超聲引導(dǎo)下甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)細(xì)針抽吸活組織檢查成功率的影響因素分析

鄧丹琳，錢 豐，尚夢(mèng)婷，邢肖肖，王 媛，謝 瀟，劉水清

1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心功能科，江蘇 常州 213000；

2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213000；

3.常州市第七人民醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213000

近年來(lái)甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)增高，其病理學(xué)分型主要為甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌。其中PTC占比最大，且易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，造成患者術(shù)后復(fù)發(fā)，但其位置淺表，為超聲檢查及穿刺提供了有利條件［1］。本文通過(guò)對(duì)124例PTC患者（共156個(gè)病灶）進(jìn)行回顧性分析，建立二分類logistic回歸模型，篩選出與細(xì)針抽吸活組織檢查（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）細(xì)胞量相關(guān)的超聲及臨床特征，探討這些特征對(duì)于提高頸部淋巴結(jié)FNAB細(xì)胞量的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年1月—12月于蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大且診斷為PTC的患者124例（共156個(gè)病灶），其中男性41例，女性83例，年齡16～81歲，平均年齡（46.8±13.7）歲，患者均行FNAB。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 出凝血時(shí)間正常，育齡期女性避開月經(jīng)期；② PTC診斷明確，病理學(xué)及超聲資料完整；③ 患者配合，愿意進(jìn)一步明確腫大淋巴結(jié)性質(zhì)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在嚴(yán)重的凝血功能障礙、心肺功能不全、病理學(xué)資料不完整。

1.2 儀器與設(shè)備

使用荷蘭Philips公司的iU 22、美國(guó)GE公司的Logiq E8彩色超聲診斷儀，探頭頻率4.0～9.0 MHz。使用2 mL規(guī)格的注射器，配以23 G針頭。

1.2.1 穿刺前準(zhǔn)備

進(jìn)行血常規(guī)檢查，記錄出凝血時(shí)間；實(shí)時(shí)觀察頸部可疑淋巴結(jié)的位置、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血供情況，以及其周圍神經(jīng)、血管毗鄰關(guān)系［2］。

1.2.2 穿刺方法

患者取平臥位，行常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲檢查，觀察頸部可疑淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)及周邊血流情況。選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)針至可疑淋巴結(jié)中心，直到冠狀面與矢狀面均顯示針尖抵達(dá)病灶內(nèi)，帶負(fù)壓穿刺2針，取出物涂片后，用95%乙醇固定（載玻片上有白色顆粒狀視為肉眼取材成功），并送病理科行細(xì)胞學(xué)檢查。壓迫及包扎穿刺點(diǎn)后靜臥10 min，患者無(wú)明顯不適后送回病房。多個(gè)淋巴結(jié)時(shí)選擇最大或最可疑的淋巴結(jié)為穿刺活檢對(duì)象。

1.2.3 細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)

由2名高年資病理科副主任醫(yī)師獨(dú)立閱片并判斷FNAB的細(xì)胞量是否充足，有爭(zhēng)議的涂片共同討論決定最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

二分類logistic回歸模型的建立以病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果提示穿刺成功（細(xì)胞量充足）或失?。?xì)胞量不充足）作為因變量，logistic回歸賦值分別為1和0，將下述超聲及臨床特征作為自變量（納入標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)：P＞0.1），采用輸入法進(jìn)行逐步回歸。賦值標(biāo)準(zhǔn)：X1為性別（男=1；女=0），X2為年齡（直接使用記錄值），X3為病灶位置（左=1；右=2），X4為病灶部位［多發(fā)者取最大者，根據(jù)美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)基金會(huì)（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF）頸部淋巴結(jié)分區(qū)方案定位］，X5為病灶最大徑（直接使用測(cè)量值），X6為病灶縱橫比（病灶縱徑/橫徑），X7為病灶形態(tài)（規(guī)則=0；不規(guī)則=1），X8為病灶淋巴門（否=0；有=1），X9為病灶內(nèi)是否存在鈣化（否=0；是=1），X10為病灶彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）分級(jí)（按照Adler半定量標(biāo)準(zhǔn)［3］），X11為病灶深度（直接測(cè)量淋巴結(jié)中心點(diǎn)表面與皮膚的距離），X12為操作者的操作年限，X13為細(xì)胞病理學(xué)的涂片方式（用針尖將細(xì)胞撥開=0，涂片=1）。

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類資料采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況及超聲表現(xiàn)

124例患者，98例為單側(cè)發(fā)生，26例為雙側(cè)發(fā)生，83個(gè)病灶發(fā)生于左側(cè)頸部，73個(gè)發(fā)生于右側(cè)頸部。病灶最大徑為（1.5±0.7）cm。156個(gè)淋巴結(jié)中有36個(gè)細(xì)胞病理學(xué)診斷不明確，遂行手術(shù)切除活檢，組織病理學(xué)檢查提示24個(gè)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.2 淋巴結(jié)FNAB成功率的影響因素分析

2.2.1 影響淋巴結(jié)FNAB的單因素分析

由單因素分析可知，操作者的操作年限、淋巴結(jié)分區(qū)、淋巴結(jié)最大徑、淋巴結(jié)血供等是影響活檢成功的相關(guān)因素（P均＜0.05），而涂片方法、性別、年齡、淋巴結(jié)分布（左側(cè)，右側(cè)）、淋巴結(jié)縱橫比、淋巴結(jié)形態(tài)（規(guī)則，不規(guī)則）、淋巴門（有，無(wú)）、淋巴結(jié)鈣化（有，無(wú)）、淋巴結(jié)深度并非影響活檢成功的相關(guān)因素（P均＞0.05，表1）。

表1 影響淋巴結(jié)FNAB成功率的單因素logistic分析

2.2 影響淋巴結(jié)FNAB成功率的多因素分析

選取單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為變量，以淋巴結(jié)FNAB細(xì)胞量是否充足為應(yīng)變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。通過(guò)多因素分析可知，淋巴結(jié)所在分區(qū)是影響淋巴結(jié)FNAB成功率的獨(dú)立因素（表2）。

表2 影響淋巴結(jié)FNAB成功率的多因素回歸分析

3 討 論

頸部淋巴結(jié)腫大是一種常見的病理學(xué)現(xiàn)象，能反映淋巴結(jié)自身或身體其他部位的多種病變［4］。對(duì)于淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷，依賴于組織病理學(xué)檢查，主要有手術(shù)后病理學(xué)檢查、粗針穿刺組織學(xué)活檢及FNAB。手術(shù)后病理學(xué)檢查能夠獲得完整的淋巴結(jié)組織，但損傷大、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。粗針穿刺組織學(xué)活檢能夠獲得充足、有結(jié)構(gòu)的組織，但對(duì)于位置較深且毗鄰血管的淋巴結(jié)存在較大風(fēng)險(xiǎn)。FNAB在超聲引導(dǎo)下避開周圍重要血管、神經(jīng)將穿刺針刺入目標(biāo)淋巴結(jié)內(nèi)，簡(jiǎn)便、易行，是目前公認(rèn)的非手術(shù)條件下獲取病理學(xué)診斷結(jié)果的較快捷及準(zhǔn)確的方法［5］。但腫大淋巴結(jié)因病變性質(zhì)及部位的不同，穿刺成功率存在差異［6］，阻礙了FNAB在臨床工作中的廣泛推廣。張文智等［7］報(bào)道，國(guó)內(nèi)FNAB取材成功率為82.1%。本研究中156個(gè)頸部可疑淋巴結(jié)FNAB的取材成功率為79.4%，與國(guó)內(nèi)外水平相近。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NAB成功率與操作醫(yī)師的操作年限有關(guān)（P=0.038），即與操作醫(yī)師的操作熟練程度有關(guān)。相關(guān)研究［8］也證實(shí)，隨著操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，F(xiàn)NAB的成功率可顯著提高。因此，提高操作醫(yī)師的操作熟練程度是提高FNAB成功率的有效措施。

本研究的單因素分析顯示，淋巴結(jié)最大徑與FNAB的細(xì)胞學(xué)病理診斷存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。淋巴結(jié)大，F(xiàn)NAB時(shí)才可獲得足夠數(shù)量的細(xì)胞，應(yīng)該避免因淋巴結(jié)過(guò)小，穿刺針難以準(zhǔn)確進(jìn)入目標(biāo)淋巴結(jié)內(nèi)，導(dǎo)致假陰性和假陽(yáng)性的出現(xiàn)。本研究中36個(gè)細(xì)胞學(xué)診斷不明的淋巴結(jié)，經(jīng)組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)14個(gè)存在假陰性，回顧這14個(gè)假陰性的淋巴結(jié)均存在最大徑較小的特點(diǎn)。另有研究［9］提示，選擇目標(biāo)淋巴結(jié)時(shí)，淋巴結(jié)的血供情況與穿刺成功率有關(guān)。對(duì)于Adler分級(jí)較高的淋巴結(jié)穿刺活檢時(shí)，應(yīng)減少負(fù)壓，避免針管內(nèi)紅細(xì)胞增多影響取材。本研究的156個(gè)淋巴結(jié)均給予負(fù)壓抽吸，結(jié)果顯示Adler Ⅲ級(jí)的淋巴結(jié)FNAB的取材成功率明顯高于其他Adler分級(jí)的淋巴結(jié)，OR值為8.545，提示血供豐富的淋巴結(jié)代謝旺盛，存在潛在的惡性風(fēng)險(xiǎn)，超聲檢查時(shí)對(duì)于血供豐富的淋巴結(jié)應(yīng)給予足夠的重視。但Adler Ⅱ級(jí)的淋巴結(jié)，涂片時(shí)血細(xì)胞過(guò)多，會(huì)對(duì)讀片產(chǎn)生影響。本中心的經(jīng)驗(yàn)是遇到此類淋巴結(jié)，在涂片前去除多余的紅細(xì)胞，再將留存在針管內(nèi)的細(xì)胞均勻涂于玻片上，這有助于提高Adler Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)的診斷。此外，本研究的多因素分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)所在分區(qū)為影響穿刺成功率的獨(dú)立因素。陳潔等［10］認(rèn)為穿刺取材成功率與穿刺部位的選擇有較大關(guān)系。本研究位于頸部Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)取材成功率的OR值達(dá)到14.5。Leenhardt等［11］建議對(duì)于一次穿刺結(jié)果為陰性的淋巴結(jié)，應(yīng)綜合淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)分區(qū)、Adler分級(jí)及周邊毗鄰情況，嘗試再次穿刺，3次穿刺的成功率能達(dá)到100%。

總之，淋巴結(jié)FNAB的成功率和目標(biāo)淋巴結(jié)的大小、所在分區(qū)及醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。因此，嚴(yán)格入選指征、規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)，以及提高醫(yī)師的操作熟練程度是提高淋巴結(jié)FNAB成功率的的有效措施。