納布啡復(fù)合依托咪酯用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果觀察

鄒軍 趙子然 尹小清

宮腔鏡檢查被認(rèn)為是診斷子宮異常出血的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，自問世以來就以其微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)長短等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于宮腔病變的診治。宮腔鏡手術(shù)理想的麻醉是起效迅速，鎮(zhèn)痛完善，術(shù)畢快速蘇醒并盡可能減少麻醉藥物的并發(fā)癥［2］。目前宮腔鏡手術(shù)多采用阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合丙泊酚的靜脈全身麻醉。有研究表明，與傳統(tǒng)阿片類藥物舒芬太尼相比，新型阿片類藥物納布啡用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果更滿意，且不良反應(yīng)少，安全性更高［3］。非巴比妥類靜脈麻醉藥物依托咪酯起效快，作用時(shí)間短，與丙泊酚相比，血流動力學(xué)更為平穩(wěn)［4］。目前尚無該2 種藥物復(fù)合使用的報(bào)道。本研究旨在觀察和對比納布啡復(fù)合依托咪酯或丙泊酚在宮腔鏡圍術(shù)期的麻醉效果和安全性，為臨床麻醉用藥提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以2020 年3 月至2021 年2 月于本院行擇期宮腔鏡手術(shù)的患者為研究對象。根據(jù)術(shù)中使用麻醉藥物的不同將其隨機(jī)分為兩組：依托咪酯組（E 組）和丙泊酚組（P 組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官嚴(yán)重疾病或功能衰竭、有麻醉藥物過敏史者、手術(shù)時(shí)長預(yù)期超過20 min。

1.2 麻醉方法 所有患者均于術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2），鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4∕min。兩組患者即均經(jīng)滴壺給予0.2 mg∕kg納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20130127），給藥濃度1 mg∕ml，給藥時(shí)間2 min。所有患者均取截石位，常規(guī)消毒鋪巾時(shí)E組靜脈泵注依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020511）0.2-0.3 mg∕kg∕h，P 組患者靶控輸注丙泊酚注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20123138）2-3 μg∕ml，待患者入睡，睫毛反射消失開始手術(shù)，術(shù)中患者保留自主呼吸。術(shù)中有明顯體動反應(yīng)時(shí)立即追加丙泊酚0.5 mg∕kg 或依托咪酯0.1 mg∕kg，若HR <50 次∕min時(shí)靜注阿托品0.5 mg，MAP <60 mmHg 時(shí)靜注多巴胺2 mg，SpO2<90%時(shí)暫停手術(shù)操作，并予提下頜及面罩加壓給氧，待SPO2恢復(fù)后再繼續(xù)手術(shù)。術(shù)畢記錄蘇醒時(shí)間（術(shù)畢至睜眼的時(shí)間）及離室時(shí)間（術(shù)畢至Steward 評分達(dá)到4 分的時(shí)間），并記錄蘇醒期是否出現(xiàn)躁動及惡性嘔吐等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察并記錄患者麻醉前5 min（T0）、睫毛反射消失開始擴(kuò)宮時(shí)（T1）、手術(shù)開始5 min（T2）、和蘇醒時(shí)（T3）的HR、SpO2及MAP；（2）記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及離室時(shí)間；（3）觀察不良反應(yīng)的發(fā)生，包括呼吸抑制（SpO2<90%）、體動、惡心嘔吐、注射痛和肌震顫等。

1.4 樣本量計(jì)算 采用PASS15.0 軟件“means?re?peated measures”模塊，以HR、MAP、SpO2為主要指標(biāo)計(jì)算樣本量。先每組各調(diào)查10 例，獲取各組平均值、各時(shí)間點(diǎn)平均值。取α=0.05，1?β=0.9。分別計(jì)算得HR、MAP、SpO2每組所需樣本量為16例、18例、14 例。采用三者最高值，即每組需樣本量18 例；考慮失訪率，將樣本量擴(kuò)大20%，每組至少需22例。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用Excel2007 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；描述性分析：計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示；組間比較：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（%）

2.2 術(shù)中血流動力學(xué)變化和呼吸變化比較 見表2。

表2 術(shù)中血流動力學(xué)變化和呼吸變化比較

2.3 手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間比較

2.4 不良反應(yīng)比較 E 組術(shù)中呼吸抑制、注射痛等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于P 組（P<0.05）。兩組蘇醒期體動次數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐、肌震顫等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較（%）

3 討 論

宮腔鏡手術(shù)的麻醉臨床上多采用起效快、作用時(shí)間短的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，阻斷手術(shù)操作中的傷害性刺激傳導(dǎo)，以提高患者手術(shù)舒適度和配合度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還需保證高效，也即術(shù)后快速蘇醒。

納布啡為阿片受體激動?拮抗藥，主要激動κ 受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，也可部分拮抗μ 受體對抗阿片類藥的殘留呼吸抑制作用，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間長，成癮性、呼吸抑制及心血管不良反應(yīng)等較少［5］。靜脈注射納布啡2-3 min起效，30 min后作用達(dá)到高峰，維持時(shí)間為3-6 h，與同等劑量嗎啡類似［6］。本研究采用0.2 mg∕kg 納布啡單次靜脈滴注后，觀察到患者呼吸抑制輕微，無需麻醉醫(yī)生干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，依托咪酯在短小宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用可以獲得更滿意的血流動力學(xué)和更好的蘇醒質(zhì)量，注射痛發(fā)生率也大為減少，與丙泊酚相比依托咪酯組更具有優(yōu)勢。丙泊酚是以往宮腔鏡檢查最常用的全身麻醉藥，然而在非氣管插管監(jiān)護(hù)性麻醉（monitored anesthesia care，MAC）下，丙泊酚仍有較高的呼吸抑制和低血壓發(fā)生率；與之相比，依托咪酯對血流動力學(xué)影響更小，循環(huán)更穩(wěn)定［7］。本研究中，在靜脈泵注給藥后，兩組患者不同時(shí)間HR、MAP、SpO2，均呈現(xiàn)手術(shù)開始時(shí)先降低術(shù)畢后回升的情況，體動發(fā)生率較低，表明手術(shù)期間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是充分的；與P 組相比，E 組呼吸抑制程度輕微，循環(huán)波動小，術(shù)中低血壓發(fā)生率更低。

筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床上依托咪酯尚未及丙泊酚使用廣泛的原因主要是顧慮其對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用，此種抑制作用是可逆的并且呈現(xiàn)劑量依賴，其長時(shí)間泵注時(shí)與丙泊酚相比增加住院天數(shù)和病死率［8］，因此，臨床上使用依托咪酯時(shí)應(yīng)注意詢問患者有無腎上腺皮質(zhì)功能減退性疾病，嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，按需選擇使用。

目前絕大部分宮腔鏡手術(shù)仍需住院完成，日間手術(shù)的逐步推進(jìn)或可將部分簡單的宮腔鏡手術(shù)分流至門診完成。本研究中，納布啡聯(lián)合依托咪酯用于短小宮腔鏡手術(shù)麻醉，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，對呼吸循環(huán)影響小，不良反應(yīng)少，患者蘇醒質(zhì)量高，可為宮腔鏡手術(shù)麻醉提供臨床參考。