兒童晚發(fā)型癇性痙攣的臨床特征分析

廖彩時，康慶云，楊理明

癇性痙攣(epileptic spasms，ES)是2006年由國際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy，ILAE)命名的一種癲癇發(fā)作形式，2017年ILAE對其定義進行了新的修訂，其臨床表現(xiàn)為突然屈曲、伸展，或屈伸混合為主的近端肢體和軀干肌肉收縮，通常持續(xù)時間較肌陣攣長，但短于強直性發(fā)作。同時可見做鬼臉、點頭和輕微眼肌運動，常成串出現(xiàn)。ES可發(fā)生于任何年齡，90%在1歲以內(nèi)起病[1]。晚發(fā)型癇性痙攣(late onset epileptic spasms，LOS)是指痙攣發(fā)作的起病年齡大于或等于12個月，發(fā)作期的臨床表現(xiàn)和腦電圖(EEG)符合ILAE定義的ES的特征[2]。

LOS患兒在病因、癥狀學及療效方面與嬰兒痙攣癥不盡相同，發(fā)病機制尚未闡明，EEG特點及治療依據(jù)有待深入研究，本文回顧性分析LOS患兒的臨床特征及治療效果，探討兒童LOS的病因、臨床-電生理特點、療效及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院部收治的LOS共102例患兒，其中男性68例，女性34例。LOS的診斷標準[3]：①發(fā)作期的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)電生理檢查均符合ILAE定義的ES的特征；②ES的起病年齡大于或等于12個月(不考慮其他發(fā)作類型的起病年齡)。

1.2 分組

癥狀性LOS組(后均簡稱為癥狀組)：由已知的腦結(jié)構(gòu)異常或損傷、代謝或遺傳性疾病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的癲癇；隱源性LOS組(后均簡稱為隱源組)：無任何可以導致癲癇的病因、發(fā)病前發(fā)育正常且無其他形式癲癇發(fā)作、實驗室及頭顱影像學檢查基本正常。

1.3 病歷資料收集及隨訪

同步錄像腦電圖(V-EEG)監(jiān)測：所有患兒均接受至少1次4 h的V-EEG 監(jiān)測，包括清醒-睡眠-喚醒過程，并至少監(jiān)測到1次明確的癇性痙攣發(fā)作，并有同步肌電圖(EMG)記錄證實。

病因?qū)W檢查；所有患兒均進行頭顱核磁共振(MRI)檢查及血生化、血乳酸和血氨等檢查；其中36例患兒進行了血和尿遺傳代謝疾病篩查。

1.4 治療方案

抗癲癇藥物(AED)組：丙戊酸、左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮和拉莫三嗪等廣譜AED，單藥或聯(lián)合治療；AED聯(lián)合促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone，ACTH)；上述口服AED聯(lián)合ACTH靜脈滴注；AED聯(lián)合甲潑尼龍組：上述口服AED聯(lián)合甲潑尼龍靜脈滴注；所有患兒均在住院期間予大劑量維生素B6靜脈滴注。

1.5 療效評估

以堅持規(guī)范治療4周后短期療效進行統(tǒng)計學比較。療效判定如下：①無發(fā)作：發(fā)作消失；②有效：發(fā)作次數(shù)減少≥50%；③無效：發(fā)作次數(shù)無減少或減少<50%。

1.6 隨訪

通過門診復診、電話隨訪或再入院隨訪者共84例，隨訪時間6個月至4年，失訪率為17.6%。隨訪內(nèi)容包括癲癇發(fā)作控制時間、有無復發(fā)、復發(fā)時間、復發(fā)類型、藥物治療過程和精神運動發(fā)育情況等。其中精神運動發(fā)育情況僅由醫(yī)生及家長老師粗略評估。比較隨訪患兒24周時不同治療方案的長期療效。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病因?qū)W分析

本組102例LOS患兒中有42例患兒病因不明，占比41%。在60例已知病因患兒中，圍生期腦損傷10例(16%)，以新生兒期低血糖及圍產(chǎn)期窒息和(或)宮內(nèi)窘迫為主；顱內(nèi)感染17例(27%)，其中病毒性腦炎14例，占已知病因的23%；腦發(fā)育異常10例，以巨腦回畸形及胼胝體發(fā)育異常為主；腫瘤6例，包括星形細胞膠質(zhì)瘤、下丘腦錯構(gòu)瘤等；意外所致腦損傷5例，包括藥物中毒、溺水等原因；不明原因腦軟化12例。結(jié)果詳見表1。

2.觀察組和對照組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組CP患者術(shù)后感染2例，無腸脹氣、疼痛、出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%；對照組CP患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥16例，其中腸脹氣3例、疼痛5例、出血3例、穿孔2例、感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率11.6%。觀察組CP患者手術(shù)并發(fā)癥明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 102例LOS患兒的病因比較(例)

2.2 臨床特點

癥狀組LOS患兒中男39例，女21例，起病年齡中位數(shù)為26個月，病程中位數(shù)為5.5個月；隱源組LOS患兒中男29例，女13例，起病年齡中位數(shù)為22.5個月，病程中位數(shù)為3.5個月，兩組在性別及起病年齡分布上比較差異無統(tǒng)計學意義。癲癇起病發(fā)作形式：以痙攣發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)者：癥狀組46例(74%)，隱源組36例(90%)；以其他發(fā)作形式起病者：癥狀組14例(強直/強直陣攣發(fā)作5例，失張力發(fā)作1例，局灶性發(fā)作8例)，隱源組6例(強直/強直陣攣發(fā)作1例，肌陣攣發(fā)作2例，局灶性發(fā)作3例)；癲癇發(fā)作形式：①僅表現(xiàn)為癇性痙攣發(fā)作者：癥狀組41例(66%)，隱源組31例(78%)；②合并多種發(fā)作：癥狀組19例，隱源組11例(包括強直/強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、不典型失神、肌陣攣發(fā)作、局灶性發(fā)作等)。結(jié)果詳見表2。

表2 癥狀組與隱源組LOS患兒的臨床特點分布比較

2.3 發(fā)作期和發(fā)作間期EEG特點

LOS的發(fā)作表現(xiàn)為點頭彎腰、雙上肢內(nèi)收、雙下肢上抬，同期EEG為全導高至極高波幅δ節(jié)律復合快活動陣發(fā)，持續(xù)約1～2 s；癥狀組的痙攣發(fā)作以孤立發(fā)作占優(yōu)勢，而隱源組中以成串痙攣發(fā)作為主，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.933，P<0.05)。

所有患兒發(fā)作間期EEG均有全導/多灶癇樣放電或局灶癇樣放電，高度失律者僅占20%，且以不典型高度失律、片段性高度失律圖形為主，放電優(yōu)勢位于前頭部者(額、顳區(qū))占33.3%，癥狀組、隱源組在發(fā)作間期有無高度失律、有無前頭部優(yōu)勢的分布比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 療效

102例患兒均在住院期間規(guī)范行抗癲癇治療，ACTH組根據(jù)患兒發(fā)作控制情況及短期治療后EEG復查在2～4周不等，部分患兒因ACTH缺藥選用甲潑尼龍大劑量沖擊治療； 癲癇治療4周短期療效中總體有效率為59.8%，其中隱源組有效率(73.8%)高于癥狀組(50%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.795，P<0.05)。ACTH的總使用率為30.3%，總體有效率為80.6%，在隱源性患兒中ACTH治療組的有效率為88.9%，顯著高于AED組及甲潑尼龍組(χ2=14.643，P<0.05)。同時，在隱源組中僅表現(xiàn)為痙攣發(fā)作的患兒治療4周有效率顯著高于合并其余發(fā)作形式組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.279，P<0.05)。結(jié)果詳見表3、4。

隨訪的84例患兒治療24 周時的療效比較見表4。隱源組有效率仍高于癥狀組，但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義；隨訪資料中有4例患兒經(jīng)常規(guī)抗癲癇治療無效加用生酮飲食，因隨訪時間短或家屬自行停用等原因總體療效欠佳，未納入統(tǒng)計分析。3例患兒加用氨基己酸治療，無顯著療效。1 例神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患兒經(jīng)手術(shù)治療后達到持久無發(fā)作。

表3 癥狀組與隱源組LOS患兒不同發(fā)作形式之間4周療效比較(例)

表4 癥狀組與隱源組LOS患兒不同治療方案的4周療效比較(例)

2.6 精神行為評估

在隨訪獲得的84例資料中，49例患兒出現(xiàn)嚴重的精神運動發(fā)育落后或倒退，生活不能自理(癥狀組35例，隱源組14例)，35例智力運動基本正?；蜉p度異常(癥狀組11例，隱源組24例)，包括語言能力下降、記憶學習能力差、走路姿勢異常等，總體上癥狀組患兒預后差，多數(shù)累及智力發(fā)育。因未進行專業(yè)智力量表評估，未進行統(tǒng)計學分析。

3 討論

ES作為一種獨立的發(fā)作形式，不僅存在于嬰兒痙攣癥中，也存在于其他癲癇綜合征中。由于ES的病因多樣，其在起病年齡、發(fā)作特點、EEG特征上具有明顯差異，本研究歸納LOS的臨床特點，探討其病因有助于指導癲癇患兒的治療及改善其預后。

國內(nèi)外關(guān)于LOS的病因研究中，圍產(chǎn)期腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦結(jié)構(gòu)異常為3大主要病因[4-7]。本研究關(guān)于102例LOS患兒的病因研究中，60例發(fā)現(xiàn)明確病因，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致腦損傷為主，包括病毒性腦炎和化膿性腦膜炎等；圍產(chǎn)期腦損傷位居第二，包括新生兒低血糖、圍產(chǎn)期窒息、新生兒顱內(nèi)出血等。其他病因包括巨腦回畸形、胼胝體發(fā)育異常、局灶性皮層發(fā)育不良等腦發(fā)育畸形、腫瘤、意外和不明原因腦軟化等。

病毒性腦炎所致不可逆腦損傷是繼發(fā)LOS的主要原因之一。由于大腦皮層廣泛受累，患兒可出現(xiàn)包括痙攣發(fā)作、強直發(fā)作及局灶性發(fā)作等多種發(fā)作形式，頭顱MRI可見明顯結(jié)構(gòu)異常，患兒多出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯、運動功能障礙、語言能力受損等嚴重后遺癥。曠小軍等[8]總結(jié)25例病毒性腦炎繼發(fā)LOS患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其中88%的痙攣發(fā)作不成串，發(fā)作間期EEG背景存在廣泛性或局部性異常慢波，癇樣放電為局灶性或廣泛性，23例無高度失律。而本研究中14例病毒性腦炎繼發(fā)LOS患兒中僅1例表現(xiàn)為片段性高度失律，11例(78%)表現(xiàn)為非成串性痙攣發(fā)作，這與上述研究結(jié)果一致。

腦皮質(zhì)發(fā)育畸形也可導致LOS的發(fā)生。陳國洪等人[9]綜述國內(nèi)外近30年來關(guān)于LOS的10項臨床研究，發(fā)現(xiàn)已知病因中腦皮質(zhì)發(fā)育畸形占比最高，值得注意的是，局灶性皮層發(fā)育不良(FCD)在LOS中扮演重要角色[7]。FCD在年長兒中常以局灶性發(fā)作起病，但低齡兒中常表現(xiàn)為痙攣發(fā)作，其發(fā)作可以是對稱或不對稱的，EEG多數(shù)沒有典型的高度失律，可表現(xiàn)為廣泛性和(或)多灶性放電。且額部的FCD似乎更容易導致晚發(fā)型ES，但總體的遠期預后及精神運動發(fā)育更良好。本研究中2例PCD患兒均表現(xiàn)為成串性痙攣發(fā)作，EEG無典型高度失律，發(fā)作間期的EEG放電有明顯的致癇區(qū)放電優(yōu)勢，與患兒的影像學改變相符合。楊海坡等[10]報道1例3歲起病的LOS患兒，早期頭顱MRI無顯著異常，在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)EEG從廣泛性放電演變成致癇灶的局灶放電，進而通過頭顱MRI發(fā)現(xiàn)FCD的存在。這提醒我們在尋找癲癇病因的過程中需要動態(tài)觀察EEG及影像學的演變，早期患兒生理或病理的腦發(fā)育不成熟可能導致“全面性”放電，從而掩蓋了局部致癇灶的放電活動。此外圍產(chǎn)期的腦損傷、腫瘤、不明原因腦軟化、亞歷山大病[11]等代謝性疾病也可導致LOS的發(fā)生。

據(jù)報道遺傳性癲癇占總體癲癇的30%[12]。關(guān)于LOS的遺傳學病因也得到更多的報道。在病因未明的LOS患者中可能多數(shù)與遺傳性因素相關(guān)，這值得我們進一步探討。目前已知的與LOS相關(guān)的遺傳學病因包括3大類[9]：基因組失衡，如21-三體綜合征、Phelan-McDermid綜合征；單基因病，如STXBP1基因突變；拷貝數(shù)變異，如MECP2拷貝數(shù)變異。

本研究中約40%的患兒病因不明，而在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)LOS患兒部分基因異常，其中3例出現(xiàn)TSC2基因突變，其突變位點分別為c4867A>G,c781C>G,c566G>C,3例均為錯義突變，相關(guān)研究也報道TSC2突變以錯義突變常見[13]。臨床表現(xiàn)以ES首發(fā)者2例，起病年齡1歲零1個月至2歲零8個月，1例以局灶性發(fā)作首發(fā)，起病年齡1歲零3個月，出現(xiàn)成串或孤立的痙攣發(fā)作，但由于缺乏色素脫失斑、面部血管纖維瘤、室管膜下結(jié)節(jié)或鈣化灶、牛奶咖啡斑等結(jié)節(jié)性硬化(TSC)主要癥狀，未能確診結(jié)節(jié)性硬化，在隨訪過程中1例失訪，剩余2例抗癲癇控制不佳，伴有輕度精神運動發(fā)育落后。TSC2基因是TSC的致病基因之一，關(guān)于TSC基因型與表型的相關(guān)性研究表明，TSC基因異?；颊咧邪d癇發(fā)作發(fā)生率為80%～90%，起病年齡為0～2歲，主要表現(xiàn)為嬰兒痙攣，可導致智力低下、語言及運動發(fā)育落后，預后較差；其次為部分運動性發(fā)作以及全身強直陣攣發(fā)作[14]。TSC2基因突變是TSC主要的分子學發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)較重，患者更易出現(xiàn)智力低下、癲癇、面部血管瘤及腎錯構(gòu)瘤等癥狀。TSC2基因突變導致ES風險概率是TSC1基因突變的1．56倍[15]。因此，上述3例患兒最終能否確診TSC需要動態(tài)隨訪。1例患兒經(jīng)二代測序發(fā)現(xiàn)PPP3CA基因c1283-1284insC移碼突變，導致蛋白翻譯提前終止，診斷為嬰兒或兒童早期癲癇腦病1(IECEE)。IECEE是一種以PPP3CA基因突變引起的以頑固性癲癇、精神運動發(fā)育遲緩和智力障礙為特征的常染色體顯性遺傳病[16]。該患兒癲癇發(fā)作以肌陣攣發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)，同時存在ES、不典型失神等多種發(fā)作形式，伴有濕疹及語言發(fā)育延遲，頭顱MRI正常，經(jīng)丙戊酸鈉、左乙拉西坦聯(lián)合抗癲癇治療效果欠佳，后期加用生酮飲食仍未控制，預后不佳。

EEG發(fā)作間期的高度失律圖形是ES的一大特點，也是West綜合征的3大主征之一，可作為預測嬰兒痙攣的發(fā)作或停用ACTH后痙攣復發(fā)的指標[17]。但在本研究中LOS患兒EEG發(fā)作間期僅20%的患兒出現(xiàn)高度失律圖形，痙攣的起病年齡在1～2歲左右，且絕大多數(shù)表現(xiàn)為不典型高度失律和片段性高度失律。吳舒華等[4]認為ES的發(fā)作與高度失律圖形無必然聯(lián)系，且高度失律多具有年齡依賴性，2～3歲后一般不具有典型的高峰失律圖形，本研究與之一致。此外，癲癇發(fā)作間期的EEG持續(xù)放電也是ES的特征之一，Eisermann等[3]報道22例病因不明的LOS患兒痙攣發(fā)作間期的放電主要位于顳區(qū)或顳-額區(qū)，具有前頭部優(yōu)勢。他認為這種情況可能是介于嬰兒痙攣癥與LGS綜合征兩者之間的過渡階段，反映了顳葉成熟過程異?；驖撛诘娘D葉損傷。而本研究中放電優(yōu)勢位于前頭部者(額、顳區(qū))占33.3%，癥狀組、隱源組在發(fā)作間期有無高峰失律、有無前頭部優(yōu)勢的分布上比較差異無統(tǒng)計學意義。有學者歸納10例LOS患者發(fā)現(xiàn)其均具有不典型的ES表現(xiàn)，無明顯高度失律圖形，且多數(shù)存在顯著發(fā)育遲滯，建議單獨歸為晚發(fā)型嬰兒癲癇腦病[18]。本研究中患兒的遠期精神運動發(fā)育情況同樣不容樂觀，58%出現(xiàn)嚴重的精神運動發(fā)育遲滯，生活不能自理，其中以癥狀性癲癇患兒為主，可以與其出生后不可逆腦損傷有關(guān)，多數(shù)累及智力、語言功能，隱源性癲癇患兒相對而言智力運動發(fā)育情況較好，可能與痙攣及時控制相關(guān)。

對ES的治療主要分為AED治療、生酮飲食及手術(shù)治療。LOS的治療仍是一大難點，其病因的復雜性決定了其治療困難及預后欠佳。目前國內(nèi)外關(guān)于ES尤其是嬰兒痙攣的首選藥物治療仍是ACTH及氨基己酸[19]。由于使用ACTH需長時間住院治療，部分醫(yī)院缺藥，且可出現(xiàn)庫欣綜合征、易怒、食欲增加，睡眠障礙、高血壓、繼發(fā)感染等不良反應，部分臨床研究推薦可使用甲潑尼龍沖擊治療或口服潑尼松片替代治療[20-21]。大多數(shù)臨床研究證實托吡酯在ES患者的AED輔助治療中具有明顯優(yōu)勢，但有學者認為，潑尼松片聯(lián)合中等劑量托吡酯口服的患者相較于單獨使用潑尼松的患者而言，在癲癇的控制及預后方面無顯著差異[22]。廖建湘等[23]建議對于持續(xù)性ES患者也可使用類似自身免疫性腦炎的治療方案，如丙種球蛋白、免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、雷帕霉素)等，其中急性癥狀性癲癇對免疫治療效果較好。本研究中ACTH在治療LOS上仍具有顯著優(yōu)勢，且在隱源性LOS患兒短期療效中更明顯，差異有統(tǒng)計學意義。這可能與ACTH對ES這一發(fā)作形式有效，而隱源性LOS多表現(xiàn)為單純痙攣發(fā)作有關(guān)。氨基己酸國內(nèi)尚未普遍推廣，且長時間使用易導致視野缺損等嚴重不良反應，本研究中僅3例患兒在后續(xù)隨訪過程中加用氨基己酸聯(lián)合治療，控制效果不佳。我院前期ACTH缺藥，部分患兒使用甲潑尼龍大劑量沖擊或潑尼龍片口服替代治療，但總體療效無顯著優(yōu)勢，需要更多的樣本作進一步的臨床研究。

生酮飲食是目前治療癲癇的一大熱門方案。經(jīng)臨床研究表明，添加生酮飲食對包括ES在內(nèi)的多種兒童難治性癲癇有效。但我國開展生酮飲食治療較晚，缺乏大樣本多中心的隨機對照試驗，且由于兒童年齡小，治療依從性及耐受性差，使得生酮飲食的推廣受限[24]。本研究隨訪資料中有4例患兒經(jīng)常規(guī)抗癲癇治療無效加用生酮飲食，因隨訪時間短或家屬自行停用等原因總體療效欠佳，未納入統(tǒng)計分析。對于有明確致癇灶的LOS患者而言，若AED治療效果欠佳，可選擇手術(shù)治療達到癲癇緩解及認知評估改善的效果。FCD也是LOS的責任病灶之一，國外學者對6例實施癲癇病灶切除術(shù)患者進行研究隨訪，發(fā)現(xiàn)其中5例病理結(jié)果是FCD Ⅰ型，且進行手術(shù)者癲癇完全緩解率為67%，高于未手術(shù)者的50%，同時有更好的認知結(jié)果。

總之，LOS的病因多樣，以圍產(chǎn)期損傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致腦損傷為主，對于不明原因的LOS患者，應根據(jù)其EEG特點及癲癇發(fā)作的演變情況反復尋找結(jié)構(gòu)性病因，尤其是對于FCD，更應注重遺傳學病因的探討。LOS的發(fā)作特點與嬰兒痙攣明顯不同，可成串或孤立發(fā)作，常無典型高峰失律圖形，癥狀性癲癇發(fā)作間期的放電與致癇灶明顯相關(guān)。及時控制痙攣發(fā)作及明確病因有助于指導癲癇的治療及判斷預后。國內(nèi)對LOS的治療仍以ACTH及AED為主，部分患者可選用甲潑尼龍大劑量沖擊及丙種球蛋白等免疫治療。LOS的預后總體欠佳，這可能與病因復雜有關(guān)，隱源性LOS相對預后較好，但LOS能否作為單獨的一類癲癇腦病仍值得我們更多地研究探討。