經(jīng)陰道超聲檢查在異位妊娠術(shù)前診斷中的臨床價(jià)值

譚玉清 陳慧明 張亞俊

異位妊娠（EP）是指受精卵在子宮體腔以外著床，雖然大部分可通過(guò)保守治療避免手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥和大額醫(yī)療費(fèi)用，但患者常無(wú)典型臨床表現(xiàn)，未能早期發(fā)現(xiàn)異位妊娠仍是孕產(chǎn)婦死亡的直接原因［1］。既往EP 的確診需手術(shù)后組織學(xué)證實(shí)［2］。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，特別是經(jīng)陰道超聲（TVS）的引入已成為評(píng)估可疑早期妊娠并發(fā)癥婦女的標(biāo)準(zhǔn)工具［3］。TVS 在診斷EP 中的準(zhǔn)確性差異較大，因?yàn)榇蠖鄶?shù)異位妊娠未達(dá)到可以通過(guò)一次超聲檢查就能發(fā)現(xiàn)附件中的卵黃囊和∕或胚胎這一階段，往往需要連續(xù)超聲檢查、血清β?人絨毛膜促性腺激素（β?HCG）及孕酮水平的動(dòng)態(tài)觀察結(jié)合起來(lái)進(jìn)行診斷［4］。本研究以外科手術(shù)結(jié)果為參考，分析TVS 術(shù)前評(píng)估EP 的準(zhǔn)確性和相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象要求 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受婦科手術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理檢查；②術(shù)前接受TVS 檢查；③術(shù)前經(jīng)過(guò)婦科醫(yī)生檢查和診治。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整，無(wú)隨訪記錄。2018 年1 月至2020 年12 月廣東省江門(mén)市婦幼保健院收治的符合研究要求的EP 患者共765 例。

1.2 TVS 方法及診斷 采用GE 公司VolusonE6彩色多普勒超聲診斷儀實(shí)施TVS 檢查，探頭頻率5-9 MHz。TVS 診斷依據(jù)：子宮外結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)具有EP 的典型形態(tài)特征和腹腔積血；發(fā)現(xiàn)輸卵管孕囊或?qū)嵭愿郊[物，并在同側(cè)或?qū)?cè)卵巢內(nèi)觀察到黃體，即可診斷輸卵管內(nèi)的EP；正常卵巢皮質(zhì)中發(fā)現(xiàn)妊娠囊或?qū)嵭阅[塊，可診斷卵巢EP。EP 形態(tài)學(xué)分型如下。Ⅰ型：孕囊有明顯心臟搏動(dòng)的胚胎和卵黃囊；Ⅱ型：有胚胎和卵黃囊，無(wú)心臟搏動(dòng)；Ⅲ型：僅有卵黃囊，未見(jiàn)胚胎；Ⅳ型：空孕囊，沒(méi)有可見(jiàn)的附加結(jié)構(gòu)；Ⅴ型：不均勻?qū)嵭园鼔K［5］。異位妊娠腹腔積血分類(lèi)：（1）輕度：道格拉斯囊中存在回聲液；（2）中度：道格拉斯窩血塊；（3）嚴(yán)重：道格拉斯窩、膀胱子宮間隙∕或Morison隱窩存在血塊。

1.3 手術(shù)治療適應(yīng)證及方法 表現(xiàn)為劇烈疼痛的EP 患者均行急診手術(shù)處理，其他適應(yīng)癥包括：（1）超聲檢查提示宮外存在活胚胎；（2）包塊直徑>3 cm；（3）中重度腹腔出血或初始β?hCG 高于1500 IU∕L；（4）觀察期間EP 和β?hCG 水平逐漸升高至1500 IU∕L 以上；（5）適合保守治療，但患者要求手術(shù)。手術(shù)均采用腹腔鏡微創(chuàng)方法，標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)分析以確認(rèn)診斷。

1.4 觀察指標(biāo) （1）入院時(shí)基本資料；（2）主要臨床表現(xiàn)如腹痛、陰道不規(guī)則出血及腹部壓痛、反跳痛等；（3）TVS 的檢查結(jié)果：包括確定、疑似和未發(fā)現(xiàn)EP 及形態(tài)學(xué)分型；（4）血清β?hCG、孕酮水平；（5）評(píng)估TVS 診斷EP 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）、敏感性、特異性及與β?hCG、孕酮的聯(lián)合診斷評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué) 分析使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本組765 例中，年齡17-46 歲，平均（30.5±5.6）歲。平均停經(jīng)（42.5±17.3）天。既往史：盆腔炎91 例（11.90%），輸卵管手術(shù)77 例（10.06%）；多次妊娠207 例（27.06%），EP10 例（1.31%），不育史126 例（16.47%）。診斷EP 時(shí)胎齡3.6-15.5 周，平均（6.4±1.5）周。臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀49 例（6.40%），僅腹痛112 例（14.64%），僅陰道出血140 例（18.30%），腹痛和陰道出血464 例（60.66%）；血β?HCG 796.19-8535.84 IU∕L，中位數(shù)3122.73 IU∕L；血 孕 酮4.86-14.86 ng∕L，中 位 數(shù)9.14 ng∕L。

2.2 手術(shù)過(guò)程 本組765 例接受手術(shù)治療的EP患者中，經(jīng)TVS 診斷后手術(shù)750 例（98.04%），745例術(shù)中明確，術(shù)后組織學(xué)證實(shí)743 例，未獲組織學(xué)證實(shí)2 例；5 例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)EP，為黃體出血，在手術(shù)后7 d 內(nèi)隨訪至血β?HCG 恢復(fù)至懷孕前水平。15 例（1.96%）雖經(jīng)TVS 檢查，但未確認(rèn)，由于患者明顯腹痛和腹腔積血而手術(shù)治療，術(shù)中臨床確診和術(shù)后組織學(xué)證實(shí)診斷。術(shù)中見(jiàn)妊娠部位：輸卵管744 例（97.25%），宮角15 例（1.96%），卵巢6 例（0.79%）。

2.3 TVS 及β?HCG、孕酮水平診斷EP 的比較TVS 首次檢查報(bào)告診斷620 例（81.05%），不確定145 例，經(jīng) 第2 次、3 次 復(fù) 查 分 別 診 斷97 例（12.68%）、33 例（4.31%），未診斷15 例（1.96%）。TVS 的總陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為99.0%（95%CI，98.3-99.8），敏感性為98.5%（95%CI，97.6-99.2）。5 例（0.91%）假陽(yáng)性分別為Ⅳ型2 例、Ⅴ型3 例。β?HCG 的中位數(shù)為3122.73（796-8535）IU∕L，孕酮的中位數(shù)為9.14（4.86-14.86）ng∕L。EP 的β?hCG及孕酮水平在陰道超聲形態(tài)學(xué)類(lèi)型的Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型中明顯高于Ⅳ和Ⅴ型。詳見(jiàn)表1，表2，表3。

表1 EP 的TVS 形態(tài)學(xué)類(lèi)型與血β?hCG 及孕酮水平的關(guān)系

表2 TVS、β?HCG 及孕激素診斷EP 的logistic 分析和效果

表3 診斷EP 的單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的評(píng)價(jià)

3 討 論

3.1 TVS 是診斷EP 的重要方法EP 的危險(xiǎn)因素包括 異位妊娠病史、輸卵管手術(shù)史、盆腔炎癥或手術(shù)史、宮腔操作史、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用、不育、吸煙史等，而盆腔炎癥位居首位［6］。本研究結(jié)果顯示年齡30-40 歲，既往有盆腔炎史的女性發(fā)生EP 率高。雖然異位妊娠的病死率不斷下降歸因于破裂前的早期診斷和處理，但誤診或延遲發(fā)現(xiàn)可能是EP 發(fā)展難以控制的主要原因，而且臨床醫(yī)生常在初診時(shí)誤診，因?yàn)椴⒎敲總€(gè)EP 患者都會(huì)表現(xiàn)出相似的癥狀、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和影像學(xué)特征。雖然非診斷性的超聲檢查聯(lián)合β?HCG、孕酮水平有助于EP 的動(dòng)態(tài)觀察，但這些結(jié)果大多只適用于觀察和隨訪，不能完全精準(zhǔn)預(yù)測(cè)最終診斷。臨床上對(duì)病情比較穩(wěn)定、無(wú)明顯腹腔出血患者的EP 診斷主要還是基于TVS 檢查確定。Dooley 等［5］報(bào)告腹腔鏡檢查EP 陰性，由TVS 發(fā)現(xiàn)的輸卵管EP 病例。說(shuō)明腹腔鏡探查有漏診可能，TVS 可能誤診，如卵巢EP 在TVS 檢查中被誤診為輸卵管EP 或出現(xiàn)假陽(yáng)性（如黃體破裂），很少有TVS 檢查時(shí)漏診EP；對(duì)卵巢EP 未破裂患者，TVS 診斷通常較簡(jiǎn)單，正確的診斷有助于手術(shù)時(shí)從卵巢分離和切除異位絨毛組織。本研究結(jié)果顯示：81.05%的EP 患者在首次TVS 的檢查中被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)復(fù)查2 次或3 次，TVS的EP 診斷率高達(dá)98.04%，總PPV 達(dá)到99.0%，僅少數(shù)假陽(yáng)性，主要原因是實(shí)性不均勻腫塊或妊娠空囊的情況下誤診，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相近［7，8］，超過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)［9］。因此，TVS 可能是接近早期準(zhǔn)確診斷EP 的最有效方法。

3.2 提高TVS 診斷EP 的策略 TVS 檢查的主要局限性是過(guò)于依賴(lài)操作者的技術(shù)水平，通過(guò)超聲醫(yī)生的主觀印象來(lái)判斷和診斷EP。EP 患者TVS檢查的結(jié)果中，有70%表現(xiàn)為空囊或?qū)嵭阅[脹，對(duì)此類(lèi)患者將通過(guò)動(dòng)態(tài)檢查血β?HCG、孕酮水平和反復(fù)TVS 檢查而明確，造成誤診漏診，這可能會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用、延遲手術(shù)治療及增加輸卵管破裂和腹腔內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。為提高TVS 檢查的準(zhǔn)確性，在積極提高超聲設(shè)備性能的同時(shí)，增加超聲醫(yī)生的臨床培訓(xùn)、操作技巧學(xué)習(xí)和結(jié)果研判，同時(shí)確保始終有經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生在場(chǎng)把關(guān)，最大程度地降低因經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果。

綜上所述，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生操作的TVS，無(wú)論EP 形態(tài)學(xué)類(lèi)型和部位如何，大都可以獨(dú)立準(zhǔn)確診斷EP；對(duì)不典型表現(xiàn)者，可通過(guò)聯(lián)合動(dòng)態(tài)β?HCG、孕酮水平的檢測(cè)及反復(fù)TVS 檢查而提高EP 的準(zhǔn)確診斷率。因此，正確應(yīng)用TVS是診斷EP 的可靠方法。