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    161例北方新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)病證特點(diǎn)及病因病機(jī)分析*

    2021-09-07 10:55:08賈維剛周泉宇肖芙蓉劉清泉
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2021年8期

    賈維剛 周泉宇 塔 娜 肖芙蓉 王 博 趙 蕾 劉清泉

    (1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院,黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院,黑龍江 哈爾濱 150001;3.黑龍江省哈爾濱市傳染病院,黑龍江 哈爾濱 150036;4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100005)

    季節(jié)相關(guān)、聚集性發(fā)病和傳播快而廣的特點(diǎn)使人們對(duì)北方新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)更加關(guān)注[1]。而氣候環(huán)境以及體質(zhì)特征性的差異可能使北方新冠肺炎獨(dú)特的中醫(yī)證候和治療策略存在著與多項(xiàng)研究結(jié)果[2-4]不同的特點(diǎn)。本研究對(duì)161例北方新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)和舌脈象進(jìn)行總結(jié),分析其特征性和病因病機(jī),以期對(duì)中醫(yī)藥治療策略提供依據(jù)和參考。

    1 資料與方法

    1.1 病例來源 2021年1月26日至2021年2月19日期間在哈爾濱市住院治療的新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性患者。

    1.2 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》診斷標(biāo)準(zhǔn);至少住院前后各1次完成肺CT檢查以及血細(xì)胞分析、C反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體和降鈣素原檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有其他肺部疾病者;合并心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;臨床資料不完整者。

    1.3 觀察方法 所有數(shù)據(jù)均在診療時(shí)采集。由1名主任中醫(yī)師采集中醫(yī)證候,1名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師記錄并在光照充足狀態(tài)下手機(jī)拍照舌象,之后共同分析確定。收集入院前后的相關(guān)數(shù)據(jù)。

    1.4 肺CT評(píng)分 CT影像資料由6名副主任醫(yī)師2人一組進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分方法采用改良的文獻(xiàn)方法進(jìn)行[5]。描述征象:磨玻璃密度影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、間質(zhì)性損傷。將兩肺分別分為上、中、下3部分,共6個(gè)部分。上部為氣管隆突以上區(qū)域,中部為氣管隆突與下肺靜脈之間區(qū)域,下部為下肺靜脈以下區(qū)域。對(duì)每個(gè)區(qū)域內(nèi)不同CT征象(上述4個(gè)征象為4個(gè)變量)所占范圍進(jìn)行5級(jí)評(píng)分。選取炎癥最重層面,即得分最高層面計(jì)分。0分:正常肺組織。1分:病變面積<該層面25%。2分:病變面積占該層面的≥25%,<50%。3分:病變面積占該層面的≥50%,<75%。4分:病變面積>該層面的≥75%??偡譃?~24分,如兩肺各區(qū)段均見彌漫分布磨玻璃密度影的層面,則直接計(jì)為24分。肺部各區(qū)段感染頻次評(píng)分:以上6個(gè)部分各自出現(xiàn)感染病灶的總頻次分。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以()表示,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,用例(%)表示。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),等級(jí)資料采用獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 患者基本信息 共納入新冠肺炎患者161例,其中,男性66例,女性95例;年齡8~79歲,平均(42.24±15.99)歲。無癥狀感染者58例(36.02%),輕型37例(22.98%),普通型60例(37.27%),重型6例(3.73%),其中3例為普通型轉(zhuǎn)重患者。一轉(zhuǎn)時(shí)間4~14 d,平均(15.01±8.66)d;轉(zhuǎn)陰時(shí)間11~34 d,平均(19.11±3.66)d;住院時(shí)間13~36 d,平均(21.42±3.75)d。普通患者轉(zhuǎn)為重型者3例(1.86%)。復(fù)陽患者14例(8.70%)。

    2.2 中醫(yī)癥狀分布情況 見表1。103例確診患者中,咽干緊(咽部不爽)和(或)口干癥狀89例(55.28%),且多于晨起出現(xiàn)、日漸良好。其次為咳嗽66例(40.99%),且以干咳無痰為主。發(fā)熱45例(43.69%),以低熱和中等熱為主,發(fā)熱時(shí)間為1~5 d,平均(1.05±0.45)d。中醫(yī)證候以咽干緊/口干為主,發(fā)熱、昏沉頭痛、咳嗽等其他癥狀發(fā)生率較低。普通型中醫(yī)證候依次為咳嗽、咽干緊/口干、發(fā)熱等。重型患者癥狀典型,依次為發(fā)熱和咳嗽、胸悶及乏力、咽干緊/口干。納差、腹瀉等消化道證候總體發(fā)病率為19.42%,且隨著病情加重而增多。

    表1 103例新冠肺炎患者主要中醫(yī)證候分布情況比較[n(%)]

    2.3 舌脈情況 見表2。入院時(shí)患者以齒痕舌和胖大舌居多,分別為80例(49.69%)和85例(52.79%)。膩苔且偏干者居多,分別為85例(52.79%)和106例(65.84%),滑脈者92例(57.14%)。經(jīng)治療,多能恢復(fù)至舌體正常、舌潤(rùn)、淡紅,苔薄或薄膩;脈象以弦、細(xì)、滑為主。其中,胖大舌、齒痕舌、膩苔、燥干舌和弦滑脈等病象以及淡紅舌、薄苔、潤(rùn)苔等常象治療前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。薄膩苔和苔色黃白相間無明顯變化,對(duì)比病例,原因?yàn)椴糠种委熐暗臐崮伝蚝衲佁包S苔等經(jīng)治好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)為此種狀態(tài)所致。以出現(xiàn)頻次最高者組合舌脈,治療前患者主要表現(xiàn)為舌體胖大有齒痕,舌紅而干,苔膩甚至黃厚濁膩,脈弦滑細(xì)數(shù)。治療后患者舌脈則主要表現(xiàn)為舌淡紅而潤(rùn),苔薄白或薄膩,脈弦滑。

    表2 161例患者治療前后舌苔脈象分布情況比較[n(%)]

    2.4 肺部感染情況 入院時(shí)肺部CT多呈點(diǎn)狀、磨玻璃樣改變。出院時(shí)多見間質(zhì)性改變?;颊呷朐簳r(shí)、住院1周和出院前的肺CT炎癥評(píng)分分別為(3.12±3.28)分、(3.29±.16)分和(1.38±2.49)分。普通型新冠肺炎患者入院時(shí)、住院1周和出院前的肺CT炎癥評(píng)分分別為(4.97±3.42)分、(4.83±2.61)分和(1.41±2.23)分。不同時(shí)間肺CT各區(qū)段感染頻次計(jì)分結(jié)果,見表3。表3顯示,入院時(shí),各區(qū)段感染頻次始終呈現(xiàn)由上至下逐漸增高、右側(cè)高于左側(cè)的情況。后期恢復(fù)則呈現(xiàn)以右下肺為多、右上肺和左下肺偏高的情況。結(jié)合炎癥評(píng)分結(jié)果,說明北方新冠肺炎患者炎癥吸收偏慢,右上肺尤甚?;颊呷朐簳r(shí)總感染區(qū)段為359個(gè),平均每例2.23個(gè)區(qū)段。1周時(shí)進(jìn)展為409個(gè)。與住院時(shí)比較,右下肺感染頻次明顯增多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余區(qū)段較入院時(shí)增多,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明北方新冠肺炎具有進(jìn)展性并不迅速的特征。

    表3 不同時(shí)間肺CT各區(qū)段感染頻次計(jì)分[n(%)]

    2.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 所有患者治療前后降鈣素原水平均正常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低者23例(14.29%),D-二聚體水平升高者6例(3.73%),CRP升高者13例(8.07%),治療后均恢復(fù)正常,治療前后比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(EOS)降低者49例(30.43%),治療后恢復(fù)正常,治療前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)??偛±胺窝捉M治療前后血細(xì)胞分析部分指標(biāo)比較結(jié)果,見表4??偛±M和肺炎組的WBC計(jì)數(shù)及EOS水平均降低,治療后升高。肺炎組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEU)百分比升高、治療后下降。肺炎組EOS水平治療前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表4 總病例及肺炎組治療前后血細(xì)胞分析部分指標(biāo)比較(±s)

    表4 總病例及肺炎組治療前后血細(xì)胞分析部分指標(biāo)比較(±s)

    注:與治療前比較,△P<0.05。

    組別 時(shí)間總病例(n=161)肺炎組(n=103)EOS%(%)1.46±4.25 1.72±1.89 1.31±2.02 1.80±2.02△治療前治療后治療前治療后WBC計(jì)數(shù)(×109/L)4.92±1.59 6.17±2.55 4.43±1.43 6.15±2.27 PLT計(jì)數(shù)(×109/L)217.07±59.05 242.50±60.63 196.58±51.81 237.93±57.90 NEU計(jì)數(shù)(×109/L)2.80±1.25 3.60±2.27 2.90±1.33 3.59±2.43 NEU%(%)55.23±12.37 55.89±13.01 58.06±10.92 54.73±12.50 EOS計(jì)數(shù)(×109/L)0.17±0.27 0.28±0.42 0.16±0.24 0.30±0.41△

    3 討 論

    隨著新冠病毒感染診療經(jīng)驗(yàn)的豐富和方案的持續(xù)優(yōu)化,中醫(yī)藥診治的優(yōu)勢(shì)越來越被關(guān)注,中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)識(shí)逐步完善。疫癘毒邪是新冠肺炎的病因[6],“濕”是特征,“毒”是關(guān)鍵,核心病機(jī)是“濕、毒、熱、痰、瘀、津傷、虛”,是“濕毒疫癘之邪”夾北方燥熱之邪侵襲人體,與南方、中部、沿海、西北伴發(fā)濕熱、寒濕、燥邪、濕毒等不同,也是中醫(yī)學(xué)“三因”理論的根本[7]。以濕為主,故纏綿難愈[8]。

    北方高寒地帶冬季天氣嚴(yán)寒,地氣干燥化熱的氣候特點(diǎn)導(dǎo)致外感性疾病發(fā)病率高、反復(fù)發(fā)作[9]。地域氣候下的醇厚濃咸飲食習(xí)慣以及生活環(huán)境節(jié)奏的改變又使得寒地人群濁毒體質(zhì)偏多[10],進(jìn)而形成了患者病情纏綿、病程偏長(zhǎng)的條件。而近十年增多的異常氣候事件[11]則成為北方疫情發(fā)病最終是以濕毒疫為主夾雜燥熱之氣為主要致病特征。雖天氣極寒但地氣燥熱,二者形成了互化之性。

    本研究顯示,北方新冠肺炎患者中醫(yī)證候特點(diǎn)為:發(fā)熱輕,咳嗽重,干咳痰少;咽干口干明顯,晨起尤甚;常伴乏力、頭痛昏沉,情緒不佳;舌體胖大或有齒痕,舌紅或邊尖紅,苔濁膩或黃膩,燥干舌較多。分析其發(fā)病機(jī)制是濕毒疫邪兼挾時(shí)令燥熱侵襲機(jī)體、與體內(nèi)素有濁毒相互膠結(jié),閉阻孔竅、阻滯氣機(jī),使陰津輸布不利,肺氣失于宣肅所致。因以濕疫夾雜燥邪為主,故患者發(fā)熱輕、咳嗽重,乏力昏沉,病程纏綿??赘[郁閉、燥邪傷津,氣機(jī)不利、而咽干口干明顯。苔干濁膩為濕濁郁阻、氣陰耗傷之征。

    與其他報(bào)道[12-15]比較,盡管一轉(zhuǎn)時(shí)間較早,但因常有反復(fù)而使得北方新冠患者的轉(zhuǎn)陰時(shí)間和住院時(shí)間偏長(zhǎng)。肺部影像學(xué)表現(xiàn)以磨玻璃樣變和島性滲出為主,感染程度不重,但感染范圍相對(duì)廣泛,感染灶多位于雙下肺,且以右肺多于左肺。后期右上肺和雙下肺的吸收偏慢。發(fā)病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞偏低,治療后明顯升高?;颊呓碘}素原水平正常。較少有白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、D-二聚體和CRP改變者?;颊叩膹?fù)陽率較低,僅3例由普通型轉(zhuǎn)為重型。提示北方新冠肺炎病毒的烈性不強(qiáng)、重癥和危重癥發(fā)病率不高。這可能與濕毒之邪與體內(nèi)濁毒膠結(jié)導(dǎo)致竅閉氣阻、疫毒難祛有關(guān)。

    綜上,濕毒疫癘之疫毒兼挾時(shí)令燥邪侵襲機(jī)體、與體內(nèi)素有濁毒相互膠結(jié),導(dǎo)致濕毒閉阻、傷陰化熱、陰津輸布不利是北方新冠肺炎發(fā)病的主要病機(jī)。宜用宣肺解毒、開竅生津、清肺止咳治法,使得邪去竅開、輸布通暢、宣肅得司而邪去病愈。

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