改良新九針微創(chuàng)開道引流治療哺乳期乳腺巨大膿腫臨床研究*

熊志峰 王鴻林 甘 霖 李 潔 呂 鋼

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

哺乳期乳腺炎是在乳汁淤積基礎(chǔ)上出現(xiàn)的乳腺炎癥反應(yīng)，伴或不伴有細(xì)菌感染，臨床表現(xiàn)為乳房局部紅、腫、熱、痛，病變區(qū)域皮溫升高，乳汁排出不通暢，乳腺局部可觸及楔形或不規(guī)則形腫塊，可發(fā)生于乳房的任何部位；全身炎癥反應(yīng)癥狀包括發(fā)熱、心率增快，伴有寒戰(zhàn)、出汗、頭暈、乏力等癥狀［1］。急性炎癥型哺乳期乳腺炎若未得到及時治療或者治療方法不當(dāng)，則會發(fā)展為乳腺膿腫，臨床表現(xiàn)為病變部位皮膚紅腫，局部捫及腫塊，膿腫距離皮膚較淺者可觸及波動感，壓痛明顯；如果患者已接受抗生素抗感染治療，可能乳腺局部皮膚紅、腫、疼痛不明顯，但病變部位仍可捫及腫塊，可行乳腺彩超確診乳腺膿腫。對于小于5 cm的乳腺膿腫，超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)已取代傳統(tǒng)外科切開引流術(shù)［2-4］，大于5 cm的膿腫，特別是中央?yún)^(qū)乳腺膿腫，膿腫穿刺沖洗術(shù)療效不佳，容易失?。?］?，F(xiàn)代西醫(yī)多采用小切口置管沖洗引流術(shù)或乳腺膿腫切開引流術(shù)治療，以上兩種方法雖然引流較徹底，顯效較快，但切口愈合慢，需長期換藥，使得產(chǎn)婦無法忍受痛苦而終止哺乳，加之愈合后留下的瘢痕十分明顯，嚴(yán)重影響乳房外觀，因此臨床治療較為棘手。本研究采用改良新九針微創(chuàng)開道引流治療哺乳期乳腺大于5 cm的巨大膿腫?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《現(xiàn)代乳腺疾病診斷治療學(xué)》中本病診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有入組患者均行病理學(xué)檢查確診并除外非哺乳期乳腺膿腫、乳腺惡性腫瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷符合哺乳期乳腺膿腫，為單側(cè)乳房單個病灶，且膿腫直徑≥5 cm；不愿接受內(nèi)科保守治療；影像學(xué)及病理學(xué)診斷明確；接受中醫(yī)外治治療方案，對本治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶小于5 cm者；雙側(cè)乳房同時患病或單側(cè)乳房超過1個病灶者；依從性差者。

1.2 臨床資料 選取重慶市中醫(yī)院乳腺甲狀腺科2019年10月至2020年10月的成膿期乳癰患者110例。所有病例均獲得醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 所有患者行術(shù)前膿腫彩超定位，彩超下標(biāo)記膿腫范圍，了解記錄膿液深淺度及膿腫距離皮膚厚度，標(biāo)記膿腫距離皮膚最薄點，常取體位有側(cè)臥位、平臥位，體位以方便術(shù)者操作及有利于膿液排除而選擇，膿腫局部常規(guī)消毒鋪巾，改良鍉針點壓穿刺點定位，用利多卡因作局部麻醉，膿腫距離皮膚＜1 cm者直接使用改良粗火針酒精燈加熱后于定位點刺入膿腫開道，膿腫距離皮膚≥1 cm者先試用改良尖峰針于定位點刺入膿腔，再使用改良粗火針酒精燈加熱后于穿刺口點刺入膿腫開道，快速旋轉(zhuǎn)改良粗火針，取針后獲得直徑不大于5 mm穿刺口，再使用改良鉤針從穿刺口進(jìn)入膿腔，彩超引導(dǎo)下鈍行分離膿腔內(nèi)間隔、黏連等，力度適宜，避免損傷乳管，膿液排出后根據(jù)患者疼痛忍耐程度適當(dāng)予以溫生理鹽水沖洗膿腔，放置藥捻［6］引流，每日換藥1次并更換藥捻引流，換藥過程可使用改良鍉針探測膿腔深度，必要時使用改良鍉針或改良鉤針行乳腺瘺管騷爬或彩超引導(dǎo)下鈍行分離膿腔內(nèi)間隔、粘連等，換藥過程中根據(jù)藥捻附著的膿液量、軟硬程度，復(fù)核彩超病灶內(nèi)未見明顯流動回聲判定膿盡，停止放置藥線及換藥；治療過程停止哺乳，由專科護士指導(dǎo)患者采用呂氏八步排乳法排出乳汁，拔出藥線后根據(jù)傷口情況正常哺乳；患者術(shù)后若出現(xiàn)發(fā)熱先予物理降溫、退熱貼貼敷等對癥降溫，若反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱則根據(jù)膿培養(yǎng)及藥敏情況予抗生素治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用百分率表示，計量資料以（±s）表示，治療前后比較采用t檢驗。P＜0.01為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前臨床特征分析 患者年齡21～39歲，平均（28.45±3.77）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BIM）17.07～46.07 kg/m2，平均（23.18±3.94）kg/m2；其中88例患者（80%），產(chǎn)后至就診時間在12～233 d，平均（57.33±37.80）d；腫塊病程5～60 d，平均（20.02±9.41）d；其中右側(cè)乳腺膿腫患者61例（55.5%），13例患者（11.8%）出現(xiàn)發(fā)熱；為方便膿腫位置統(tǒng)計，我科將乳腺分為A、B、C 3區(qū)，A區(qū)指乳頭乳暈區(qū)，將乳暈旁至乳腺外切跡等分為B區(qū)、C區(qū)，其中 A區(qū) 1例（0.9%），B區(qū)5例（4.5%），C區(qū) 4例（3.6%），AB區(qū)17例（15.5%），BC區(qū)21例（19.1%），ABC區(qū)62例（56.4%），治療前膿腫彩超最大徑5.1～12.0 cm，平均（7.56±1.47）cm；治療前膿腫體表測量最大徑6.0～16.0 cm，平均（9.81±1.95）cm。

2.2 治療前后膿腫周徑變化比較 見表1。治療1周后彩超測量膿腫最大徑及體表手測膿腫最大徑與治療前分別比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），治療后每周彩超測量膿腫最大徑及體表手測膿腫最大徑與上周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

表1 治療前后膿腫直徑比較（cm，±s）

表1 治療前后膿腫直徑比較（cm，±s）

注：治療1周后較治療前以及治療后每周較上周比較，*P＜0.01。

測量方式彩超手測治療前7.56±1.47 9.81±1.95 1周后5.21±3.87*7.71±1.85*2周后3.87±1.68*6.09±1.96*3周后2.87±1.64*4.75±1.92*4周后1.82±1.14*3.68±1.64*

2.3 治療后臨床特征分析 11例患者（10.00%）術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，12例患者（10.91%）術(shù)后存在乳漏，有17例患者（15.45%）要求回乳，藥線引流時間5～28 d，平均（14.62±5.02）d；乳腺膿腫膿培養(yǎng)43例（39.09%）無細(xì)菌生長；3個月復(fù)診后有16例（14.55%）患者乳房局部見瘢痕；16例（14.55%）患者復(fù)查乳腺彩超可見殘余病灶；21例（19.09%）患者乳腺?？撇轶w病灶部位觸及結(jié)節(jié)增厚感。

3 討 論

哺乳期乳腺炎病因及發(fā)病機制目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為與乳汁淤積及病菌感染密切相關(guān)。任何引起乳汁淤積和病菌感染的因素都可能成為哺乳期乳腺炎發(fā)病的高危因素，初產(chǎn)產(chǎn)婦因缺乏哺乳經(jīng)驗較為多見。本研究110例患者中初產(chǎn)婦有88例（80%）；哺乳期的任何時間均可發(fā)生哺乳期乳腺炎，但以產(chǎn)后2～6周最為常見，國內(nèi)文獻(xiàn)報道大約有10%的乳腺炎因未得到及時治療或者治療方法不當(dāng)發(fā)展成為乳腺膿腫［7］。本回顧性列隊研究顯示，大于或等于5 cm的巨大膿腫絕大部分（56.4%）范圍橫跨3區(qū)。Eryilmaz R等［8］研究報道乳腺膿腫最常發(fā)生在上外象限，考慮與亞洲人體型及乳房豐滿程度相關(guān)；哺乳期乳腺炎炎性包塊進(jìn)展為乳腺膿腫所需具體時間暫缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報道，大部分乳腺炎患者炎性包塊期或膿腫初期因乳房局部紅腫熱痛或伴有全身炎癥反應(yīng)癥狀而接受抗生素治療，乳腺局部皮膚紅、腫、疼痛緩解，但病變部位仍可捫及腫塊。本研究顯示110例患者有13例（11.82%）術(shù)前伴有發(fā)熱，11例（10.00%）患者術(shù)后發(fā)熱，術(shù)后膿培養(yǎng)結(jié)果顯示67例（60.91%）有細(xì)菌生長，11例術(shù)后發(fā)熱患者中有8例給予就抗生素治療。哺乳期乳腺炎早期高熱患者，合理使用抗生素或可減少乳腺膿腫的發(fā)生［9］，但對于已形成膿腫的患者，抗生素的使用并不能促進(jìn)濃液的排出。

對于范圍較小的乳腺膿腫，國內(nèi)外均首選超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)治療。對于直徑大于5 cm的膿腫，特別是膿腫范圍波及乳暈、乳頭區(qū)（A區(qū)）的患者，常合并乳頭及乳暈不同程度水腫進(jìn)而伴有乳汁排出困難，膿腫病灶范圍廣，恢復(fù)時間極長，治療較其他位置棘手，采用膿腫穿刺沖洗或小切口置管沖洗負(fù)壓引流治療失敗的概率高，是否首選以上方法須慎重考慮，以免延誤治療而加長病程。國外有文獻(xiàn)報道［10-11］，對于膿腫大于5 cm、多腔膿腫、膿腫病程較長的患者均建議首選膿腫切開手術(shù)治療。國內(nèi)哺乳期乳腺炎診治指南亦建議穿刺治療后發(fā)現(xiàn)治療效果不佳應(yīng)盡早改為手術(shù)治療。方法雖說有確切的療效，但是創(chuàng)傷大、疼痛明顯，術(shù)中容易誤傷乳管，造成奶漏等并發(fā)癥，影響母乳喂養(yǎng)，術(shù)后需長期換藥，愈合也會留下明顯瘢痕，因此探尋一種有效方法治療巨大膿腫的十分有必要的。

關(guān)于九針記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·官針》記載“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也”，《靈樞·九針十二原》具體論述了“九針”的名與形，指出“九針之名，各不同形”。雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》多個篇章對九針的外形及功效進(jìn)行了詳細(xì)的文字描述，但缺乏具體實物及圖像資料流傳后世。近現(xiàn)代學(xué)者根據(jù)古代文獻(xiàn)將部分九針進(jìn)行復(fù)原［12］，其中山西省針灸研究所師懷堂在古九針的基礎(chǔ)上，以古九針為藍(lán)本，查閱相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合臨床實踐，參考民間的許多傳統(tǒng)療法，應(yīng)用現(xiàn)代科技制造技術(shù)研制出“新九針”及“新九針療法”。本研究經(jīng)新九針進(jìn)行再次改良，應(yīng)用于乳腺膿腫疾病中，使其更具針對性及實用性。改良粗火針首先較傳統(tǒng)火針加粗，針體直徑為5.0 mm，另外針體上附帶有刻度，便于操作者詳細(xì)掌握進(jìn)針深度，避免進(jìn)針過深或過淺；女性乳房柔軟，當(dāng)膿腫距離皮膚較遠(yuǎn)（≥1 cm）時，火針點刺進(jìn)針較困難，采用改良尖峰針刺入膿腔，改良尖峰針頭尖雙刃鋒利輕薄，寬度為5.0 mm，針身帶有刻度；改良鍉針將傳統(tǒng)鍉針首端的球型改為半球型帶匙狀，針體中空，針身附帶刻度，末端可連接注射器，除點壓定位用之外，還能探入病灶騷爬瘺管，測量深淺，清理病灶內(nèi)膿液、壞死物質(zhì)等，通過改良鍉針騷爬能夠了解病灶內(nèi)肉芽組織生長情況及膿液有無，末端可連接注射器抽吸膿腔內(nèi)膿液；改良鉤針采用有一定柔軟度的金屬制成，針身左右用力時能一定程度彎曲，針身末端呈鈍性的鉤狀，針身帶刻度，使用于彎曲的瘺管及彩超引導(dǎo)下鈍行分離膿腔內(nèi)間隔、粘連等。以上幾種改良針具是在治療乳腺膿腫臨床實踐過程中針對乳腺的生理、病例特針反復(fù)改良所得，既有利于乳腺膿腫開刀，又方便測量病灶深淺，分離間隔粘連，騷爬瘺管清理膿液壞死物質(zhì)，提高換藥清創(chuàng)效率，又能避免損傷乳管及腺體，具有安全、有效、易于掌握等特點。膿腫引流所用藥捻由呂鋼教授用桑皮紙制作，制備方法包括紙捻制備、紙捻烘干、上膠等步驟。發(fā)明制備的藥捻具有一定的硬度，方便順利通過火針膿腫開道口直達(dá)膿腔，藥捻呈螺紋狀，有利于引流出膿腔內(nèi)的膿液及滲出液，自身還能吸附一定膿液及滲出液，充分接觸病灶，達(dá)到最大治療效果。治療時要選擇合適長度的藥捻，放置藥捻時頭端要達(dá)到膿腔底部，尾部保留在穿刺口皮膚外1～2 cm，避免藥捻掉入膿腔內(nèi)。

與傳統(tǒng)膿腫切開手術(shù)相比，本試驗采用改良粗火針及改良尖峰針膿腫開道，穿刺口僅5.0 mm，傷口小，愈合快，110例患者中有14例（12.73%）患者3個月后復(fù)診是乳房局部見不大于5.0 mm輕微瘢痕，不影響乳房外觀；術(shù)前彩超評估進(jìn)針深度，刺入膿腔后不再深入，盡量避免損傷乳管，有12例患者（10.91%）合并乳漏，17例患者要求（15.45%）回乳。以上患者出現(xiàn)乳漏并非手術(shù)所致，考慮為排通乳汁時使用暴力擠壓乳房，引起乳腺管破裂，加重乳汁淤積合并周圍炎癥最終形成病灶，伴有乳漏的乳腺膿腫，每日大量乳汁漏入膿腔，導(dǎo)致膿腔難以愈合。本試驗不鼓勵患者回乳治療，93例患者（84.55%）經(jīng)治療繼續(xù)正常哺乳，雖然臨床上發(fā)現(xiàn)合并乳漏患者藥捻留置時間較無乳漏者長，但不影響患者哺乳。

國內(nèi)外部分學(xué)者將乳腺膿腫愈合定義為達(dá)到膿腔內(nèi)膿液消退且無復(fù)發(fā)［13-14］。筆者發(fā)現(xiàn)乳腺膿腫患者關(guān)心的不僅僅是膿液的消失，更多的關(guān)注集中在殘余病灶何時消退。因此，本研究觀察治療后每周彩超測量及體表手測病灶直徑變化，連續(xù)觀察4周，殘余病灶是逐漸減小的，每周較上一周改善。治療3個月后通知所有患者復(fù)診，復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)有16例（14.55%）患者仍有殘余病灶，?？撇轶w有21例（19.09%）患者能捫及殘余病灶。我們曾采用電針圍刺法治療急性乳腺炎治療后殘余包塊的臨床觀察［13］，能加速殘余病灶的吸收。本研究對膿腫膿液引流后殘余病灶未進(jìn)行干預(yù)治療。

哺乳期乳腺巨大膿腫治療難點主要集中在兩個方面：一是如何做到切口盡量小，二是如何做到徹底充分的膿液引流。其中膿液引流是治療療效的關(guān)鍵，彩超引導(dǎo)下抽吸及傳統(tǒng)紗布條引流難以清除膿腔內(nèi)比較黏稠的膿液、膿液內(nèi)混雜奶栓、壞死組織等。本研究采用改良粗火針或改良尖峰針膿腫開道形成不大于5.0 mm的穿刺口，采用改良鍉針、改良鉤針分離間隔粘連，騷爬清除膿腔內(nèi)殘余壞死物質(zhì)，配合螺紋狀藥捻引流，保持膿腔與外界相通，使得膿液更易排出，傷口雖小但引流充分，避免大切口的痛苦換藥過程。改良新九針微創(chuàng)開道引流治療哺乳期乳腺巨大膿腫療效顯著，損傷小、簡便、安全、容易掌握。