突發(fā)性耳聾患者的腦干聽覺誘發(fā)電位分析

殷全喜，宋慧珍，韓志娟，孫良民，王紅，李虎，韓淑娟

突發(fā)性耳聾是一類不同病因引發(fā)的、起病急驟、以聽覺障礙為主的感音性聾[1]。該病是耳聾的一種特殊表現(xiàn)形式，而非一獨(dú)立疾病[2]。腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)是一項(xiàng)檢測(cè)腦干受損較為敏感的客觀指標(biāo)，是由聲刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)在腦干聽覺傳導(dǎo)通路上的電活動(dòng)，能客觀敏感地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，其對(duì)于實(shí)發(fā)性耳聾具有的診斷和治療均有重要意義[3]。Habib等[4]檢測(cè)特發(fā)性突發(fā)性感音神經(jīng)性聾患者的BAEP和耳蝸電圖，發(fā)現(xiàn)23例患者BAEP均為異常，提示耳蝸受累，而我國(guó)對(duì)于突發(fā)性耳聾的研究并不多，為進(jìn)一步評(píng)估BAEP對(duì)突發(fā)性耳聾的診斷價(jià)值。我們收集62例突發(fā)性耳聾患者的BAEP檢測(cè)資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集菏澤市第三人民醫(yī)院2017年1月至2020年12月期間臨床診斷為突發(fā)性耳聾的患者共62例，均符合《突發(fā)性耳聾診斷和治療指南(2015)》[5]，其中男性33例，女性29例，年齡19～80歲，平均(46.29±15.08)歲。其中雙側(cè)聾6例，單側(cè)聾56例(左側(cè)32例，右側(cè)24例)。病程1～20 d不等，7 d內(nèi)就診者52例。

BAEP的潛伏期(PL)和峰間期(IPL)正常參考均數(shù)參見殷全喜等[6]建立的多元回歸方程式：①波ⅠPL(ms)1.396+0.003X1+0.043X2(SD：0.1079ms)；②波Ⅲ PL(ms)3.502+0.004X1+0.096X2，(SD：0.1543ms)；③波Ⅴ PL(ms)5.263+0.005X1+0.146X2(SD：0.2207ms)；④波Ⅰ-Ⅲ IPL(ms)2.105+0.001X1+0.053X2(SD：0.1271ms)；⑤波Ⅲ-Ⅴ IPL(ms)1.761+0.001X1+0.050X2(SD：0.1434ms)；⑥波Ⅰ-Ⅴ IPL(ms)3.866+0.002X1+0.103X2(SD：0.2019ms)；方程式中X1為年齡，以“歲”為單位，取整數(shù)；X2為性別，男性為“1”，女性為“0”。本方程適用于10～80歲年齡范圍。由多元回歸方程式生成的均數(shù)簡(jiǎn)稱“對(duì)照組”，對(duì)照均數(shù)+2.5SD為“正常參考值”。

1.2 檢測(cè)方法

使用Nicolet Viking Quest 誘發(fā)電位肌電圖儀檢測(cè) BAEP，左右耳分別單耳短聲刺激，對(duì)側(cè)耳用白噪聲掩蔽，刺激強(qiáng)度為90 dB nHL，掩蔽強(qiáng)度為55 dB nHL，刺激頻率為11.4 Hz，帶通150～2 000 Hz；分析時(shí)間 10 ms，平均2 000次；電極安放:記錄電極置于中央點(diǎn)(Cz)，接地電極置于額點(diǎn)(Fz)，參考電極置于同側(cè)耳垂(A1/A2)，皮膚電極阻抗小于5 kΩ。

1.3 BAEP異常判斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]

①一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 單個(gè)消失或均消失；②一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 單個(gè)或均出現(xiàn)波形分化差、波形不整；③一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 單個(gè)或均出現(xiàn)PL大于正常參考值；④一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ單個(gè)或均出現(xiàn)IPL大于正常參考值；⑤波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ單個(gè)或均出現(xiàn)潛伏期兩側(cè)差(ILD)≥0.4 ms；⑥波Ⅰ-Ⅲ、 Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ單個(gè)或均出現(xiàn)峰間期兩側(cè)差(IILD)≥0.4 ms；⑦一側(cè)或兩側(cè)Ⅴ/Ⅰ 波幅(Amp)比值≤0.5；⑧兩側(cè)波Ⅰ Amp比值≤0.5，Amp低的一側(cè)為異常；⑨兩側(cè)波Ⅴ Amp比值≤0.5， Amp低的一側(cè)為異常；⑩一側(cè)或兩側(cè)Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值≥1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者組BAEP檢測(cè)結(jié)果比較

患者組62例中BAEP正常3例(5%)均為單側(cè)聾，異常59例(95%)。BAEP周圍性異常23例(39%)，中樞性異常10例(17%)，混合型異常26例(44%)。

2.2 患者組PL、IPL、Amp等檢測(cè)結(jié)果比較

本組62例中有8例一側(cè)波IPL延長(zhǎng)，波Ⅲ、Ⅴ除PL延長(zhǎng)外，波形分化好，波Ⅴ Amp、IPL均正常?；紓?cè)、健側(cè)、對(duì)照組PL和IPL均數(shù)的ANOVA方差分析見表1?；紓?cè)、健側(cè) Amp及 Amp比值改變：波Ⅰ Amp單純較對(duì)側(cè)降低>50% 3例，波Ⅴ Amp單純較對(duì)側(cè)降低>50% 1例，波Ⅰ、Ⅴ Amp較對(duì)側(cè)降低>50% 2例?；紓?cè)、健側(cè) Amp及 Amp比值的獨(dú)立樣本均數(shù)顯著性t檢驗(yàn)見表2。波形異常改變?yōu)橐粋?cè)波Ⅰ未引出6例，一側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ均未引出1例。波Ⅰ分化差13例，波Ⅲ分化差1例，波Ⅴ分化差1例。同一病例可以同時(shí)出現(xiàn)2種及以上異常。分化差的Amp≤0.02 μV。

患者ILD、IILD結(jié)果：波Ⅰ ILD≥0.4 ms的17例(37%)，波Ⅲ ILD≥0.4 ms的19例(36%)，波Ⅴ ILD≥0.4 ms的21例(40%)；波Ⅰ-Ⅲ IILD≥0.4 ms的8例(17%)，其中4例為負(fù)值，波Ⅲ-Ⅴ IILD≥0.4 ms的10例(19%)，其中2例為負(fù)值，波Ⅰ-Ⅴ IILD≥0.4 ms的16例(31%)，其中4例為負(fù)值。

患者IPL Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值結(jié)果：患側(cè)14例(30%)、健側(cè)8例(15%)Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值≥1。獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)顯示患側(cè)均值為0.922±0.196，健側(cè)均值為 0.890±0.146，t=0.898，P=0.372。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者組患側(cè)和健側(cè)與正常對(duì)照組PL、IPL結(jié)果比較

表2 患者組健則與患側(cè)BAEP的Amp結(jié)果比較

2.3 雙耳聾患者的BAEP結(jié)果比較

6例雙耳聾患者雙側(cè)BAEP均異常，表現(xiàn)為雙側(cè)波Ⅰ、 Ⅲ、ⅤPL均延長(zhǎng)；IPL正常2例，其中雙側(cè)波Ⅰ分化差、波Ⅰ Amp降低各1例；一側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ均未引出，另一側(cè)波Ⅰ未引出，波Ⅲ、Ⅴ PL均延長(zhǎng)1例；一側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ PL均延長(zhǎng)、另一側(cè)波Ⅲ、Ⅴ PL延長(zhǎng)、波Ⅰ Amp降低、Ⅰ-Ⅲ IPL 延長(zhǎng)2例，1例Ⅲ-Ⅴ IPL延長(zhǎng)。

2.4 單側(cè)耳聾患者的健側(cè)BAEP結(jié)果比較

除波Ⅴ PL、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ IPL較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)外，健側(cè)其他形式異常10例，其中3例Ⅰ-Ⅴ IPL延長(zhǎng)，3例波Ⅴ Amp降低， 4例Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值≥1。

3 討論

本研究分別對(duì)突發(fā)性耳聾患者的患側(cè)、健側(cè)及與對(duì)照組進(jìn)行方差分析，這種方式比簡(jiǎn)單地分為左側(cè)、右側(cè)，或兩側(cè)相加后與對(duì)照組進(jìn)行比較更能準(zhǔn)確地檢測(cè)突發(fā)性耳聾BAEP各項(xiàng)參數(shù)的異常改變。本組病例BAEP的異常率為95%。與文獻(xiàn)報(bào)道的60.58%～100%范圍內(nèi)一致[10-15]。在CT、BAEP檢查結(jié)果正常的情況下，Teresa等采用長(zhǎng)潛伏期誘發(fā)電位(LLEP)檢測(cè)出了中樞相關(guān)聽力損失的診斷依據(jù)[16]。在某些聽覺神經(jīng)病變的病例中，即使沒有ABR數(shù)據(jù)，也可以觀察到皮質(zhì)聽覺誘發(fā)電位(CAEP)[17]。故在BAEP正常的情況下，患者應(yīng)該進(jìn)一步檢查L(zhǎng)LEP或CAEP。

Suppiej等[18]認(rèn)為傳統(tǒng)的BAEP敏感性最高(100%)，特異性最高(90.8%)，自動(dòng)瞬態(tài)誘發(fā)聲學(xué)發(fā)射(a-TEOAE)和自動(dòng)(分析)聽覺腦干反應(yīng)(a-ABR)敏感性分別為88.9%和70.6%。在假陽性的分析中，a-TEOAE和BAEP之間對(duì)暫時(shí)性聽力損失的危險(xiǎn)因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于敏感性和特異性最高，BAEP似乎是高危新生兒聽力篩查中更可靠的測(cè)試方法。Maggie等[19]的研究表明，ABR檢測(cè)可用來排除小腦橋腦角損傷作為單側(cè)聽力喪失的原因。當(dāng)核磁共振(MRI)不可用或禁忌時(shí)，ABR可發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。Jiwon Cho等[20]的結(jié)果表明，在感音性神經(jīng)性聽力喪失(SSNHL)的診斷中，MRI的診斷率偏低，而ABR則被廣泛應(yīng)用。

BAEP各波神經(jīng)發(fā)生源[9]：①波Ⅰ與聽神經(jīng)顱外段電活動(dòng)有關(guān)；②波Ⅱ可能有兩個(gè)發(fā)生源，一為聽神經(jīng)顱內(nèi)段的電活動(dòng)，另一為耳蝸核電位；③波Ⅲ與內(nèi)側(cè)上橄欖核或耳蝸核的電活動(dòng)有關(guān)；④波Ⅳ與波Ⅴ與外側(cè)丘系神經(jīng)核群的電活動(dòng)有關(guān)；⑤波Ⅴ可能與下丘的中央核團(tuán)電活動(dòng)有關(guān)。凡是累及聽覺傳導(dǎo)通路的任何病變或損傷都會(huì)影響B(tài)AEP，往往腦干輕微受損而臨床無癥狀和體征時(shí)，BAEP已有改變，其可以早期反映聽神經(jīng)及腦干的功能異常。因此，通過測(cè)定BAEP各波PL和IPL，可以反映聽覺傳導(dǎo)通路的相應(yīng)部位的功能狀態(tài)。

本組病例PL、IPL主要改變和文獻(xiàn)報(bào)道大致相同[10-12]。本組病例中有8例一側(cè)波ⅠPL延長(zhǎng)，波Ⅲ、Ⅴ除PL順延外，Ⅲ、Ⅴ波形分化好，波Ⅴ Amp不降低，IPL均正常，與王蕾等[21]和牛芳等[22]的研究結(jié)果相符，提示聽神經(jīng)即聽覺傳導(dǎo)通路顱外段受損。張雄偉等[23]的研究表明，周圍性耳聾的BAEP異常主要是波Ⅰ的改變，因?yàn)椴á裣涤赏庵苈犐窠?jīng)動(dòng)作電位產(chǎn)生，所以聽神經(jīng)前部病變首先波及Ⅰ波。急性聽力損失可能是由于單獨(dú)的耳蝸梗死或更接近中樞傳導(dǎo)通路的損害所致[24]。BAEP各波均未引出，可以考慮為聽神經(jīng)近耳蝸段的嚴(yán)重?fù)p傷[25-26]。

患側(cè)Ⅴ/ⅠAmp比值十分顯著地高于健側(cè)(P=0.016)，其原因和患側(cè)波Ⅰ Amp降低比波Ⅴ更明顯有關(guān)。在本組病例BAEP的異常改變中，有6例患者僅僅是波Ⅰ、Ⅴ Amp較健側(cè)降低>50%。這和Hung-Che Lin[27]的研究發(fā)現(xiàn)相同：與健側(cè)耳相比，患側(cè)耳的波ⅠAmp較低。波ⅠAmp較低表示突觸的大量丟失，并被確定為診斷的指標(biāo)。

波形分化的好與差，與神經(jīng)興奮性的同步有關(guān)，如出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，造成神經(jīng)興奮失同步性，從而使波形異常、重復(fù)性差[9，28]。因本組病例是一組未探究病因的突發(fā)性耳聾，神經(jīng)興奮性失同步造成的波形未引出、分化差的病因需要今后繼續(xù)探討。

Nageris等[14]把Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波的ILD≥0.2 ms時(shí)定為異常。Vedantam等[15]的研究表明，ILD標(biāo)準(zhǔn)為≥0.2 ms的總體靈敏度為92.3%。使用0.3 ms的ILD標(biāo)準(zhǔn)敏感度為100%。ILD截止到0.2 ms可能會(huì)導(dǎo)致更多的假陽性結(jié)果。目前國(guó)內(nèi)將ILD和IILD≥0.4 ms作為異常標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)一些假陰性結(jié)果。

本組病例波Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ IILD≥0.4 ms的26例中有10例為負(fù)值。所謂IILD負(fù)值，即患側(cè)IPL值與健側(cè)IPL值的差為負(fù)數(shù)。這是一種“偽像”，且易誤診為IPL延長(zhǎng)的一側(cè)為異常。IILD產(chǎn)生負(fù)值的原因：在患側(cè)波Ⅲ、ⅤPL正常、對(duì)側(cè)Ⅰ-Ⅲ和(或)Ⅰ-Ⅴ IPL正常的情況下，患側(cè)波ⅠPL明顯延長(zhǎng)，造成了患側(cè)Ⅰ-Ⅲ和(或)Ⅰ-Ⅴ IPL相對(duì)縮短，患側(cè)健側(cè)相減即出現(xiàn)了負(fù)值。如果把延長(zhǎng)的患側(cè)波Ⅰ值變更為正常范圍的值，患側(cè)、健側(cè)其他參數(shù)不變，結(jié)果則是IILD Ⅰ-Ⅲ和(或)Ⅰ-Ⅴ均<0.4 ms。波Ⅲ-Ⅴ IILD≥0.4 ms出現(xiàn)負(fù)值和波Ⅰ延長(zhǎng)引起的負(fù)值同理，是患側(cè)波Ⅲ延長(zhǎng)所致。李興啟專著[29]指出：如果是單耳聽力下降，可在相同聲強(qiáng)情況下測(cè)試雙耳ABR，如是蝸后病變，則IILD≥0.4 ms，且Ⅰ-ⅤIPL延長(zhǎng)，如是耳蝸性病變，平坦型聽力下降有重振現(xiàn)象者IILD為負(fù)值，高頻陡降型聽力下降者Ⅰ-ⅤIPL反而縮短。本研究中患者患側(cè)的波Ⅰ-Ⅲ、Ⅰ-Ⅴ IILD為負(fù)值的現(xiàn)象，應(yīng)首先考慮耳蝸性病變。當(dāng)IILD出現(xiàn)負(fù)值時(shí)，首先要考慮到是由患側(cè)波Ⅰ延長(zhǎng)所致。要具體情況具體分析，不要被表象所迷惑，要多考慮幾種可能存在的情況，經(jīng)過綜合分析，以便得出準(zhǔn)確的結(jié)論，以免誤導(dǎo)臨床診斷和治療。避免“偽像”(6種)誤診的分析方法，筆者已經(jīng)嵌入“BAEP報(bào)告單自動(dòng)分析系統(tǒng)”[7]。

本組病例患側(cè)、健側(cè)和對(duì)照組Ⅰ-Ⅲ IPL 兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅲ-Ⅴ IPL 患側(cè)較健側(cè)和對(duì)照組的延長(zhǎng)比較差異均有顯著意義。在突發(fā)性耳聾的IILD延遲與否，觀點(diǎn)不一。有作者[24,27]的研究結(jié)果顯示IPLⅠ-Ⅲ、 Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ(P=0.054)[24]患側(cè)與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Vedantam Rupa等[15]研究90例失聰患兒結(jié)果表明，在診斷耳蝸后病理很重要的ABR參數(shù)中，Ⅰ-Ⅲ IPL的延長(zhǎng)是最敏感和最具體的指標(biāo)。Hyung Leea等[30]的研究出現(xiàn)耳蝸聽力喪失特征的14例患者中，ABR顯示各波PL正?；蜓舆t，但Ⅰ-Ⅲ 、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ IILD沒有延遲。有作者[23,31-32]的研究結(jié)果顯示，腦干腫瘤和腦干梗死引發(fā)的中樞性耳聾，患側(cè)異常表現(xiàn)為Ⅲ或Ⅴ波PL延遲，Ⅰ-Ⅲ 、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ IPL延遲。張雄偉等[23]的研究表明，對(duì)側(cè)Ⅲ-Ⅴ IPL延遲是腦干腫物壓迫而移位的敏感指標(biāo)。各IPL延長(zhǎng)與否和病變部位有關(guān)。周圍性病變則IPL正常，而病變位于中樞段，則IPL可延長(zhǎng)。

本組病例患側(cè)超過1/3的病例、健側(cè)1/6的病例出現(xiàn)IPL Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ≥1的現(xiàn)象，其原因一是與患側(cè)波ⅠPL延長(zhǎng)較波Ⅲ更加明顯有關(guān)，二是由于橋腦下部血供較中上部豐富，橋腦中上部較下部更易受缺血的影響，表現(xiàn)為Ⅲ-Ⅴ IPL延長(zhǎng)較I-Ⅲ IPL明顯，故Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ≥1是反映腦干缺血的敏感指標(biāo)[33-34]。

聽覺傳導(dǎo)通路是雙側(cè)交互式傳導(dǎo)，上橄欖內(nèi)側(cè)核、上橄欖外側(cè)核、斜方體內(nèi)側(cè)核接受同側(cè)、對(duì)側(cè)蝸神經(jīng)核的大部分傳入纖維，發(fā)出上行傳出纖維經(jīng)外側(cè)丘系上行至外側(cè)丘系核，外側(cè)丘系接受從蝸神經(jīng)核及上橄欖復(fù)合體來的神經(jīng)纖維，同時(shí)也發(fā)出少量纖維交叉到對(duì)側(cè)，上行止于下丘[29，35-36]。有作者分別報(bào)道了1例在病變側(cè)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的同時(shí)，在對(duì)側(cè)出現(xiàn)聽力下降和BAEP改變的病例[37-38]。聽覺傳導(dǎo)通路中的一個(gè)重要特點(diǎn)，就是在延髓水平以上的各級(jí)中樞都接受雙側(cè)耳傳來的信息，因此，一側(cè)皮層聽區(qū)受損，不會(huì)引起嚴(yán)重耳聾[35]。聽覺通路雙側(cè)傳導(dǎo)是本組單側(cè)聾病例健側(cè)出現(xiàn)BAEP異常的重要原因，引起健側(cè)BAEP異常的關(guān)鍵是病變的部位。

綜上所述，BAEP具有操作便捷，無創(chuàng)，敏感而且能客觀地反映聽覺傳導(dǎo)通路中不同結(jié)構(gòu)的生物電活動(dòng)，了解腦干聽覺傳導(dǎo)通路的功能，為臨床提供診斷依據(jù)。BAEP檢測(cè)是一項(xiàng)客觀敏感的神經(jīng)電生理學(xué)方法，對(duì)于評(píng)估突發(fā)性耳聾的聽覺傳導(dǎo)功能狀況具有重要價(jià)值。