長托寧聯(lián)合血液灌流對(duì)有機(jī)磷中毒IL?17，TGF?β1濃度及心功能、血流動(dòng)力學(xué)的影響

何南云 朱俊宇 黃祖華

有機(jī)磷農(nóng)藥大多為高毒類和劇毒類，多為急性中毒，不及時(shí)就醫(yī)可導(dǎo)致死亡，有機(jī)磷中毒已經(jīng)成為臨床上常見的危重癥之一［1］。有機(jī)磷中毒會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，尤其是對(duì)心臟等重要器官損傷嚴(yán)重，而轉(zhuǎn)化生長因子?β1（TGF?β1）在成纖維細(xì)胞增殖及分化方面起著重要作用，最終可導(dǎo)致器官纖維化，影響患者的生命安全［2］。有機(jī)磷中毒也會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），白細(xì)胞介素?17（IL?17）是早期啟動(dòng)T 細(xì)胞炎癥反應(yīng)過程的一種細(xì)胞因子，參與機(jī)體促炎和損傷進(jìn)程［3］。血液凈化是治療有機(jī)磷中毒的有效手段，其中血液灌流是最常用的方式；抗膽堿藥物是有機(jī)磷中毒的主要治療藥物，但在抗炎、改善心肺功能等效果不明顯，易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生［4］。新型選擇性抗膽堿藥物長托寧具有抗膽堿作用強(qiáng)、半衰期長等優(yōu)點(diǎn)。本文探討長托寧聯(lián)合血液凈化對(duì)有機(jī)磷中毒患者血流動(dòng)力、心功能及IL?17，TGF?β1 的影響，為臨床治療有機(jī)磷中毒提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為有機(jī)磷中毒，且為首次中毒；②年齡在18-80 歲，既往身體健康；③患者和（或）家屬自愿參加并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：服毒至就診時(shí)間>12 h；②有明顯自殺傾向；③合并嚴(yán)重肝腎、心腦血管疾病、惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病；④哺乳期及妊娠期婦女。選取2018 年1 月-2021 年1 月廣東省佛山市第一人民醫(yī)院診治的符合研究要求的有機(jī)磷中毒患者60 例為研究對(duì)象，并隨機(jī)將其均分為對(duì)照組和研究組各30 例。對(duì)照組中男15 例，女15 例；年齡18-69 歲，平均（43.4±25.2）歲；病程2-10 h，平均（5.8±3.9）h。研究組中男14 例，女16 例；年齡20-73 歲，平均（41.1±23.2）歲；病程1-12 h，平均（7.6±3.9）h。兩組性別、年齡及病程均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），資料具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均按有機(jī)磷中毒常規(guī)處理，對(duì)照組靜脈注射阿托品15 mg，研究組先肌肉注射長托寧3 mg，再注射阿托品。在入院2 h 內(nèi)進(jìn)行血液灌流治療，步驟為：無菌操作下在右側(cè)股靜脈留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管以建立臨時(shí)血管通路，預(yù)沖后采用低分子肝素鈣進(jìn)行全身肝素化抗凝，打開血液灌流器閥門，將血流速率調(diào)整為100 mL∕min，引血上機(jī)進(jìn)行血液灌流，確保無凝血發(fā)生，治療時(shí)間為2 h，治療完成后用肝素鈣注射液封管下機(jī)。每24 h 治療血液灌流1 次，連續(xù)治療3 次。

1.3 觀察指標(biāo)及檢查方法 （1）心功能：在兩組患者治療前后，用彩色多普勒超聲診斷儀行左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的測量計(jì)算，抽取靜脈血后用快速定量心力衰竭診斷儀進(jìn)行B 型腦鈉肽（BNP）的測定。（2）血流動(dòng)力學(xué)：治療前后對(duì)兩組患者左側(cè)股動(dòng)脈連續(xù)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）血清IL?17 及TGF?β1 濃度：治療前后取兩組患者外周靜脈血5 mL，溫室下靜置15 min 后，在3 000 r∕min條件下離心30 min 后，采用ELISA 檢測，實(shí)驗(yàn)步驟需嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)完成后，立即用酶標(biāo)儀在波長450 nm 處，測定每孔吸光度，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算血清中IL?17 及TGF?β1 含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較 見表1。

表1 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較（n=30，±s）

表1 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較（n=30，±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別對(duì)照組研究組MAP（mmHg）治療前58.37±3.59 58.54±3.48治療后68.26±4.11*75.31±4.42*#HR（bpm）治療前128.33±8.54 128.35±8.49治療后98.32±5.47*90.36±5.01*#

2.2 兩組治療前后心功能比較 見表2。

表2 兩組治療前后心功能比較（n=30，±s）

表2 兩組治療前后心功能比較（n=30，±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別對(duì)照組研究組LVEF（%）治療前48.15±4.03 48.27±4.06治療后55.64±5.12*62.59±5.61*#BNP（ng∕L）治療前516.77±14.22 516.84±14.41治療后188.32±12.36*124.55±12.13*#

2.3 兩組治療前后血清IL?17，TGF?β1濃度比較 見表3。

表3 兩組治療前后血清IL?17，TGF?β1 濃度比較（n=30，±s）

表3 兩組治療前后血清IL?17，TGF?β1 濃度比較（n=30，±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別對(duì)照組研究組IL?17（μg∕L）治療前38.26±4.63 38.54±4.13治療后33.57±2.63*28.46±2.45*TGF?β1（μg∕L）治療前416.24±15.25 416.15±15.16治療后325.32±15.58*#294.34±13.26*#

3 討 論

有機(jī)磷中毒主要是以口入為主，若攝入量過多，可在5 min 內(nèi)發(fā)病并迅速致死，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅［5］。因此探尋有效的治療手段至關(guān)重要。

3.1 長托寧聯(lián)合血液灌流下調(diào)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒炎性因子 有機(jī)磷中毒進(jìn)入機(jī)體后，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致炎性細(xì)胞過度黏附，促進(jìn)炎性因子分泌及氧自由基的產(chǎn)生，導(dǎo)致SIRS 及氧化損傷。IL?17 是巨噬細(xì)胞分泌的一種炎性因子，與SIRS 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)；而TGF?β1 作為致纖維化作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子，氧化損傷的產(chǎn)生與其導(dǎo)致的器官纖維化密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組的血清IL?17，TGF?β1 濃度明顯低于對(duì)照組，提示長托寧聯(lián)合血液灌流可有效降低有機(jī)磷中毒患者炎癥反應(yīng)，降低心肌細(xì)胞纖維化。長托寧聯(lián)合血液灌流可能是通過抑制細(xì)胞凋亡及線粒體損傷，清除機(jī)體內(nèi)毒物及炎性介質(zhì)，抑制Smad 及Wnt∕β?catenin 信號(hào)通絡(luò)，降低鈣超載，減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積，達(dá)到降低炎癥反應(yīng)及氧化損傷的目的。這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相符［6］。

3.2 長托寧聯(lián)合血液灌流改善有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心功能有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后，與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合，使乙酰膽堿在體內(nèi)大量聚集，導(dǎo)致不同程度的心肌損傷，影響心功能［3］。LVEF、BNP 是反應(yīng)心功能情況的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組的LVEF 較對(duì)照組明顯升高，BNP 則明顯下降，但兩組的LVEF 及BNP 均較治療前明顯改善，提示長托寧聯(lián)合血液灌流可更有效改善有機(jī)磷中毒患者的心功能。長托寧聯(lián)合血液灌流可能是通過控制容量負(fù)荷，抑制支氣管平滑肌痙攣，清除心臟抑制因子及過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，改善組織氧代謝，增加LVEF，降低BNP，患者心功能得到有效恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道血液灌流聯(lián)合脂肪乳對(duì)重癥有機(jī)磷中毒患者具有顯著療效［7］。

3.3 長托寧聯(lián)合血液灌流改善有機(jī)磷農(nóng)藥中毒血流動(dòng)力 有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體內(nèi)可產(chǎn)生大量的氧自由基，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，出現(xiàn)心律失常及心肌收縮力下降等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后MAP 明顯升高，HR 明顯下降，但研究組變化較對(duì)照組更明顯，提示長托寧聯(lián)合血液灌流可有效改善有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的血流動(dòng)力學(xué)。長托寧是一種長效抗膽堿藥物，在治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，可有效維持阿托品化。長托寧聯(lián)合血液灌流可通過清除氧自由基及乙酰膽堿，抑制氧自由基氧化磷酸化，減輕心肌間質(zhì)充血、水腫，減少神經(jīng)突觸及橫紋肌溶解等，從而改善血流動(dòng)力學(xué)。預(yù)見性護(hù)理可有效改善有機(jī)磷中毒后心力衰竭患者的心功能及血流動(dòng)力學(xué)，提高其生活質(zhì)量并降低改善負(fù)性心理［9］。

綜上所述，長托寧聯(lián)合血液灌流有助于有機(jī)磷中毒患者的血流動(dòng)力學(xué)及心功能的恢復(fù)，顯著降低其血清IL?17、TGF?β1 濃度，從而改善預(yù)后。