清熱祛濕法治療梗阻性上尿路感染的臨床研究*

黃新凱 賴海標(biāo) 鐘 喨 黃智峰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

上尿路感染多為逆行性感染引起腎盂及腎實(shí)質(zhì)炎癥，相當(dāng)一部分來源于輸尿管梗阻，并有可能導(dǎo)致尿源性膿毒血癥，是泌尿系感染中重要的感染病之一［1］。廣東是全國尿石癥最高發(fā)地，發(fā)病率高達(dá)11.63%［2］。尿石癥是引起上尿路感染的主要因素［3］。并且廣東地處濕熱，氣候炎熱，濕熱體質(zhì)人群占比高達(dá)43.5%［4-5］。所以，針對尿結(jié)石合并上尿路感染（濕熱證）的患者進(jìn)行針對性治療，并分析其作用機(jī)制，具有非常重要的臨床價(jià)值。本次研究選取近年在我院進(jìn)行治療的上尿路結(jié)石（濕熱證）患者210例，隨機(jī)分成觀察組、對照組及空白組，均經(jīng)孫氏鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后觀察組以清熱祛濕中藥辨證治療，分析各組患者治療效果，獲得一定研究成果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有腎絞痛病史，可出現(xiàn)尿頻尿急尿痛、血尿，部分患者小便見砂石排出。給予B超、CT檢查證實(shí)患有結(jié)石［6］；依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中淋證的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為濕熱證［7］；符合《泌尿系感染診斷治療指南》上尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；患者知情同意并簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺等重大臟器疾病者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；精神病史無法配合治療者；嚴(yán)重糖尿病者；泌尿系結(jié)構(gòu)畸形者；膀胱過度活動(dòng)癥者；對研究所使用藥物過敏者；妊娠哺乳期婦女者等。

1.2 臨床資料 選取中山市中醫(yī)院2019年10月至2020年10月收治的上尿路結(jié)石合并上尿路感染患者210例，男性113例，女性97例；年齡12～88歲，平均年齡（39.7±21.3）歲；腎結(jié)石患者89例，輸尿管上段結(jié)石121例；結(jié)石大小0.8～2.0 cm，平均大?。?.35±0.62）cm。所有患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組、空白組3組，每組70例。觀察組男性38例，女性32例；平均年齡（39.20±12.80）歲；腎結(jié)石患者31例，輸尿管上段結(jié)石39例；結(jié)石平均大?。?0±44.1）mm；腎積水（1.81±0.90）cm；病程（26.20±15.10）d。對照組男性36例，女性34例；平均年齡（40.50±12.60）歲；腎結(jié)石患者30例，輸尿管上段結(jié)石40例；結(jié)石平均大?。?9.00±43.20）mm；腎 積 水（1.79±1.10）cm；病 程（27.10±15.30）d?？瞻捉M男性39例，女性31例；平均年齡（41.30±11.60）歲；腎結(jié)石患者32例，輸尿管上段結(jié)石38例；結(jié)石平均大?。?1.00±42.10）mm；腎積水（1.82±1.00）cm；病程（26.90±16.20）d。各組年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石位置、腎積水情況、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 1）觀察組：患者給予孫氏鏡［杭州好克光電儀器有限公司，輸尿管腎鏡SN-V型，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3220531號］碎石術(shù)，麻醉方式采用全麻，鈥激光方式擊碎結(jié)石，套石籃套凈結(jié)石。留置F5輸尿管外支架管從尿道引出，留置尿管。通過動(dòng)脈連接管將輸尿管外支架管與測壓器連接，測量腎盂壓力、尿流率、24 h尿量，每天固定同一時(shí)間測量，持續(xù)7 d，取7 d平均值。術(shù)后頭孢呋辛脂片常規(guī)抗感染［6］，另外口服清熱祛濕中藥湯劑：廣金錢草、車前子、冬葵果、海金沙、石韋、茯苓各15 g，川牛膝、滑石各20 g，王不留行10 g，雞內(nèi)金10 g，黃芪5 g，甘草5 g。加水800 mL，煎成200 mL，每日1劑，固定上午9∶00、下午16∶00分2次服用，連用7 d。本方劑由筆者所在醫(yī)院藥房提供，采用康美公司供應(yīng)中藥飲片，制作過程符合要求［9］。2）對照組：手術(shù)方法、術(shù)后常規(guī)處理、腎盂壓力、尿流率、尿量測量同觀察組，術(shù)后給予寧泌泰膠囊（貴陽新天藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025442，泌尿系感染診斷治療指南推薦用藥）口服［8］，每日2次，每次1.14 g。3）空白組：手術(shù)方法、術(shù)后常規(guī)處理、腎盂壓力、尿流率、尿量測量同觀察組，術(shù)后不給予利尿排石藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察各組患者術(shù)后中醫(yī)證候改善情況，中醫(yī)證候按照腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿血及排尿不暢，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦，分別以輕度、中度及重度評估程度，即1分、2分及3分?？偡指纳坡?治療前后積分差/治療前積分×100.00%；改善率≥95%為痊愈，改善率≥70%且＜95%為顯效，改善率≥30%且＜70%為有效，＜30%為無效［10］。2）急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分，3）腎盂壓力。4）平均尿流率。5）24 h尿量。6）炎癥指標(biāo)［降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）］變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析、t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床療效比較 見表1。觀察組、對照組證候改善總有效率均高于空白組（P＜0.05）。

表1 各組臨床療效比較（n）

2.2 各組治療后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（腎盂壓力、尿流率、尿量）比較 見表2。觀察組及對照組腎盂壓力均低于空白組（均P＜0.05），平均尿流率及24 h尿量均高于空白組（均P＜0.05）。

表2 各組腎盂壓力及尿流率、尿量情況比較（±s）

表2 各組腎盂壓力及尿流率、尿量情況比較（±s）

組別觀察組對照組空白組n 70 70 70腎盂壓力（cmH2O）6.80±2.10△7.10±2.50△14.20±2.30平均尿流率（mL/s）0.030△0.031△0.019 24 h尿量（mL）2 328±621△2 319±505△1 535±553

2.3 各組治療前后WBC、PCT、CRP水平比較 見表3。各組治療后血WBC、PCT、CRP水平與治療前比較，均降低（均P＜0.05）。各組治療后第3天、第7天血WBC比較，差別均不大（均P＞0.05）；觀察組及對照組治療后第3天、第7天PCT、CRP水平均低于空白組（均P＜0.05）。

表3 各組治療前后血WBC、PCT、CRP水平比較（±s）

表3 各組治療前后血WBC、PCT、CRP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與空白組治療后同期比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=70）對照組（n=70）空白組（n=70）時(shí)間治療前治療后3 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后7 d WBC（×109/L）10.52±1.51 8.34±1.11*4.78±1.21*10.21±1.21 8.69±1.35*5.06±1.55*10.09±1.44 9.99±1.46*6.45±2.01*PCT（ng/mL）1.69±0.25 0.52±0.21*△0.09±0.03*△1.78±0.24 0.55±0.27*△0.07±0.11*△1.66±0.25 1.15±0.23*1.09±0.21*CRP（mg/L）40.45±1.23 10.2±1.56*△1.2±0.56*△40.46±1.22 11.2±1.44*△1.3±0.49*△40.41±1.13 22.24±1.87*12.21±1.66*

2.4 各組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表4。各組治療后APACHEⅡ評分與治療前比較，均降低（均P＜0.05）。觀察組與對照組治療后APACHEⅡ評分均低于空白組（均P＜0.05）。

表4 各組治療前后APACHEⅡ評分水平比較（分，±s）

表4 各組治療前后APACHEⅡ評分水平比較（分，±s）

組別觀察組對照組空白組n 70 70 70治療前24.13±4.45 24.67±3.78 24.36±3.99治療后4.12±2.62*△4.63±2.47*△18.54±5.01*

3 討 論

上尿路感染發(fā)生率高、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，一旦進(jìn)展為感染性休克，搶救療效低微，死亡率高［11］，是泌尿外科圍手術(shù)期重要并發(fā)癥之一［12］。尿石癥是導(dǎo)致上尿路感染的主要因素之一［3］。尿石癥引起上尿路感染主要原因有兩個(gè)：第一，結(jié)石周邊菌群大量滋生，給細(xì)菌提供一個(gè)培養(yǎng)基地；第二，結(jié)石導(dǎo)致尿路梗阻，腎盂內(nèi)壓增高。按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，生理狀態(tài)下，人體腎盂內(nèi)壓約為0.98 kPa。任何部位的尿路梗阻均可使其近端尿路壓力增高，導(dǎo)致尿液濾過減少及輸尿管腎盂腎盞擴(kuò)張。腎盂的安全壓力為30 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），當(dāng)腎盂內(nèi)壓為30～35 mmHg時(shí)，腎盂內(nèi)尿液即可通過多種途徑發(fā)生反流，如腎盞穹隆部靜脈反流、腎盂腎小管反流、腎盂淋巴反流及腎盂間質(zhì)反流。當(dāng)存在感染等病理因素時(shí)，15～18 mmHg的腎盂內(nèi)壓即可導(dǎo)致反流。所以，梗阻加上菌群的生長，導(dǎo)致了尿路的菌群反流至血液系統(tǒng)，導(dǎo)致上尿路感染的發(fā)生［13］。上尿路感染的處理方案，一是針對菌群按藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行抗感染治療，二是引流，所有能使尿路更順暢，降低腎盂內(nèi)壓的措施都能減輕感染的發(fā)生或者避免其嚴(yán)重后果［7］。

按照中醫(yī)八法分類，清熱祛濕屬于消法、清法范疇［14］。尿石癥可屬中醫(yī)學(xué)的“砂淋”“石淋”范疇，如《丹溪心法·淋》曰“淋有五，皆屬于熱”?！督饏T要略》云“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，“所謂石淋是也，乃膀胱為火熱燔灼，水液結(jié)為滓質(zhì)，猶海水煎熬而成鹽堿也”。病機(jī)多因濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，水濕煎熬，蒸灼尿液，煉液成砂，并且濕熱之邪阻礙氣機(jī)，致經(jīng)絡(luò)不通，機(jī)體表現(xiàn)為腰痛腹痛，或可因灼傷血絡(luò)，形成血尿［15］。由發(fā)病機(jī)制可以看出此病以“閉”為特點(diǎn)，即水道不通，氣機(jī)閉郁，濕、熱、瘀互結(jié)內(nèi)蘊(yùn)于里。所以治療手段應(yīng)“以通為用”，一方面需解除梗阻，使邪有出路；另一方面可用清熱祛濕、活血化瘀及扶正補(bǔ)虛等治法，使氣血、水道運(yùn)行通暢。中醫(yī)多以急則治其標(biāo)為治療原則，以行氣活血、祛瘀止痛為主，兼并利尿、通淋、排石，達(dá)到止血止痛、排石利尿目的。廣東氣候濕熱，民眾嗜食海鮮油膩等肥甘之品，所以體質(zhì)普遍偏濕偏熱。筆者在治療上往往采用清熱祛濕之法，猶如下水道堵塞，通過清理，使平日集聚的“廢物垃圾”清利消通，效果理想。即便是普通民眾家中，也常備“廣東涼茶”，亦是取其清熱之功［16］。

筆者采用的清熱祛濕中藥方由車前子、廣金錢草、冬葵果、海金沙、石韋、茯苓、川牛膝、滑石、王不留行、雞內(nèi)金、黃芪、甘草組成。方中以廣東地道藥材廣金錢草為君，味甘、淡，性涼，歸肝、腎、膀胱經(jīng)，有利濕退黃、利尿通淋之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究其可增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，提高利尿作用，抑制草酸鈣結(jié)晶增長，有利于解除尿路梗阻，可顯著抑制急性炎癥滲出、慢性炎癥反應(yīng)［17］；海金沙、石葦、車前子性味甘寒，入腎、膀胱經(jīng)，有利水、清熱、祛痰明目之功，可利尿通淋，降低尿比重，稀釋尿液，減少分泌物，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)；茯苓味甘、淡，性平，有利水滲濕、健脾、寧心之功；川牛膝可祛瘀止痛、活血生新；滑石可利尿通淋、祛濕斂瘡、緩解淋漓澀痛；冬葵果可清熱利尿、消腫去痛，歸膀胱經(jīng)；王不留行有活血通經(jīng)、下乳消腫、利尿通淋的作用［18］，共為臣藥。因全方以通以利為主，清涼藥物多，容易耗陰傷正，加用黃芪為佐藥，取其補(bǔ)氣固表、托毒驅(qū)邪、利尿之功［19］，甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，以達(dá)利尿通淋、祛濕化瘀、改善微循環(huán)、排石消炎的效果。

本研究使用現(xiàn)代技術(shù)孫氏鏡碎石的方式，解除尿路梗阻，效果良好。孫氏鏡碎石是我國孫穎浩院士首創(chuàng)，具有“軟硬兼施、安全微創(chuàng)”的優(yōu)異碎石效果［20］。筆者采用清熱祛濕的中藥從本論治，通過清熱祛濕法，可明顯減輕其中醫(yī)證候群，改善率達(dá)97.14%，高于空白組；另外，“以通為用”的治療策略下，腎盂壓力明顯減輕，24 h尿量及平均尿流率也明顯增加，證明清熱祛濕法有促排泄、利尿之功；最后炎癥指標(biāo)（WBC、PCT、CRP）均明顯改善，優(yōu)于空白組，這個(gè)結(jié)果正好是殊途同歸。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，要解除梗阻，要抗感染，從傳統(tǒng)中醫(yī)角度，也是要通、要消。通過中醫(yī)的清熱祛濕輔助，在改善炎癥指標(biāo)及APACHEⅡ評分方面都明顯優(yōu)于空白組。結(jié)果說明，原理一致，都是要“以通為用”。急則治其標(biāo)，使用手術(shù)解除梗阻，緩則治其本，根據(jù)其證候，辨證論治，以達(dá)“陰平陽秘，精神乃治”的目的。

另外，本研究也有局限性，第一病例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短；第二只是針對常見證候濕熱證進(jìn)行論治，其余的證候未能涵括，遠(yuǎn)期治療效果及追蹤隨訪不足。希望下一步可以聯(lián)合更多的中心或者選用更多的證型進(jìn)行對比，評估其療效，制定更好的中西結(jié)合治療方案。