世紀(jì)的60年代加拿大的一所醫(yī)學(xué)院發(fā)展起來(lái)的，此后20年的時(shí)間逐漸向北美地區(qū)延伸拓展，到20 世紀(jì)90年代美國(guó)醫(yī)學(xué)院也開(kāi)始先后推廣起了此種教學(xué)方式，隨后發(fā)展到歐洲的部分醫(yī)學(xué)院。借助國(guó)外的一些成功經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)在施行PBL 教育過(guò)程中先后建立了相關(guān)的PBL的教學(xué)大綱、教學(xué)方案、實(shí)施方式和教學(xué)效果評(píng)價(jià)等課程體系。該教學(xué)方式培養(yǎng)學(xué)生收集、整理資料的能力和自我總結(jié)、自己學(xué)習(xí)的能力，使學(xué)生能夠整合理論和實(shí)踐，并應(yīng)用知識(shí)和技能來(lái)探索一個(gè)解決問(wèn)題的可行性方案。它的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：一是讓實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中逐漸培養(yǎng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與性。二是實(shí)習(xí)生帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)和探究，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的目標(biāo)性和學(xué)習(xí)體驗(yàn)感。三是能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，對(duì)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生分析和解決問(wèn)題的能力具有重要作用。但是在實(shí)際的教學(xué)中該教育方式也存在一些不足之處，譬如： 初學(xué)者需花費(fèi)大量精力查閱資料，學(xué)習(xí)效率受限，小組組合有一定難度、教師無(wú)法做到全面監(jiān)管、一些實(shí)習(xí)生不夠配合、溝通能力較差、教學(xué)評(píng)價(jià)方式單一等[5]。

CBL 教育是以案例為教學(xué)的核心，以問(wèn)題為引導(dǎo)，并將臨床思路、理論知識(shí)進(jìn)行有效整合，再通過(guò)分組討論進(jìn)行學(xué)習(xí)的方式。該法的特點(diǎn)是將引導(dǎo)實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)、探索、研究、解決問(wèn)題為主線，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)能力，克服了傳統(tǒng)教學(xué)在一定程度上與臨床實(shí)踐過(guò)程割裂的不足。其優(yōu)勢(shì)有：一是教學(xué)內(nèi)容生動(dòng)形象、教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)比較細(xì)化，實(shí)習(xí)生容易學(xué)，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性； 二是可以有效實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)的目標(biāo)，通過(guò)小組學(xué)習(xí)集思廣益，有助于實(shí)習(xí)生鞏固和應(yīng)用理論知識(shí)。但缺點(diǎn)是學(xué)生缺少真正的臨床經(jīng)驗(yàn)，易產(chǎn)生主觀判斷，不能客觀全面分析問(wèn)題；針對(duì)疑難知識(shí)點(diǎn)不易拆解和分析，教學(xué)效果較差，此外，該法在實(shí)際教學(xué)中需要花費(fèi)很多的教學(xué)時(shí)間，因此在實(shí)際的臨床實(shí)習(xí)中教學(xué)效率并不太明顯。

由于LBL、PBL、CBL 在實(shí)際的教學(xué)中各存在優(yōu)缺點(diǎn)，所以教師可以結(jié)合三者的優(yōu)勢(shì)，在教學(xué)中綜合運(yùn)用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮聯(lián)合教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，從而達(dá)到良好的教學(xué)效果，培養(yǎng)出更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

在該研究中，聯(lián)合教學(xué)組應(yīng)用了LBL+PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法，結(jié)果顯示該組的理論分值合格率（95.7%）在數(shù)值上優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組合格率（86.4%），但兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)論和資料[5-6]結(jié)論一致，說(shuō)明在理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握方面兩種方法具有同等效果，但是也不除外是由于樣本量較小導(dǎo)致，尚需進(jìn)一步的證實(shí)。

該次研究中，聯(lián)合教學(xué)組的病例分析分值合格率與實(shí)習(xí)生積極性表現(xiàn)，均優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組（P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。該結(jié)果和資料[5-6]結(jié)論一致，表明聯(lián)合教學(xué)組教學(xué)效果優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組。由此可見(jiàn)LBL、PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)方式在調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)積極性方面發(fā)揮了重要作用，能有效激發(fā)實(shí)習(xí)生興趣，提高其學(xué)習(xí)水平和實(shí)踐能力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)思維的提升[7-15]。

總之，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中探索新的教學(xué)模式，提高醫(yī)學(xué)生的綜合臨床能力是高等醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢(shì)。LBL、PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式在胃腸外科的臨床實(shí)習(xí)中教學(xué)效果十分明顯，對(duì)提高實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)水平和提升學(xué)習(xí)積極性有積極的促進(jìn)作用，并為臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革和效果評(píng)估提供了重要的參考價(jià)值。