聚氧化乙烯止血粉對(duì)早期食管癌患者ESD術(shù)后食管狹窄的預(yù)防作用

范永強(qiáng) 李文波

食管癌在中國是一種較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康[1]。早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)降低食管癌的病死率非常重要。研究顯示，食管癌的分期與患者生存時(shí)間存在密切聯(lián)系，及時(shí)對(duì)未發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的早期食管癌患者進(jìn)行治療，能夠大幅提高患者5年生存率[2-3]。早期食管癌指病灶僅侵犯食管黏膜層及黏膜下層，未侵犯肌層，且未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。隨著染色內(nèi)鏡等技術(shù)的不斷發(fā)展及人們對(duì)于腫瘤篩查的重視，越來越多的早期食管癌患者被確診[5]。目前首選內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療早期食管癌，其不僅能夠整塊切除食管病灶，還能夠減少復(fù)發(fā)，同時(shí)能夠縮短患者的住院時(shí)間[6]。但隨著ESD術(shù)的普遍應(yīng)用，其并發(fā)癥的發(fā)生率也越來越高，較為常見的并發(fā)癥為食管狹窄。當(dāng)患者發(fā)生食管狹窄后，需多次進(jìn)行內(nèi)鏡治療，不僅增加了患者的痛苦，也降低了患者的生活質(zhì)量。聚氧化乙烯止血粉是一種非動(dòng)物性的組織粘合劑，可促進(jìn)血小板等凝血物質(zhì)的聚集，同時(shí)能夠隔絕胃酸等消化液，減少刺激，對(duì)于患者的創(chuàng)面具有保護(hù)作用[7]。本研究探討了聚氧化乙烯止血粉對(duì)早期食管癌患者ESD術(shù)后食管狹窄的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年3月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院被確診為早期食管癌并且進(jìn)行ESD術(shù)治療的212例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)病理、胸部CT及放大內(nèi)鏡檢查，被確診為早期食管癌[8]；(2)影像學(xué)檢查顯示無血管、淋巴結(jié)侵犯，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)患者ESD術(shù)的切除范圍大于食管管周的75%；(4)患者對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能異常；(2)合并心、肺功能疾??；(3)同時(shí)參與其他臨床研究。根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面的處理方式將患者分為觀察組(n=106例)和對(duì)照組(n=106例)。觀察組中男性72例，女性34例，年齡40～72歲，平均年齡為(62.18±7.36)歲；觀察組中有40例患者出現(xiàn)環(huán)周黏膜缺損>75%，有57例患者出現(xiàn)全周黏膜缺損。對(duì)照組中男性68例，女性38例，年齡38～70歲，平均年齡為(63.07±8.02)歲；對(duì)照組中有38例患者出現(xiàn)環(huán)周黏膜缺損>75%，有68例患者出現(xiàn)全周黏膜缺損。兩組患者的年齡、性別、病變部位等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

所有患者均在ESD術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染。患者術(shù)前12 h禁食。ESD術(shù)需對(duì)患者進(jìn)行全麻處理，具體過程如下：(1)在距病灶邊緣5 mm處標(biāo)記患者病灶；(2)在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行黏膜下多點(diǎn)注射；(3)使用Dual刀(購自日本Olympus公司)切開患者病灶周圍的黏膜；(4)使用IT刀或Dual刀將患者病灶完整剝離；(5)使用熱活檢鉗對(duì)患者創(chuàng)面所有可見的血管進(jìn)行電凝，必要時(shí)使用鈦夾縮小創(chuàng)面。觀察組在退鏡之前通過內(nèi)鏡的孔道插入送粉管，將聚氧化乙烯止血粉(購自蘇州安德佳生物科技有限公司)均勻噴灑至患者的創(chuàng)面，直至完全覆蓋創(chuàng)面；對(duì)照組則直接退鏡，不進(jìn)行處理。本研究的內(nèi)鏡操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。所有患者在ESD術(shù)后禁食1～2 d，并給予患者營養(yǎng)支持及保胃等措施。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者ESD術(shù)后的食管狹窄發(fā)生率，以及因食管狹窄所需的探條擴(kuò)張次數(shù)、支架置入次數(shù)。食管狹窄的嚴(yán)重程度根據(jù)Atkinson評(píng)分進(jìn)行判定：0級(jí) 患者無吞咽困難；1級(jí) 患者進(jìn)食固體食物時(shí)有困難；2級(jí) 患者只能進(jìn)食半流質(zhì)食物；3級(jí) 患者只能進(jìn)食流質(zhì)；4級(jí) 患者完全無法進(jìn)食。2級(jí)及以上的患者提示發(fā)生食管狹窄。采用現(xiàn)場(chǎng)隨訪的方式，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1個(gè)月的不良反應(yīng)發(fā)生率，如發(fā)熱、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ESD術(shù)后病理結(jié)果比較

兩組患者ESD術(shù)后均被確診為早期食管癌，病灶均未侵犯至黏膜下層和肌層，無需追加外科手術(shù)。兩組患者病灶的一次性完整切除率均為100%。

2.2 兩組患者術(shù)后食管狹窄情況

在ESD術(shù)后，觀察組有21例發(fā)生食管狹窄，食管狹窄的發(fā)生率(19.81%)顯著低于對(duì)照組(33.02%，35/106)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.756，P=0.029)。觀察組患者首次發(fā)生食管狹窄的平均時(shí)間為(41.21±6.35)d，顯著長于對(duì)照組[(28.32±3.45)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.696，P<0.01)。

2.3 兩組患者術(shù)后擴(kuò)張治療及術(shù)后支架置入情況

兩組共有56例患者在ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄。為了改善患者的吞咽困難，經(jīng)患者同意行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療。觀察組術(shù)后所需探條擴(kuò)張次數(shù)平均為(8.28±2.19)次，對(duì)照組為(9.05±3.58)次，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.889，P=0.378)。觀察組患者術(shù)后無需行支架置入治療，對(duì)照組有3例患者由于反復(fù)發(fā)作的食管狹窄需行支架置入治療，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.902，P=0.168)。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組中有51例患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨不適，予以保胃及營養(yǎng)支持等治療后癥狀緩解；另有25例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，予以抗感染治療后癥狀緩解。對(duì)照組中有52例患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨不適，同樣給予患者保胃及營養(yǎng)支持等治療后癥狀緩解；另有27例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，予以抗感染治療后癥狀緩解。兩組患者均未出現(xiàn)胸膜炎、大出血等并發(fā)癥。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.216，P=0.642)。

3 討論

對(duì)早期食管癌患者行ESD術(shù)治療后，能夠大幅提高患者的生存率，且大部分患者能夠達(dá)到根治效果[9]。食管狹窄是ESD術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，部分患者需反復(fù)治療，不僅增加了患者的痛苦，也為患者帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。由于ESD術(shù)可能損傷患者的食管黏膜，引起局部炎性反應(yīng)，使食管黏膜下纖維組織增生，膠原沉積，引發(fā)吞咽困難，導(dǎo)致患者發(fā)生食管狹窄[11]。研究顯示，早期食管癌患者行ESD術(shù)引發(fā)食管狹窄的危險(xiǎn)因素主要包括腫瘤浸潤深度超過食管黏膜固有層，黏膜剝離的縱徑>50 mm，患者術(shù)中出現(xiàn)固有肌層損傷，止血夾使用數(shù)量過多等[12-13]。因此，若患者存在術(shù)后發(fā)生食管狹窄的高危因素，需盡早給予預(yù)防措施。

止血粉水溶液具有較強(qiáng)的粘連性，不能被人體所吸收，具有極低的毒性，其接觸創(chuàng)面后，能夠吸收水分，使患者創(chuàng)面的凝血因子及血小板快速聚集，加速自然凝血[14-15]；同時(shí)，其能夠在患者的手術(shù)創(chuàng)面形成凝膠層而隔絕消化液，避免消化液刺激患者的食管，進(jìn)而緩解局部炎性反應(yīng)，減少纖維組織增生，防止患者術(shù)后發(fā)生食管狹窄[16-17]。ESD術(shù)為食管癌的治療提供了新的策略，但行ESD術(shù)會(huì)造成創(chuàng)傷進(jìn)而形成瘢痕組織，導(dǎo)致患者發(fā)生食管狹窄；止血粉能夠有效促進(jìn)傷口愈合，抑制患者瘢痕組織形成，從而降低患者術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有21例患者術(shù)后發(fā)生食管狹窄，顯著少于對(duì)照組，且觀察組患者發(fā)生食管狹窄的平均時(shí)間明顯長于對(duì)照組，這提示聚氧化乙烯止血粉能夠有效延緩患者術(shù)后發(fā)生食管狹窄的時(shí)間。本研究對(duì)56例ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄者均給予探條擴(kuò)張治療，結(jié)果顯示雖然觀察組患者使用探條擴(kuò)張治療次數(shù)少于對(duì)照組，但兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)。近年來隨著食管支架技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡下食管支架置入已成為治療難治性食管良性狹窄的一種新措施，但其作為一種侵入性操作，會(huì)對(duì)患者帶來強(qiáng)烈的不適感，且費(fèi)用較高[19]。本研究中觀察組患者術(shù)后無需行支架置入治療，對(duì)照組有3例患者由于反復(fù)發(fā)作的食管狹窄需行支架置入治療，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于支架置入治療的侵入性且費(fèi)用較高，因此首選內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療改善患者食管狹窄癥狀[11]。對(duì)ESD術(shù)后患者創(chuàng)面噴灑聚氧化乙烯止血粉能否減少后續(xù)支架置入治療的次數(shù)，仍需今后進(jìn)一步探究。本研究中兩組患者均出現(xiàn)胸骨不適、發(fā)熱等不良反應(yīng)，給予對(duì)癥治療后癥狀均得以緩解，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未出現(xiàn)胸膜炎、大出血等并發(fā)癥。這提示使用聚氧化乙烯止血粉治療不會(huì)升高患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，早期食管癌患者行ESD術(shù)后，給予創(chuàng)面噴灑聚氧化乙烯止血粉能夠有效降低術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率，且不會(huì)升高患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。