頸椎前路椎間隙過(guò)撐造成術(shù)后雙肩疼痛1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許鵬，史磊，李學(xué)元，肖以磊

頸椎前路椎間盤(pán)切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(ACDF)是治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方式。頸椎前路手術(shù)已廣泛用于頸椎病、頸椎腫瘤、頸椎外傷等疾病。由于頸椎前路涉及較多解剖結(jié)構(gòu)，其手術(shù)難度較大，因此術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。關(guān)于A(yíng)CDF手術(shù)后并發(fā)癥的研究開(kāi)展較多，但對(duì)于融合器選擇不合適而導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥研究開(kāi)展較少。深入探討此類(lèi)手術(shù)椎間融合器放置的大小和技巧，對(duì)于避免因術(shù)后椎間孔變小而導(dǎo)致神經(jīng)根受壓水腫引起劇烈疼痛有重要的參考價(jià)值。

1 病例資料

患者，男，41歲，因右手疼痛麻木給予ACDF治療，術(shù)中切除C4/5椎間盤(pán)，7 mm融合器置入，術(shù)后患者右手癥狀消失。術(shù)后第4天出現(xiàn)雙肩部疼痛，復(fù)查術(shù)后CT檢查示：C4/5椎間隙過(guò)撐，椎間隙高度7.2 mm，相鄰椎間隙高度5.1 mm和5.3 mm，C5椎體向前下方旋轉(zhuǎn)，在側(cè)方可見(jiàn)C5上關(guān)節(jié)突向前傾倒，椎間孔變小，右側(cè)椎間孔面積為5.3 mm×10.7 mm，較術(shù)前6.7 mm×11.5 mm減小20.34 mm2，而相鄰椎間孔面積為7.2 mm×11.8 mm和5.5 mm×11.9 mm(見(jiàn)圖1)。由于椎間孔變小，C5上關(guān)節(jié)突突入椎間孔，卡壓神經(jīng)根造成神經(jīng)根水腫，從而引起患者雙肩部劇烈疼痛。立即給予激素、脫水藥物治療，并做好更換融合器準(zhǔn)備。用藥3天，患者疼痛癥狀明顯緩解，神經(jīng)根水腫消退，患者出院。

2 討論

隨著人口老齡化，頸椎病越來(lái)越常見(jiàn)，而ACDF是治療頸椎病的手術(shù)方式之一。Smith和 Robinson首先提出頸椎前路手術(shù)技術(shù)[1]，該技術(shù)雖治療效果良好，但仍然會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，有些并發(fā)癥可在治療后減輕，但有的并發(fā)癥難以恢復(fù)[2-7]。 臨床醫(yī)師需重視術(shù)后并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。

ACDF的術(shù)后并發(fā)癥包括：術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征、咽裂或食管裂傷、胸導(dǎo)管損傷、氣胸、椎動(dòng)脈(VA)裂傷、頸動(dòng)脈或頸靜脈損傷、術(shù)后動(dòng)脈瘤形成、術(shù)后硬膜外血腫、術(shù)后傷口血腫、呼吸功能不全、血管水腫、淺表傷口感染、深部傷口感染、膿腫、脊椎粘膜炎、無(wú)菌性脊柱炎、漿液瘤、硬腦膜裂傷、腦脊液漏、腦膜炎、脊髓挫傷、短暫性或永久性脊髓病變、神經(jīng)根病變、脊髓損傷、額外的神經(jīng)根癥狀、術(shù)后發(fā)展的頸椎角度畸形，植骨或器械擠壓，以及術(shù)后頸椎不穩(wěn)?，F(xiàn)就幾種較常見(jiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行文獻(xiàn)分析。

1A 術(shù)前右側(cè)C4～C5椎間孔CT結(jié)果 1B 術(shù)后右側(cè)C4～C5椎間孔CT結(jié)果 1C 術(shù)前C4～C5 X線(xiàn)結(jié)果 1D 術(shù)后C4～C5 X線(xiàn)結(jié)果圖1 ACDF手術(shù)前后頸椎CT、X線(xiàn)檢查結(jié)果

吞咽困難，ACDF術(shù)后吞咽困難發(fā)生率在1.7%～67%，是最常見(jiàn)和最直接的術(shù)后不適[8-11]。食管損傷、術(shù)后軟組織水腫、術(shù)后血腫和植入頸板周?chē)みB形成可能是術(shù)后吞咽困難的根本原因。 此外，高齡患者及下頸椎和上頸椎手術(shù)已被確定為導(dǎo)致ACDF患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率增加的獨(dú)立因素[12]。若術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，首先應(yīng)排除血腫、RLN麻痹或軟組織腫脹。零切跡融合器設(shè)計(jì)降低了術(shù)后早期吞咽困難的發(fā)生率。有研究[13]表明大部分患者吞咽困難可逐漸減輕并痊愈。但也有嚴(yán)重的吞咽困難選擇了手術(shù)治療[14]。

術(shù)后血腫，術(shù)后傷口血腫是第二常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為與吞咽困難相關(guān)的頸部腫塊，偶爾出現(xiàn)呼吸窘迫，其發(fā)病率在1%～11%之間[8,11,15]。最常發(fā)生在術(shù)后早期，需立即識(shí)別和清除血腫，以避免氣道損害。止血，避免長(zhǎng)時(shí)間或劇烈的軟組織牽拉可能是防止產(chǎn)生術(shù)后血腫的有效措施。引流系統(tǒng)的使用與否，引流管的類(lèi)型和大小仍然存在爭(zhēng)議。但具有標(biāo)準(zhǔn)抽吸能力的引流系統(tǒng)可有效防止術(shù)后軟組織血腫局部壓迫等情況發(fā)生。

喉返神經(jīng)麻痹，臨床表現(xiàn)為術(shù)后氣道阻塞、聲音嘶啞、聲帶疲勞、持續(xù)性咳嗽和吞咽困難[5,16-18]。該并發(fā)癥的發(fā)生率為0.2%～16.7%[2,4,7,16,17]。研究[17,19,20]表明，右喉返神經(jīng)更短，更斜，右側(cè)入路可能會(huì)導(dǎo)致喉返神經(jīng)麻痹。在右側(cè)入路中，喉返神經(jīng)的平均拉伸率更大[20],而大多數(shù)外科醫(yī)生執(zhí)行ACDF更傾向選擇右側(cè)入路，93.8%的病例是通過(guò)右側(cè)入路進(jìn)行的。ACDF手術(shù)患者中，發(fā)展為RLN性癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)較高，若有頸部手術(shù)史，甲狀腺腫大，存在聲音嘶啞或其他喉返神經(jīng)性麻痹癥狀的患者，術(shù)前喉鏡檢查仍是必要的[21]，輕度喉返神經(jīng)損傷造成的并發(fā)癥可通過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物改善，術(shù)中避免損傷喉返神經(jīng)是避免出現(xiàn)此類(lèi)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

食管穿孔，食管穿孔率為0.3%～0.9%，并有1例死亡報(bào)道[9,11,15]。食管穿孔的最佳治療方法仍存在爭(zhēng)議，但術(shù)中識(shí)別該并發(fā)癥(通過(guò)在傷口閉合前通過(guò)鼻胃管填充染色劑，或進(jìn)行術(shù)中內(nèi)鏡食管鏡檢查)及其術(shù)后的迅速處理至關(guān)重要[22-23]。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，Bertalanffy等[2]報(bào)道出現(xiàn)硬脊膜破裂的發(fā)生率為1.8%。硬脊膜破裂最終導(dǎo)致0.2%的患者出現(xiàn)皮膚腦脊液瘺和腦膜炎。關(guān)閉傷口和放置腰大池引流[24-25]可以防止發(fā)展為感染。脊髓損傷發(fā)生率在 0.1%[26]，手術(shù)造成脊髓壓迫是此類(lèi)并發(fā)癥的主要原因，成熟規(guī)范的手術(shù)操作及術(shù)中應(yīng)用甲強(qiáng)龍是減少此類(lèi)并發(fā)癥的有效方法。

植入物相關(guān)并發(fā)癥，頸椎前路植入物相關(guān)并發(fā)癥已在文獻(xiàn)中報(bào)道，較為罕見(jiàn)[27]。植入物的材質(zhì)在理論上會(huì)導(dǎo)致機(jī)械失效。 然而，在當(dāng)前并發(fā)癥分析(0.1%)中，唯一的情況是螺釘發(fā)生松動(dòng)，植入螺釘和鋼板完整，無(wú)材料缺陷證據(jù)。 眾所周知，頸部運(yùn)動(dòng)在螺釘-骨界面上施加顯著的作用力[27]，術(shù)中螺釘或鈦板的固定位置及患者骨質(zhì)情況是發(fā)生螺釘松動(dòng)的主要因素，固定物的移動(dòng)也是產(chǎn)生遠(yuǎn)期吞咽困難的原因之一。

融合器大小也是造成術(shù)后植入物相關(guān)并發(fā)癥的原因之一。在本例患者中，因植入7 mm融合器，造成C4/5椎間隙過(guò)撐，椎間隙高度過(guò)度增大，C5椎體向前下方旋轉(zhuǎn)， C5上關(guān)節(jié)突向前傾倒突入椎間孔，神經(jīng)根受到卡壓，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫，從而引起患者雙肩部劇烈疼痛。立即給予激素、脫水藥物處理3天后，神經(jīng)根水腫消退。綜上所述：(1)頸椎前路手術(shù)應(yīng)選擇合適大小的椎間融合器，適當(dāng)撐開(kāi)，恢復(fù)頸椎曲度，使椎間孔面積擴(kuò)大，避免過(guò)度撐開(kāi)和撐開(kāi)不足。(2)椎間隙終板處理應(yīng)準(zhǔn)確，上下終板平行，深度適當(dāng)，避免融合器植入造成椎體推移，發(fā)生移位或旋轉(zhuǎn)影響椎體的穩(wěn)定性并對(duì)周?chē)窠?jīng)組織產(chǎn)生壓迫。(3)術(shù)后一旦出現(xiàn)疼痛不緩解甚至加重，要充分考慮椎間融合器選擇是否合適，術(shù)后三維CT檢查可判斷椎間孔是否變小及神經(jīng)根是否受壓?？墒走x激素、脫水藥物對(duì)癥處理，效果不佳可更換小號(hào)融合器。

3 結(jié)論

椎間融合器不合適是造成ACDF術(shù)后并發(fā)癥的原因之一，需根據(jù)患者體質(zhì)選擇合適融合器。優(yōu)先保守治療并發(fā)癥，效果不佳時(shí)應(yīng)二次手術(shù)治療。