基于數(shù)據(jù)挖掘分析清代胸痹癥狀及方劑特征＊

李國祥，胡鏡清，潘秋霞，陳 超

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京100700）

胸痹系指胸痹心痛，《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中稱其為“心痛”，是指由于邪實痹阻或正氣虛弱導(dǎo)致氣血不暢、心脈痹阻，以心胸悶痛為主要表現(xiàn)的疾病[1]。胸痹之名首見于中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》，詳見于漢代張仲景《金匱要略》[2]，《金匱要略》概括其病機為“陽微陰弦”，治療上溫通散寒方藥有瓜蔞薤白白酒湯及瓜蔞薤白半夏湯等。根據(jù)胸痹的臨床癥狀特點國家出臺的一系列規(guī)范共識中，冠心病因為與中醫(yī)“胸痹”病名在癥狀、病因病機等方面的相似性，被劃分在了中醫(yī)“胸痹”范疇，或被等同于胸痹[3]。其病因多與寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志波動以及年老體虛等有關(guān)[4]。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，心腦血管疾病的預(yù)防診療成為醫(yī)學(xué)界重要的課題之一。

中醫(yī)對胸痹的認(rèn)識和研究由來已久，歷代醫(yī)家對其病因、病機、臨床診療代有闡發(fā)，積累了相當(dāng)豐富的理論和方藥。隨著中醫(yī)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的不斷積累，清時期醫(yī)家對本病辨證更加細(xì)膩,且“匯古今，裁古方，提新法，胸痹心痛治療理論日臻完善”[5]。又“由于清代是距今時代最近的古代，當(dāng)時的一些抄本保留至今，數(shù)量可觀，占據(jù)清代中醫(yī)文獻的相當(dāng)份額，保存了很多中醫(yī)當(dāng)時原生態(tài)信息”[6]，這就為胸痹診療經(jīng)驗的梳理和理論數(shù)據(jù)挖掘提供了便利條件。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法是復(fù)雜科學(xué)研究的熱點之一，在社會、生物學(xué)、商業(yè)、通信和計算機網(wǎng)絡(luò)等領(lǐng)域有著廣泛應(yīng)用[7],網(wǎng)絡(luò)方劑學(xué)可為闡釋方劑科學(xué)內(nèi)涵、研發(fā)現(xiàn)代中藥提供全新的視角[8]。為了繼承和發(fā)揚清代胸痹診療經(jīng)驗，本研究將文獻進行數(shù)據(jù)化處理，進而通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析對有關(guān)方劑的核心藥物進行了數(shù)據(jù)挖掘，解析了有關(guān)中醫(yī)治療思路和方藥發(fā)展規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 文獻來源及標(biāo)準(zhǔn)化處理

清代胸痹文獻以《中華醫(yī)典》（第五版，湖南電子音像出版社）為研究的基本來源，《中華醫(yī)典》收錄了中國歷代醫(yī)學(xué)古籍1156部，卷帙上萬，共4億多字，基本涵蓋了先秦至民國為止的中國醫(yī)學(xué)文化建設(shè)的主要成就。以“胸痹”為檢索詞檢索《中華醫(yī)典》所包含的清代所有文獻。選取標(biāo)準(zhǔn)為載有治療胸痹或有胸痹并帶有相關(guān)癥狀的方劑，去除沒有方藥的胸痹條文，并以《中華人民共和國藥典（2015年版）》[9]為參照對中藥的別稱、俗名等進行規(guī)范化處理；另外，依據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[10]、《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[11]、普通中醫(yī)藥類規(guī)劃第七版教材中的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[12]以及《中醫(yī)診斷學(xué)》[13]。對文獻中的癥狀進行了標(biāo)準(zhǔn)化處理。其中只有胸痹病名者，其癥狀以《金匱要略》中胸痛，胸悶，咳嗽，喘息，肩背疼，短氣為準(zhǔn)。性味、歸經(jīng)、功效數(shù)據(jù)主要來源為2015藥典（一部）中的2598個藥材或飲片中的性味歸經(jīng)功效描述，除藥典標(biāo)注同一藥材不同飲片性味歸經(jīng)功效不同外，其余同一藥材不同飲片的其中藥物性味、歸經(jīng)、功效均按同一藥材的描述為準(zhǔn)，并且功效描述中只保留內(nèi)服的功效。

1.2 文獻分析方法

將每首方劑中的中藥名稱、癥狀、作者、書名等數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 2010表格中進行頻數(shù)、頻率、累計頻率分析，通過使用頻次高低反映清代治療胸痹方劑的用藥特點。并以中國中醫(yī)科學(xué)院信息研究所古今醫(yī)案云平臺（http://www.yiankb.com）為數(shù)據(jù)挖掘工具，通過構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)來探析胸痹臨床癥狀聯(lián)系、治療的核心中藥及其配伍規(guī)律。在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖中，每個節(jié)點代表一味藥物，連接兩節(jié)點的邊代表該藥對在處方中的配伍使用。節(jié)點密集程度可代表其聚類程度，節(jié)點度（節(jié)點度指和該節(jié)點相關(guān)聯(lián)的邊的條數(shù)）越大表示該藥物臨床使用頻率越高。連接兩節(jié)點的邊的權(quán)重代表了兩藥物配伍使用的強度，權(quán)重越大代表該藥對臨床使用頻率越高。

2 結(jié)果

通過計算機檢索以及手工檢索相結(jié)合的方式，共篩選出包含理論、臨床、方劑、本草在內(nèi)的醫(yī)籍56本，其中胸痹方證完整的文獻257條，提取出清代治療胸痹方證完整的方劑213首。

2.1 癥狀分析

癥狀是認(rèn)識疾病變化的重要信息，癥狀是指患者的異常感覺,或醫(yī)生感知的異常征象[14]在沒有認(rèn)識到疾病之前，人們必須從患者復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)中提取主要癥狀，進而對此種疾病的主癥進行歸類總結(jié)[15]，因此對胸痹文獻首先采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法進行癥狀分析。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖1為清代記載胸痹的常用癥狀復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖。結(jié)合網(wǎng)絡(luò)圖及節(jié)點大小我們能直觀看出常出現(xiàn)的癥狀組合。圖2為基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖分析方法通過設(shè)定節(jié)點度為10后得到的可視化的癥狀網(wǎng)絡(luò)，由圖2可以直觀地看出胸痛、肩背疼、胸悶、咳嗽、咳痰、喘息、短氣是胸痹文獻中聯(lián)系最為緊密的癥狀組，處于處方配伍網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點。

圖1 癥狀復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖

圖2 節(jié)點度≥10癥狀復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖

2.2 用藥分析

2.2.1 頻數(shù)分析

藥物規(guī)律挖掘是清代胸痹研究的重點，文獻213首中藥處方中共出現(xiàn)藥物155味，藥物出現(xiàn)總頻數(shù)為849次，其中出現(xiàn)中藥頻率≥6%的中藥見圖3。治療胸痹的方劑中用藥頻數(shù)最高的前15味中藥分別是甘草、枳實、桂枝、瓜蔞、干姜、半夏、白術(shù)、茯苓、附子、生姜、人參、陳皮、細(xì)辛、薤白以及厚樸。

圖3 清代治療胸痹藥物前15味藥物頻率分布圖

2.2.2方劑復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

對213首清代治療胸痹方中所有藥物進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，生成圖4的網(wǎng)絡(luò)圖。每一味藥物與周圍藥物的邊表示配伍關(guān)系。藥物節(jié)點之間的連接邊即藥物配伍次數(shù)在一定程度上表現(xiàn)了藥物之間同時配伍應(yīng)用的強度。結(jié)合網(wǎng)絡(luò)圖及節(jié)點大小我們能直觀看出常用藥物和使用較多藥物。從圖4可以直觀地看出瓜蔞、薤白、半夏、白術(shù)、茯苓、枳實、陳皮、附子、干姜、細(xì)辛、吳茱萸、桂枝、木香、沉香、人參、白芍、甘草以及生姜處于處方配伍網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點。

圖4 胸痹藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

圖5 節(jié)點度≥20胸痹藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

表1 清代胸痹藥物關(guān)聯(lián)度挖掘結(jié)果

（1）中藥歸經(jīng)性味分析

對所選數(shù)據(jù)以其所有處方用藥的頻次為依據(jù)，對所有中藥的四氣、五味、歸經(jīng)和功效的統(tǒng)計和展示，分別展示歸經(jīng)、四氣以及五味的屬性雷達圖。

由圖6可見，清代治療胸痹的藥物中，其主要的作用方向是肺（頻數(shù)386），其次是胃（頻數(shù)382）脾（頻數(shù)361），最后是心（頻數(shù)280），可以看出，作用于心的藥物僅僅占藥物總數(shù)的1/5而已，其他極少部分涉及肝、腎、膀胱。并且五味主要以辛甘苦為主。溫性藥占絕大比例，這說明寒邪傷及肺、脾、胃是清代胸痹的最主要病機。清代溫病學(xué)家吳塘概括為“非辛無能通利邪氣，非苦無能勝濕”、“苦與辛合能通能降”[17]，聯(lián)系胸痹藥物歸經(jīng)的分布和性味特點，可以看出辛開苦降不但是脾胃病的重要治則也潛移默化地影響著胸痹的臨床治療。

圖6 歸經(jīng)、四氣、五味的屬性雷達圖

圖7 清代治療胸痹藥物的前20類功效

以上為清代治療胸痹藥物的前20類功效，將其功效進一步拆分（溫肺化飲拆分為溫肺和化飲），并且進一步分類可以看出其主要功效主要針對脾、胃，肺等臟腑，而對于心作用的功效明顯減少，其中主要作用于脾胃的有行氣導(dǎo)滯、平?jīng)_降氣、燥濕化痰、破氣消積、降逆止嘔、消痞散結(jié)、調(diào)和諸藥、補脾益氣、溫中散寒、溫中止痛10種，作用于肺的有溫肺化飲，化痰散結(jié)、發(fā)汗解肌、祛痰止咳、解表散寒等，對于心作用最大的僅有溫經(jīng)通脈、通陽散結(jié)兩種，無論在頻數(shù)還是種類中均以肺為最多，脾、胃較之稍少，而心則更少，可見從功效的角度看來，作用于肺、脾、胃是清代治療胸痹用藥的主要方向。

如表2所示，將這20種功效進一步分解、歸類后，進一步分析可見大部分藥物的作用集中在肺與脾胃等方面，作用在心臟的功效較少。其主要的病理產(chǎn)物涉及痰、濕、積、結(jié)，毒等有形之邪；將表格中出現(xiàn)頻率位居前10位的功效進行排列，如圖8所示，散結(jié)類藥物使用頻次最高，竟然高達124次之多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其他功效藥物的應(yīng)用，這顯示在清朝胸痹的臨床治療中，出現(xiàn)了除虛寒、痰飲外的心得病因病機，因此“明確結(jié)病機的發(fā)生演變規(guī)律，有助于重新認(rèn)知疑難疾病的復(fù)雜病理發(fā)展過程，為尋求治法創(chuàng)新、提高臨床療效提供指導(dǎo)”[18]。而且清熱解毒的藥物或者方法也在清代已有涉及，在對胸痹病因病機發(fā)生發(fā)展進行深入研究后，胡鏡清研究員認(rèn)為“冠心病成因過程中，熱邪常常是其中的重要催化劑”[19]而“研究表明，在冠心病證候的發(fā)展演變過程中，熱證比重正逐漸提升”[20]，這在臨床上尤為值得注意。

圖8 清代胸痹用藥功效前10位排列圖

表2 清代胸痹藥物作用頻數(shù)統(tǒng)計

3 討論與結(jié)論

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析研究發(fā)現(xiàn)，清朝胸痹癥狀的記載依然集中在漢代《傷寒雜病論》影響范圍內(nèi)，以胸痛、肩背疼、胸悶、咳嗽、咳痰、喘息、短氣為主要癥狀。在臨床治療中其組方仍圍繞甘草、枳實、桂枝、瓜蔞、干姜、半夏、白術(shù)、茯苓、附子、生姜、人參、陳皮、細(xì)辛、薤白、厚樸等溫陽行氣，健脾化痰藥物展開，其主要的藥對涉及薤白—瓜蔞，瓜蔞—白酒，薤白—半夏，瓜蔞—半夏，桂枝—枳實，枳實—薤白，白酒—半夏，桂枝—瓜蔞等。這與胸痹首次在《金匱要略》中所記載的癥狀幾無差別，方藥核心也沒有明顯變化，均以通陽散結(jié)，寬胸祛痰為主要治療原則。

歸經(jīng)雷達圖分析顯示，清代胸痹藥物以熱藥為主，主要以散結(jié)和化痰為作用靶點，并且辛味、苦味各占有相當(dāng)比例。肺經(jīng)分布頻數(shù)最高，其次為脾、胃，最后才是心，其中心僅占這四者的五分之一。而脾胃藥物卻占了藥物總數(shù)的六成有余，可見“胸痹的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后都與脾胃的功能狀態(tài)有直接的因果關(guān)系”[21]。并且清代胸痹的治療并非簡單的化痰行氣、溫經(jīng)通脈，從整體性味分布來看，除去甘味補益之外，臨床藥物集中分布在辛、苦兩端，辛主升主開，苦味主瀉主降，通過辛開苦降暢通胸陽的配伍在此得到了的發(fā)揮和應(yīng)用，因此有研究指出“瓜蔞、薤白作為瓜蔞薤白三方中核心藥物組合，其應(yīng)用并不符合張仲景病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之的原則”“并非專為胸痹之痰治而設(shè)，應(yīng)重在通陽宣痹”[22]，可見，古代醫(yī)家治療胸痹有規(guī)律可循，可為今后治療胸痹及研發(fā)高效中藥新藥提供一定的思路和方法[23]。

中藥歸經(jīng)雷達圖顯示，清代胸痹絕大部分發(fā)生在脾胃和肺病范圍內(nèi)，有研究指出“胸痹心痛包括心病、胃脘部疾病和胸腔疾病”[24]。雖然胸痹與我們現(xiàn)在所研究的心臟病或者冠心病在癥狀上有極大的相似，但是有實質(zhì)性的區(qū)別?，F(xiàn)代臨床往往將胸痹等同于冠心病，但考證其起源，論證其病位，探究其證治，仔細(xì)斟酌，便能發(fā)現(xiàn)二者大相徑庭，也能體會到將其等同對待的弊端[25]。胸痹在其理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為胸痹是與肺臟密切相的一種閉阻性疾病[26]?！鹅`樞·本藏》[27]“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣。”將飲邪痹阻胸中作為胸痹的主要病機，明確指出其病變部位在肺，與水飲相關(guān)。而冠心病是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而使血管發(fā)生狹窄、堵塞，使心肌缺血、缺氧，而出現(xiàn)突發(fā)性心前區(qū)疼痛等臨床表現(xiàn)[28]，多見于40歲以上的中老年人，心肌梗塞與冠心病猝死的發(fā)病與年齡成正比。導(dǎo)致冠心病的危險因素有很多，除了年齡、遺傳等不可控的因察外，高血壓、高血脂、糖尿病、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、高凝狀態(tài)等相互交織，共同促成了疾病的發(fā)生和發(fā)展[29]，對這些因素進行積極防控將有助于其進行治療，然而清朝國民乃至宗室的平均年齡較低[30]，尚未達到心臟疾患危及健康的年齡,加之其生產(chǎn)力并不先進，因此高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖因素可以得到有效避免。綜合以上這幾點看來，清代胸痹其雖包含冠心病，但并不能將兩者等同。這點應(yīng)該在現(xiàn)代中醫(yī)胸痹以及冠心病研究和治療中得到重視。

1王永炎,嚴(yán)世蕓.實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009:229.