耐藥肺結(jié)核患者氟喹諾酮類藥物耐藥情況及影響因素

石文卉 初乃惠

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2020年發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告再次提出了利福平耐藥結(jié)核病(rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB)全口服短程治療方案及長程治療方案，氟喹諾酮類藥物均作為A組抗結(jié)核藥物構(gòu)成有效的治療方案[1]。氟喹諾酮類藥物能通過與細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶(拓?fù)洚悩?gòu)酶)結(jié)合，阻止DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致DNA降解和細(xì)菌死亡，進(jìn)而達(dá)到殺滅結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)的作用[2]。同時(shí)，氟喹諾酮類藥物作為廣譜抗菌藥物，具有較高的抑菌效果，廣泛應(yīng)用于呼吸道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、皮膚感染等的臨床治療中[3]。因此，氟喹諾酮類藥物在利福平耐藥肺結(jié)核(RR-PTB)患者中的耐藥情況備受關(guān)注。為此，筆者采用回顧性研究的方法，分析2015—2020年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院的耐藥肺結(jié)核患者氟喹諾酮類藥物耐藥情況及相關(guān)影響因素，以期為臨床診療工作提供借鑒。

對象和方法

1.研究對象：采用回顧性研究方法，選取2015年1月至2020年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院確診并住院治療的988例耐藥肺結(jié)核患者作為研究對象。研究對象均經(jīng)痰液標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，經(jīng)菌種鑒定為MTB；均進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)，證實(shí)對異煙肼、利福平、利福噴丁、利福布汀、乙胺丁醇、氯法齊明、阿米卡星、丙硫異煙胺、克拉霉素、卡那霉素、卷曲霉素、鏈霉素等藥品中任意一種或一種以上藥品耐藥。其中，男705例(71.36%)，女283例(28.64%)；年齡范圍8～93歲；初治患者283例(28.64%)，復(fù)治患者705例(71.36%)；RR-PTB 患者878例(88.87%)；有氟喹諾酮類藥物用藥史者30例(3.04%)，無用藥史者867例(87.75%)，用藥史不祥者91例(9.21%)；有肺部基礎(chǔ)疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、慢性支氣管炎、呼吸衰竭)者87例(8.81%)；居住在北京地區(qū)者208例(21.05%)。

2.比例法藥敏試驗(yàn)：應(yīng)用分枝桿菌藥敏檢測試劑盒(購自珠海市銀科醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，批號：2103041BJXPJ)對氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等進(jìn)行耐藥檢測，具體方法如下：(1)取出凍干雜菌抑制劑，將無菌稀釋液全部加入后充分搖勻；(2)吸取100 μl混合均勻的雜菌抑制劑加入藥敏培養(yǎng)基，充分混合均勻；(3)吸取180 μl培養(yǎng)液加入到A1或E1、B1或F1孔，分別作為1/10和1/100參照孔；(4)吸取200 μl藥敏培養(yǎng)基加入到C1、D1或G1、H1作為陰性對照孔；(5)將培養(yǎng)菌株磨菌比濁至1 mg/ml，取100 μl加入到整支藥敏培養(yǎng)基中，混勻。每孔加200 μl含有菌液的藥敏培養(yǎng)基，再吸20 μl 至A1或E1作為1/10參照孔。從A1或E1吸20 μl至B1或F1作為1/100參照孔，蓋上盒蓋，密封后置37 ℃培養(yǎng)。(6)結(jié)果判讀：7 d后觀察結(jié)果，孔底出現(xiàn)白色菌體沉淀者判定為耐藥；無菌體沉淀者于10 d后再觀察，若出現(xiàn)白色菌體沉淀，則判定為耐藥，仍無菌體沉淀者判定為敏感。本文中氟喹諾酮類藥物耐藥指對任意一種及以上氟喹諾酮類藥物耐藥。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“百分率或構(gòu)成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)或趨勢χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析耐藥肺結(jié)核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.耐藥情況：988例研究對象中，對氟喹諾酮類藥物耐藥者有431例，耐藥率為43.62%。2015—2020年，北京地區(qū)和非北京地區(qū)研究對象對氟喹諾酮類藥物的耐藥比例均呈逐年下降趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2015—2020年北京地區(qū)和非北京地區(qū)耐藥肺結(jié)核患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥情況

2.氟喹諾酮類藥物耐藥影響因素分析：單因素分析顯示，氟喹諾酮類藥物耐藥與敏感的耐藥肺結(jié)核患者年齡、治療分類、利福平耐藥情況分布及居住地分布的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。進(jìn)一步將年齡、性別、治療分類、利福平耐藥情況、氟喹諾酮類藥物用藥史、肺部基礎(chǔ)疾病情況，以及居住地等變量(賦值見表3)納入logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，利福平耐藥、有氟喹諾酮類藥物用藥史是耐藥肺結(jié)核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的危險(xiǎn)因素；而初治及居住在北京是耐藥肺結(jié)核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的保護(hù)因素(表4)。

表2 耐藥肺結(jié)核患者對氟喹諾酮類藥物耐藥影響因素的單因素分析

續(xù)表2

表3 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表4 耐藥肺結(jié)核患者對氟喹諾酮類藥物耐藥影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

研究表明，90%的結(jié)核病患者應(yīng)用氟喹諾酮類藥物改善癥狀，使用率多于一線抗結(jié)核藥物，存在濫用現(xiàn)象，耐藥率高[4-6]。針對氟喹諾酮類藥物在結(jié)核病患者中的耐藥情況及相關(guān)影響因素的研究較少。筆者選取2015—2020年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院耐藥肺結(jié)核患者作為研究對象，分析其對氟喹諾酮類藥物的耐藥情況。結(jié)果顯示，研究對象對氟喹諾酮類藥物的耐藥率達(dá)43.62%。重慶地區(qū)2015—2017年耐多藥肺結(jié)核患者對任意氟喹諾酮類藥物的耐藥率為41%[7]，巴基斯坦地區(qū)為47%[8]，與本研究結(jié)果相似。但本研究結(jié)果高于Kuo等[9]對中國臺灣南部地區(qū)的研究結(jié)果(耐藥率為28.6%)，究其原因，可能為該地區(qū)氟喹諾酮類藥物使用較規(guī)范，患者治療依從性好，治療失敗率低以致復(fù)治患者較少。

筆者進(jìn)一步探究了耐藥肺結(jié)核患者對氟喹諾酮類藥物耐藥的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)治患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥比例高于初治患者，與既往研究顯示復(fù)治為氟喹諾酮類藥物耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一致[10-13]。目前，已知氟喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制基本一致，均為編碼DNA螺旋酶的基因發(fā)生突變導(dǎo)致[14]。復(fù)治患者氟喹諾酮類藥物耐藥比例高的原因如下：(1)復(fù)治患者治療依從性較差，會導(dǎo)致MTB發(fā)生多態(tài)性基因改變而產(chǎn)生耐藥[15]；(2)治療失敗的復(fù)治患者，再治療難度大，所需用藥時(shí)間較長，對氟喹諾酮類藥物耐藥的可能性也會升高[15]；(3)復(fù)治患者在反復(fù)治療過程中，隨著就醫(yī)次數(shù)增加，可能增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，耐藥肺結(jié)核患者中RR-PTB者對氟喹諾酮類藥物的耐藥比例明顯高于非RR-PTB者，與既往研究結(jié)果一致[16-17]。究其原因，RR-PTB患者的治療方案中多包含氟喹諾酮類藥物，易引起獲得性耐藥；另外，可能部分患者感染的MTB為耐藥菌，即使沒有氟喹諾酮類藥物用藥史，菌株本身已對氟喹諾酮類藥物耐藥。本研究顯示，有氟喹諾酮類藥物用藥史的耐藥肺結(jié)核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與目前氟喹諾酮類藥物存在濫用現(xiàn)象繼而引起獲得性耐藥有關(guān)。Liu等[10]研究顯示，生活在其他省份的患者較生活在北京地區(qū)的患者氟喹諾酮類藥物耐藥率更高。本研究也發(fā)現(xiàn)，非北京地區(qū)居住的耐藥肺結(jié)核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的風(fēng)險(xiǎn)更高。這可能與北京地區(qū)氟喹諾酮類藥物使用更規(guī)范，濫用現(xiàn)象較少有關(guān)。本研究中，單因素分析顯示氟喹諾酮類藥物敏感與耐藥的耐藥肺結(jié)核患者年齡分布存在差異，但多因素分析未見相關(guān)性，考慮與單因素分析時(shí)變量之間存在交互效應(yīng)，而多因素分析時(shí)排除了存在的共線影響有關(guān)；同時(shí)也可能與本研究納入研究對象數(shù)量有限有關(guān)。

本研究顯示，2015—2020年居住在北京地區(qū)和非北京地區(qū)的耐藥肺結(jié)核患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥比例均呈下降趨勢，并且各年度北京地區(qū)患者的耐藥比例均低于非北京地區(qū)患者。究其原因，一方面可能與北京地區(qū)氟喹諾酮類藥物使用日趨規(guī)范有關(guān)；另一方面，不除外與筆者所在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室對于氟喹諾酮類藥物耐藥檢測的臨界值變化有關(guān)。

本研究尚存不足之處。例如，藥敏試驗(yàn)對氟喹諾酮類藥物耐藥性的檢測未區(qū)分低度耐藥和高度耐藥，未能更進(jìn)一步探討不同相關(guān)因素之間耐藥程度的區(qū)別。另外，本研究為回顧性研究，對于研究對象氟喹諾酮類藥物用藥史方面的信息采集不夠詳細(xì)，統(tǒng)計(jì)得到有明確用藥史的患者較少，致使結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上所述，對于結(jié)核病患者的臨床治療中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范氟喹諾酮類藥物的使用，對未明確肺結(jié)核診斷的患者盡量避免使用該類藥物，以免增加其耐藥率，影響治療時(shí)的用藥選擇及治療效果。同時(shí)，提高結(jié)核病患者的治療依從性，減少其復(fù)治率，對進(jìn)一步降低氟喹諾酮類藥物耐藥有重要意義。另外，對于RR-TB，尤其是復(fù)治RR-TB患者，應(yīng)重視進(jìn)行氟喹諾酮類藥物的藥敏試驗(yàn)。