TSC1基因一個(gè)新的雜合錯(cuò)義突變1例報(bào)告

張儒

結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex,TSC)是一種由外胚層組織和器官發(fā)育異常導(dǎo)致的遺傳性疾病,可累及全身多個(gè)系統(tǒng)和器官,引起皮膚、腦、腎臟等器官病變。該病引起的腦部病變以癲癇發(fā)作常見(jiàn)，目前認(rèn)為腦皮質(zhì)結(jié)節(jié)是引起患者癲癇發(fā)作的主要原因[1]。臨床可見(jiàn)到多種發(fā)作類型，常見(jiàn)到癲癇發(fā)作。TSC目前的治療手段一般是以藥物治療為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期綜合治療，長(zhǎng)期的治療給TSC患者帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。而外科治療為有創(chuàng)治療，受到病灶的數(shù)量、分布、定位的限制，致癇灶結(jié)節(jié)累及皮層范圍小可能有更好的手術(shù)預(yù)后[4]。而癲癇發(fā)作多數(shù)需要多種抗癲癇藥物聯(lián)合治療，容易進(jìn)展為藥物難治性癲癇，進(jìn)而引起認(rèn)知和行為功能障礙[5]。在藥物治療中，雷帕霉素作為靶向藥物受到重視。該藥為親免素阻斷劑，通過(guò)與在TSC發(fā)病中起到重要作用的雷帕霉素敏感的靶蛋白(mTOR)特異性結(jié)合發(fā)揮抑制結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的作用。但該藥為免疫抑制劑，在抑制顱內(nèi)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的同時(shí)也對(duì)機(jī)體正常免疫系統(tǒng)功能產(chǎn)生干擾，有造成腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要對(duì)TSC的發(fā)病機(jī)制、信號(hào)傳導(dǎo)進(jìn)行詳盡研究以指導(dǎo)優(yōu)化治療方案。

目前TSC遺傳學(xué)特征為常染色體顯性遺傳，并對(duì)信號(hào)傳導(dǎo)有了一些了解[6-8]。目前已知致病變異基因?yàn)門SC1和TSC2。TSC基因變異多樣，外顯率不一，雖有研究分析對(duì)基因突變位點(diǎn)做出統(tǒng)計(jì)[9-10]，但對(duì)熱點(diǎn)突變尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，且不能根據(jù)患兒基因型準(zhǔn)確推斷其臨床表型。本案例的突變位點(diǎn)有助于完善TSC基因變異譜，為尋找其變異規(guī)律，明確臨床表型與基因型的關(guān)系提供證據(jù)，有助于早期診斷。

1 病例報(bào)告

患兒女性，2歲零4個(gè)月。因反復(fù)抽搐發(fā)作就診，表現(xiàn)為反復(fù)的雙眼凝視，伴有口角左歪，呼之不應(yīng)，每次持續(xù)幾秒鐘到30 s后自行緩解，緩解后如常。每日數(shù)次?；純?個(gè)月能抬頭，6個(gè)月會(huì)坐，1歲會(huì)走，發(fā)病前已入托兒所，已會(huì)走、會(huì)跑，發(fā)育與同齡兒相符。體格檢查可見(jiàn)患兒腰背部數(shù)枚3 cm×2 cm的色素脫失斑(圖1)?；純耗赣H有顏面部血管纖維瘤(圖2)?；純和庾娓负湍赣H在外院體檢發(fā)現(xiàn)頭顱和脊柱均有結(jié)節(jié)，均否認(rèn)癲癇病史和癲癇發(fā)作史。本例患兒?jiǎn)未我曨l腦電圖監(jiān)測(cè)到局灶性發(fā)作，伴有同期癇樣放電(圖3)。

圖1 本例患兒背部的色素脫失斑

圖2 本例患兒母親有面部血管纖維瘤

2 治療經(jīng)過(guò)

結(jié)合患兒病史、發(fā)作時(shí)表現(xiàn)，故診斷為癲癇局灶性發(fā)作。予以?shī)W卡西平混懸液口服抗癲癇治療。為進(jìn)一步明確病因，行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)右側(cè)腦室旁可疑孤立鈣化影(圖4)，心臟彩超示橫紋肌瘤(圖5)?？紤]TSC可能性大，在與家人充分溝通病情并征得同意后，對(duì)先證者(患兒)及其父母外送全外顯子檢測(cè)(北京智因東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，北京全譜醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室)。采集患兒和其父母的外周血樣品送檢，全外顯子組測(cè)序采用IDT The x Gen Exome Research Panel v2.0全外顯子捕獲芯片捕獲并測(cè)序完成。對(duì)目標(biāo)序列進(jìn)行PCR后，經(jīng)ABI3730測(cè)序儀進(jìn)行Sanger測(cè)序驗(yàn)證，并經(jīng)序列分析軟件得到驗(yàn)證結(jié)果。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)在9號(hào)染色體上的TSC1基因存在突變。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)db SNP、千人基因組、千人南方、千人北方、Genome AD、Genome AD東亞均未收錄，考慮新發(fā)突變。發(fā)現(xiàn)患兒及其母親攜帶有TSC的TSC1基因突變 c.664-10(IVS7)A> G(圖6)。

圖3 本例患兒的發(fā)作期腦電圖。右側(cè)顳區(qū)示中等波幅慢波→頻率漸慢，波幅漸高，插入尖波，波及同側(cè)額區(qū)及同側(cè)半球。

根據(jù)患兒的癲癇發(fā)作類型，予以?shī)W卡西平混懸液口服，3 d后發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短，予以安排出院，囑院外奧卡西平混懸液逐漸加量。出院3 d后隨訪患兒發(fā)作已終止。

圖4 本例患兒頭顱CT 示右側(cè)腦室旁可疑孤立鈣化點(diǎn)

圖5 本例患兒的心臟彩超示心臟橫紋肌瘤

圖6 本例患兒及其父母的基因檢測(cè)結(jié)果。A和B：患兒先證者和其母親可見(jiàn)c.664-10(IVS7)A> G雜合突變(箭頭所指)；C：在其父親未見(jiàn)該突變。

3 討論

TSC是一種較為少見(jiàn)的神經(jīng)皮膚綜合征，全世界約有300萬(wàn)人患病[11]。該病為常染色體顯性遺傳，目前有TSC1 和 TSC2 兩個(gè)致病基因。根據(jù)LOVD 數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)告,TSC 2基因突變的頻率與TSC1的比值約為7∶3[12]。以往研究[13]認(rèn)為，TSC1基因突變所致癥狀較TSC2基因輕。本家系中患兒以局灶性發(fā)作為主，到就診時(shí)病程1個(gè)月，無(wú)明顯智力發(fā)育落后和倒退。由于患兒病程短，是否出現(xiàn)智力發(fā)育落后有待隨訪觀察。

有學(xué)者認(rèn)為，TSC1基因突變大多是由無(wú)義突變或移碼突變及剪切突變導(dǎo)致蛋白質(zhì)翻譯過(guò)程提前終止引起。而TSC2 基因突變多為錯(cuò)義突變、大片段缺失或重組引起[1,14]。TSC1基因突變所致癥狀較TSC2基因輕[15-17]，本例中患兒的臨床表現(xiàn)、基因突變位點(diǎn)均與以往的結(jié)論相符合。對(duì)于該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，修訂了很多次，隨著分子診斷及創(chuàng)新治療藥物的進(jìn)展，促使于2013年重新修訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)，增加了基因診斷，基因檢測(cè)陽(yáng)性即可診斷TSC[17-18]。此外，在調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖的信號(hào)通路上，TSC1和TSC2兩個(gè)蛋白以異二聚體吸附于TBC1D7蛋白，作為一個(gè)蛋白復(fù)合體通過(guò)雷帕霉素敏感的靶蛋白通路來(lái)調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)、細(xì)胞大小、細(xì)胞周期及細(xì)胞增殖[19]。此外Ras同源蛋白也參與到細(xì)胞增殖周期的調(diào)節(jié)中，可推測(cè)下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)組件發(fā)生改變[20]。該患兒突變靶點(diǎn)雖然不在外顯子序列中，但位置靠近外顯子終點(diǎn)，可能對(duì)核內(nèi)不均一RNA(heterogeneous nuclear RNA,hnRNA)轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生影響，或患兒存在其他信號(hào)通路突變?？傊摬±蛔兓蛭稽c(diǎn)的發(fā)現(xiàn)有助于提高對(duì)TSC致病機(jī)理和突變位點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，為臨床和科研中認(rèn)識(shí)突變規(guī)律提供依據(jù)。

皮膚癥狀是TSC臨床最容易注意的特點(diǎn)。臨床注意查體，根據(jù)皮膚改變易作出正確診斷，即使是剛出生的嬰兒。皮膚改變包括色素脫失斑、面部血管纖維瘤(錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié))、前額纖維性斑塊、鯊魚(yú)皮樣斑、甲周纖維瘤等。與TSC相關(guān)的癲癇常常發(fā)生于1歲內(nèi)的患兒，多為局灶性發(fā)作，可發(fā)展成為嬰兒痙攣癥。本例患兒查體有皮膚色素脫失斑，但無(wú)其他皮膚損害，在腦CT檢查時(shí)僅發(fā)現(xiàn)孤立側(cè)腦室旁小鈣化點(diǎn)，易漏診?；純耗赣H因無(wú)癲癇發(fā)作，故未作進(jìn)一步檢查和治療。患兒家庭中不同成員臨床表現(xiàn)癥狀差異大的原因：①基因表達(dá)在不同細(xì)胞間存在差異，部分患者的神經(jīng)細(xì)胞閾值較高，不易發(fā)生癲癇;②由于致病基因來(lái)源不同，存在基因印記，可能存在基因的沉默。這說(shuō)明TSC臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性。患兒發(fā)病前其母親未到醫(yī)院就診，本次基因檢測(cè)才最終明確TSC診斷和致病基因遺傳方式。主要原因是患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)。這提醒臨床工作中需要對(duì)無(wú)癲癇發(fā)作和不典型的疑似TSC患者及時(shí)予以明確診斷，對(duì)成年患者應(yīng)加強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育的宣教，阻斷致病基因的下傳，減輕家庭和社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。