手法聯(lián)合紅腫膏治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷臨床研究*

張文斌 雷 鳴 梁海松△ 白新文 劉渝松

（1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科常見的關(guān)節(jié)疾病，扭傷后導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙、皮膚瘀斑等。急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，若早期未能得到正確的診治，易遺留踝關(guān)節(jié)的慢性疼痛，甚至容易反復(fù)扭傷，對患者日常生活及工作造成嚴(yán)重影響［1］。目前西醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷多采用冰敷、加壓包扎、抬高患肢等原則，采用中醫(yī)按摩、中藥內(nèi)服、中藥外敷、針刺等療法，效果也較好。相關(guān)研究［2-3］表明，在西醫(yī)的冰敷、加壓包扎、抬高患肢等基礎(chǔ)上，再結(jié)合中醫(yī)手法、中藥外敷、針刺等療法，臨床效果更佳。筆者在西醫(yī)RICE的基本原則上，采用中醫(yī)手法聯(lián)合紅腫膏局部外敷治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，療效甚佳?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷，病程不超過7 d；患者同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途使用了其他療法者；對治療的藥物過敏者；無法配合治療者；妊娠或哺乳期的婦女；合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2019年3月至2020年9月在重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院門急診就診的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各30例。觀察組男性16例，女性14例；左踝17例，右踝13例；年齡18～59歲，平均（22.86±7.82）歲；病程35 min至7 d，平均（1.58±0.76）d。對照組男性18例，女性12例；左踝14例，右踝16例；年齡18～56歲，平均（23.86±8.42）歲，病程50 min至7 d，平均（1.82±0.89）d。兩組患者的年齡、性別、患側(cè)、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組在踝關(guān)節(jié)腫痛最明顯處局部外涂依托芬那酯凝膠（澳美制藥廠，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證號：HC20160035），然后用彈性繃帶“8”字包扎及固定踝關(guān)節(jié)（內(nèi)翻扭傷固定于輕度外翻位，外翻扭傷固定于輕度內(nèi)翻位）；每天冰敷4～6次，每次15 min；休息時，患肢抬高應(yīng)高于心臟水平；依托芬那酯凝膠每天外涂1次，2周為1個療程，2周后評定臨床效果。觀察組先行中醫(yī)手法治療，然后踝腫痛最明顯處局部外敷紅腫膏（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院院內(nèi)制劑，渝藥制字Z20051489）。中醫(yī)手法操作：患者平臥床上，操作者一手托住足跟部，另一手握住足尖部，緩慢使踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻，再用兩掌心輕輕對壓內(nèi)外踝，最后用手指掌面自下而上輕輕推抹足背。外敷操作：使用時將藥膏攤于一張15 mm×15 mm薄紗布上，藥膏厚度以3～5 mm為宜，再用另一張紗布覆蓋藥物，藥膏敷在踝關(guān)節(jié)腫痛最明顯處，再用彈性繃帶包扎及固定踝關(guān)節(jié)，再用彈性繃帶“8”字包扎及固定踝關(guān)節(jié)（內(nèi)翻扭傷固定于輕度外翻位，外翻扭傷固定于輕度內(nèi)翻位）；每天冰敷4～6次，每次15 min；休息時，患肢抬高應(yīng)高于心臟水平。中醫(yī)手法聯(lián)合紅腫膏外敷，每天1次，2周為1個療程，2周后評定臨床效果。

1.4 觀察指標(biāo) 1）VAS評分。根據(jù)患者在VAS標(biāo)尺上畫出的標(biāo)記來測量疼痛程度，0代表無痛，10代表劇痛，數(shù)值越大則疼痛越明顯。2）腫脹體積。踝關(guān)節(jié)體積用測量桶測量以下肢從腓骨小頭最高點平面以下的體積來表示。腫脹體積=患側(cè)踝關(guān)節(jié)體積-健側(cè)踝關(guān)節(jié)體積。3）美國足踝骨科學(xué)會（AOFAS）功能評分［5］。包括疼痛（40分），自主活動、功能和支撐情況（10分），最大步行距離（5分），地面步行情況（5分），前后活動（8分），后足活動（6分），反常步態(tài)情況（8分），足部對線情況（10分），踝-后足穩(wěn)定性（8分）?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高則表示功能越好。4）炎性因子水平。治療前及末次治療前空腹抽取靜脈血，用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測并記錄白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）數(shù)值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)的腫脹及疼痛消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)功能良好。良：踝關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹較前明顯減輕，但是勞累后癥狀加重，踝關(guān)節(jié)功能基本正常?？桑乎钻P(guān)節(jié)的腫脹及疼痛減輕，踝關(guān)節(jié)功能稍受限，行走尚可。差：踝關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹明顯，踝關(guān)節(jié)功能受限，行走受限。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評分、AOFAS評分及腫脹體積比較 見表1。治療后兩組患者VAS評分、AOFAS評分及腫脹體積均較治療前改善（P＜0.05），觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分、AOFAS評分及腫脹體積比較（±s）

表1 兩組治療前后VAS評分、AOFAS評分及腫脹體積比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后VAS評分（分）6.58±0.88 1.08±0.42*△6.63±0.76 1.58±0.52*AOFAS評分（分）49.62±6.83 92.61±3.26*△48.32±6.52 73.82±4.69*腫脹體積（mL）268.82±6.94 67.62±3.04*△275.56±7.48 102.32±4.62*

2.2 兩組治療前后炎性因子IL-6、IL-1β水平比較見表2。治療后兩組患者的IL-6及IL-1β數(shù)值較治療前均降低（P＜0.05），且觀察組IL-6及IL-1β水平均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后IL-6、IL-1β水平比較（pg/mL，±s）

表2 兩組治療前后IL-6、IL-1β水平比較（pg/mL，±s）

組別 時間IL-6IL-1β觀察組（n=30）對照組（n=30）治療前治療后治療前治療后129.28±23.64 53.63±15.92*△133.53±24.43 77.85±18.92*289.65±102.74 138.41±46.82*△294.72±109.52 191.34±62.36*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，觀察組1例外敷紅腫膏出現(xiàn)少許皮膚瘙癢，停藥1 d后癥狀消失，以后局部外敷時間減少至12 h未再出現(xiàn)皮膚瘙癢。

3 討 論

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是因外傷使踝關(guān)節(jié)活動超過其生理活動范圍而造成的軟組織損傷。因為小血管或毛細(xì)血管破裂出血，導(dǎo)致軟組織腫脹，而腫脹又致靜脈回流障礙，又可增加靜脈血管通透性而使血管內(nèi)液滲出增多，進(jìn)而加重腫脹，這些因素刺激局部神經(jīng)末梢引起踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛［6］。西醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的基本原則主要有RICE、PRICE及POLICE原則。臨床醫(yī)師治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，最常用局部冰敷、加壓包扎、抬高患肢等，再結(jié)合抗炎鎮(zhèn)痛藥物、理療等方法。非甾體抗炎藥能夠快速減輕踝關(guān)節(jié)炎癥和疼痛，并能促進(jìn)運動功能的恢復(fù)［7］，所以臨床上尤為常用，但部分患者存在胃腸道不良反應(yīng)。依托芬那酯凝膠屬于新型的非甾體抗炎藥，其透皮吸收率為20%，尤其適合外用，可避免直接刺激胃腸道，具有良好的胃腸道安全性［8-9］。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷，屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇，踝關(guān)節(jié)扭傷后，血溢脈外，血瘀氣滯，經(jīng)絡(luò)不通，致踝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限，治療以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛為主。中醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，常用中醫(yī)手法、活血化瘀中藥、針刺等療法，而部分患者不樂意接受有創(chuàng)傷性的針刺治療。中醫(yī)的理筋手法主要是通過手法松解損傷的肌肉、韌帶等軟組織，使出槽的筋得以復(fù)位，從而恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)的正常生理功能?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰“因跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣血凝滯，為腫，為痛，宜用按摩法”。中醫(yī)的理筋手法有舒筋通絡(luò)、活血散瘀、行氣消腫、解痙止痛、整復(fù)錯位、滑利關(guān)節(jié)等作用［10］。王永銘等［11］采用彈性固定配合正骨理筋手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，能有效緩解臨床癥狀及恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。筆者采用中醫(yī)手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，先作踝關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)外翻，然后對壓內(nèi)外踝，以整復(fù)錯位、滑利關(guān)節(jié)；最后通過推抹足背肌肉以疏松肌肉、理順經(jīng)絡(luò)、活血消腫。該手法操作簡單，輕巧柔和，患者無痛苦，能夠疏通經(jīng)絡(luò)、松解踝關(guān)節(jié)粘連、解除肌肉痙攣、加速瘀腫消散、改善踝關(guān)節(jié)功能。

活血化瘀類中藥具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛之功，外用治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷能夠快速緩解踝關(guān)節(jié)疼痛、消除腫脹及促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［12-14］。紅腫膏是重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院的經(jīng)驗方，由大黃、澤蘭、姜黃、木芙蓉、瓦楞子、天花粉、生草烏、苦參等組成。大黃性味苦寒，具有瀉下攻積、清熱解毒、活血祛瘀、收斂止血之功，其有止血不留瘀之妙效，故為君藥。木芙蓉葉、澤蘭、姜黃、瓦楞子、天花粉合為臣藥，助君藥活血祛瘀。性溫大熱的生草烏可制該方寒涼之性，而苦參祛風(fēng)止癢、燥肌膚、潤濕氣，可抑制該方致皮膚瘙癢等反應(yīng)，兩藥同為佐藥。諸藥共奏活血化瘀、消腫定痛之功。大黃可以擴(kuò)張血管，增加血流量，防止血栓形成，改善血液循環(huán)，增加纖維蛋白原活性，使出血時間和凝血時間明顯縮短，對內(nèi)外出血都有良好的止血作用［15-16］。澤蘭、天花粉具有抗血栓、改善血液微循環(huán)的作用［17-18］。木芙蓉葉、姜黃素、烏頭堿類、苦參具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用［19-22］。所以，紅腫膏具有止血、抗血栓形成、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。紅腫膏主要用于跌打損傷初期氣血經(jīng)絡(luò)受損、氣滯血瘀所致的腫脹、疼痛和功能障礙。紅腫貼膏是紅腫膏的另一種劑型，與紅腫膏成分一樣，其治療急性閉合性軟組織損傷，能快速緩解疼痛及消除腫脹［23］。

本研究結(jié)果表明，與依托芬那酯凝膠外涂比較，本研究采用的中醫(yī)手法聯(lián)合紅腫外敷療法，能更好緩解疼痛、減輕腫脹、促進(jìn)功能恢復(fù)，臨床療效更佳。說明本研究的中醫(yī)手法聯(lián)合紅腫膏外敷治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，可以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、松解粘連、解痙消腫止痛、促進(jìn)功能恢復(fù)。踝關(guān)節(jié)軟組織損傷后患處產(chǎn)生大量的神經(jīng)肽，其刺激巨噬細(xì)胞及肥大細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素等炎癥因子［24］，其中白細(xì)胞介素IL-6和IL-1β促進(jìn)T細(xì)胞增殖，參與炎癥反應(yīng)［25］。嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可以引起劇烈的疼痛、腫脹［26］。本研究觀察組采用中醫(yī)手法聯(lián)合紅腫膏外敷治療，其腫脹、疼痛好轉(zhuǎn)速度明顯優(yōu)于對照組，可見該療法可能具有減少損傷組織炎癥物質(zhì)產(chǎn)生的作用，從而減少炎癥物質(zhì)對末梢神經(jīng)的刺激。觀察組治療后IL-6和IL-1β數(shù)值明顯低于對照組，說明前者具有更好的抗炎作用，其作用機(jī)制可能與其降低血清炎性因子有關(guān)，藥物通過抑制炎癥反應(yīng)來緩解疼痛、腫脹。

中醫(yī)手法聯(lián)合紅腫膏局部外敷治療急性踝關(guān)扭傷，能促進(jìn)腫脹消退，緩解疼痛，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，提高臨床療效，值得臨床推廣。但是本研究中觀察組為中醫(yī)手法聯(lián)合紅腫膏局部外敷，對照為依托芬那酯凝膠外涂，因人力、物力、時間等因素影響，單用中醫(yī)手法或單用紅腫膏治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷尚未能納入研究中，而且本次研究納入的病例數(shù)偏少，隨訪時間較短，這些因素對本次研究療效的評價可能有影響，需要在以后的研究中進(jìn)一步完善。