結(jié)核病患者自我效能感測(cè)評(píng)工具及影響因素的研究進(jìn)展

曹鑫宇 李小麟 薛秒 葛如語(yǔ) 唐荔

美國(guó)心理學(xué)家Bandura在1977年提出自我效能(self-efficacy)的概念，此后出現(xiàn)了大量涉及多個(gè)領(lǐng)域的相關(guān)研究[1]。目前，自我效能感在慢性病患者的研究中越來(lái)越重要，主要包括高血壓、糖尿病、腦卒中及呼吸系統(tǒng)慢性疾病等。此外，自我效能感在結(jié)核病患者的治療及預(yù)后也起著非常重要的作用，可以促進(jìn)結(jié)核病患者通過(guò)對(duì)自我行為的管理，改善治療效果。筆者對(duì)結(jié)核病患者自我效能感的研究意義、測(cè)評(píng)工具及影響因素三個(gè)方面進(jìn)行綜述。

一、 結(jié)核病自我效能感概念及研究意義

(一) 自我效能感起源

最早提及有關(guān)自我效能感的是Bandura，他認(rèn)為自我效能感是針對(duì)具體任務(wù)或具體領(lǐng)域而言的一種具體的自我效能感，并非是一個(gè)人的特質(zhì)。其社會(huì)認(rèn)知理論的核心概念是“個(gè)體對(duì)影響自己生活的事件以及活動(dòng)施加控制的能力的信念”[1-2]。后來(lái)被定義為“自身能否利用所擁有的技能去完成某項(xiàng)工作行為的自信程度”，并引起廣泛的關(guān)注。目前，自我效能感的概念早已引入到不同群體，如醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、教育行業(yè)、管理及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員等，這與Bandura的理念一致，他認(rèn)為在不同領(lǐng)域活動(dòng)，對(duì)個(gè)人的能力及技能需求也不一樣[3-4]。

(二) 結(jié)核病自我效能感的研究意義

結(jié)核病控制及治療的難點(diǎn)主要在于結(jié)核病患者的治療依從性及行為管理[5]。自我效能感可以反映個(gè)體所具備的能成功地執(zhí)行在各種情境中的任務(wù)的能力期望，較高的自我效能感可以調(diào)節(jié)認(rèn)知和行為之間的關(guān)系，影響或決定結(jié)核病患者對(duì)行為的選擇，以及對(duì)該行為的堅(jiān)持時(shí)間和努力程度。另外，探究結(jié)核病患者自我效能感的相關(guān)影響因素，可以指導(dǎo)患者改變不良行為，選擇健康的行為方式，樹(shù)立堅(jiān)強(qiáng)的治療信心，提高治療依從行為，從而達(dá)到對(duì)結(jié)核病的控制。

二、自我效能測(cè)評(píng)工具

(一)自我效能相關(guān)測(cè)評(píng)工具研究進(jìn)展

測(cè)評(píng)工具可分為普適性及針對(duì)結(jié)核病病種的自我效能相關(guān)量表。

1. 普適性自我效能感量表：一般自我效能感量表(general self efficacy scale, GSES)由Luszczynska等[6]于1981年開(kāi)始編制，共10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1分代表完全不正確，4分代表完全正確，得分越高，表示自我效能感越強(qiáng)。由Cheungt 和Sun[7]在香港人群中測(cè)量的 Cronbach’sα系數(shù)為0.92，6個(gè)月后的重測(cè)信度系數(shù)為0.91。由王才康等[8]漢化后的 Cronbach’sα系數(shù)為0.87，10 d后重測(cè)信度系數(shù)為0.83，折半信度系數(shù)為0.82，量表總分與各維度得分之間的相關(guān)系數(shù)為0.60～0.77。

2. 結(jié)核病自我效能感相關(guān)量表：(1)慢性病自我效能感量表:由Lorig等[9]于2001年編制，共6個(gè)條目，分為“癥狀管理自我效能”(情緒低落、疼痛、管理疲勞等癥狀的自信心)和“疾病共性管理自我效能”2個(gè)維度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法，分值分別為1～10分，1分代表完全沒(méi)信心，5分代表中等信心，10分代表完全有信心，計(jì)算總分為各條目得分的平均數(shù)。該量表的Cronbach’sα系數(shù)大于0.90，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.77～0.92，重測(cè)信度為0.72～0.89。(2)肺結(jié)核自我效能感量表:酈桂青等[10]依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和自我效能感相關(guān)理論，再結(jié)合結(jié)核病治療管理實(shí)踐于2012年編制，通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)、預(yù)調(diào)查等最終納入11個(gè)條目，包括日常生活、健康行為、遵醫(yī)行為3個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：完全沒(méi)有信心、基本沒(méi)信心、不確定、基本有信心和完全有信心，分值分別為 0～4分；得分越高，說(shuō)明患者的自我效能感越強(qiáng)；該量表的總Cronbach’sα系數(shù)為 0.802，各維度的 Cronbach’sα分別為0.756、0.712、0.674；重測(cè)信度為0.806，各維度的重測(cè)信度分別為0.567、0.728、0.720。(3)結(jié)核病自我效能感量表(tuberculosis self-efficacy scale，TBSES):Cao等[11]于2019年編制，該量表通過(guò)文獻(xiàn)綜述、個(gè)人訪(fǎng)談、德?tīng)柗普{(diào)查和試點(diǎn)預(yù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，共21個(gè)條目，分為4個(gè)維度，分別為：①“醫(yī)療保健管理自我復(fù)雜性”，有9個(gè)條目，主要集中于與醫(yī)療保健活動(dòng)有關(guān)的結(jié)核病患者的信心，不僅包括藥物、再檢查、管理癥狀和不良反應(yīng)，還包括保持健康的生活方式；②“尋求自我效能的支持”，有6個(gè)條目，關(guān)于與尋求支持的信心相關(guān)的項(xiàng)目，包括情感支持、信息支持和行為支持；③“心理調(diào)整自我復(fù)雜性”，有4個(gè)條目，反映患者對(duì)應(yīng)對(duì)污名、不良情緒和人際關(guān)系障礙等不良心理反應(yīng)的信心；④“轉(zhuǎn)運(yùn)管理效率”，有2個(gè)條目，反映患者通過(guò)合適的滅菌和隔離來(lái)控制結(jié)核病傳播的信心。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不自信”到“完全自信”，分值分別為 1～5分。TBSES量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.916，各維度的Cronbach’sα系數(shù)范圍在0.801到0.925之間；分半系數(shù)為0.958，各維度的分半系數(shù)范圍為0.801至0.938；重測(cè)可靠性系數(shù)為0.799；相關(guān)系數(shù)為0.816；敏感度為0.821。

3. 結(jié)核病自律性測(cè)評(píng)量表：該量表與前面幾個(gè)量表不同的是，該量表主要側(cè)重于結(jié)核病患者的自律性，用來(lái)評(píng)估結(jié)核病患者做某些事情的頻率。該量表由王增鑫[12]于2016年編制而成，通過(guò)文獻(xiàn)匯總、患者訪(fǎng)談、專(zhuān)家德?tīng)柗谱稍?xún)及預(yù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，共30個(gè)條目，共5個(gè)維度，分別為：①“信息獲取”，涉及疾病信息方面的問(wèn)題；②“依從性”，關(guān)于對(duì)相關(guān)規(guī)定的執(zhí)行情況，如服藥、復(fù)查等；③“隔離控制”，包括結(jié)核病患者采取預(yù)防和控制疾病傳播的措施情況；④“日常生活管理”，關(guān)于日常生活中自我行為的管理；⑤“自我效能”，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：沒(méi)有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是，分值分別為 1～5分。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.874，各維度的Cronbach’sα系數(shù)范圍在0.701到0.803之間；21 d后的重測(cè)信度為0.918；量表總分與各維度得分之間的相關(guān)系數(shù)為0.659～0.823。

(二)自我效能感測(cè)評(píng)工具使用現(xiàn)狀

自我效能感認(rèn)為一個(gè)人在某一方面有較高的自信心，GSES被國(guó)際上廣泛使用，至少已被翻譯成 25 種語(yǔ)言，包括英語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、法語(yǔ)、希伯來(lái)語(yǔ)、匈牙利語(yǔ)、土耳其語(yǔ)、捷克語(yǔ)、斯洛伐克語(yǔ)、漢語(yǔ)、印度尼西亞語(yǔ)、日語(yǔ)和韓語(yǔ)等，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的檢驗(yàn)[7]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于結(jié)核病相關(guān)的自我效能感調(diào)查研究大多是使用GSES，其次是慢性病自我效能量表，使用針對(duì)結(jié)核病病種的自我效能感量表幾乎沒(méi)有。酈桂青等[10]編制的肺結(jié)核患者自我效能感量表臨床應(yīng)用研究較少，可能與量表?xiàng)l目簡(jiǎn)單，后續(xù)研究較少有關(guān)；Cao等[11]編制的結(jié)核病自我效能感量表于2019年編制完成，目前也沒(méi)有被應(yīng)用到臨床研究中，可能與該量表開(kāi)發(fā)較晚，且發(fā)表在外文期刊上，原文中未給出中文原始量表有關(guān)。

三、自我效能感的影響因素

結(jié)核病患者的自我效能感影響因素主要包括社會(huì)人口學(xué)因素、治療方案及護(hù)理干預(yù)、應(yīng)對(duì)方式、心理狀況、社會(huì)支持水平及對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知和病恥感等。

(一) 社會(huì)人口學(xué)因素

研究表明，社會(huì)人口學(xué)因素如性別[13]、受教育程度[14-15]、婚姻狀況[13-14]、經(jīng)濟(jì)狀況[14]、居住地[14]等方面對(duì)結(jié)核病患者的自我效能感有一定的影響。男性、已婚、經(jīng)濟(jì)條件較好、文化程度較高及居住地在城市的患者自我效能感較高?；颊叩氖芙逃潭仍礁?，其獲取結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的積極性越高，學(xué)習(xí)效果越好，能對(duì)患結(jié)核病采取較為客觀(guān)的態(tài)度，增強(qiáng)疾病治療的信心，因而自我效能感越高；已婚患者相比獨(dú)居患者能獲得更多的家庭社會(huì)支持，能幫助其更好地面對(duì)疾??；而經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭或收入較高的患者可以有更多的治療方案選擇，特別是對(duì)于耐多藥結(jié)核病患者，不用擔(dān)心疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以積極參與疾病的治療；居住地在城市的患者就醫(yī)較為便利，如交通及就診醫(yī)院的選擇等，可以使結(jié)核病患者及時(shí)就醫(yī)和定期復(fù)查，增強(qiáng)其堅(jiān)持全療程治療的信心，從而提高患者的自我效能感。這提示醫(yī)務(wù)人員在治療及護(hù)理不同人口學(xué)特征患者時(shí)應(yīng)采取不同的方法提高其自我效能感，使其堅(jiān)持治療，從而提高治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

(二) 治療及護(hù)理干預(yù)

利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及鏈霉素是我國(guó)抗結(jié)核治療的一線(xiàn)用藥，隨著耐多藥結(jié)核病的增多，治療方案也發(fā)生了變化，如在治療方案中增加新型抗結(jié)核藥物，改變以往的護(hù)理模式，成立干預(yù)小組，重視患者自我管理的發(fā)展等[16-17]。有研究表明，較好的治療方案及遵照醫(yī)囑用藥，能有效提高治療效果，縮短治療周期，促進(jìn)痰菌陽(yáng)性患者陰轉(zhuǎn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高自我效能感[18]；曾小敏等[14]研究顯示，因病情控制不佳、反復(fù)住院及病程長(zhǎng)的患者自我效能感明顯降低，可能與患者對(duì)治療及護(hù)理喪失信心有關(guān)。國(guó)外也有研究顯示，自我管理咨詢(xún)對(duì)結(jié)核病患者健康尋求行為和自我效能感均存在較大的影響，良好的自我管理咨詢(xún)能明顯提高結(jié)核病患者的健康尋求行為和與治療依從性相關(guān)的自我效能感，建議將自我管理咨詢(xún)作為肺結(jié)核患者的護(hù)理干預(yù)措施，尤其是在初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及在藥物治療的早期階段(即最初的1～2個(gè)月)[19-20]。另外，干預(yù)策略的創(chuàng)新也可以提高結(jié)核病患者的自我效能感，如互動(dòng)式教育、媒體渠道可以為衛(wèi)生工作者實(shí)施結(jié)核病治療計(jì)劃提供參考，以提高服務(wù)對(duì)象的自我效能感[21]。Lim等[22]研究顯示，在具有同等治療效果的情況下，患者自己選擇治療方案可以提高自我效能感及完成結(jié)核病治療的意愿。周燕燕[23]研究顯示，使用個(gè)案管理的干預(yù)措施可提高患者的自我效能感，使病情得到控制，減輕癥狀。方雪娥等[16]使用個(gè)案管理模式對(duì)服用貝達(dá)喹啉的結(jié)核病患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明可明顯提高患者服藥依從性及自我效能感。

(三) 應(yīng)對(duì)方式及心理狀況

應(yīng)對(duì)方式是患者在面對(duì)疾病及危險(xiǎn)時(shí)選擇的方法，積極的應(yīng)對(duì)方式可提高自身效能感，能使患者正視疾病，最大程度地利用身邊的資源，采取有利于康復(fù)的健康行為方式。黃麗君等[24]研究顯示，結(jié)核病患者的自我效能感與對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式有關(guān)，面對(duì)應(yīng)對(duì)方式及回避應(yīng)對(duì)方式與自我效能感總分呈正相關(guān)，屈服應(yīng)對(duì)方式與自我效能感總分呈負(fù)相關(guān)。另外，由于肺結(jié)核治療周期長(zhǎng)，患者的學(xué)習(xí)工作及生活會(huì)受到一定程度的影響，有較多研究顯示，結(jié)核病患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等心理困擾，當(dāng)自身的疾病狀態(tài)發(fā)生變化時(shí)也不會(huì)主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員溝通，對(duì)治療措施產(chǎn)生拒絕心理，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步的惡化[25-27]；也有研究結(jié)果顯示，心理狀態(tài)差的患者自我效能感更低[15,28-29]。這提示醫(yī)護(hù)人員針對(duì)焦慮、抑郁情緒較為嚴(yán)重的患者應(yīng)及時(shí)提供心理安慰或治療，改善其負(fù)性情緒，增強(qiáng)其自我效能感。

(四) 社會(huì)支持

良好的社會(huì)支持可以增強(qiáng)患者面對(duì)壓力的信心，提高患者應(yīng)對(duì)特殊事件的能力，同時(shí)也是調(diào)節(jié)患者身心健康的一個(gè)重要變量，主要分為社會(huì)支持、家庭支持、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及國(guó)家政策支持等方面。家人的照顧和支持，能使患者獲得較多的正性情感和體驗(yàn)，樹(shù)立積極的治療態(tài)度，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。曹金秋等[13]研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者擁有的社會(huì)支持越高，自我效能感越高；熊文輝和楊倬[30]的研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持與患者的自我效能感呈正相關(guān)，可通過(guò)提高患者的社會(huì)支持進(jìn)一步提高患者的自我效能感。另外，國(guó)外Solikhah 等[20]研究指出，家庭支持對(duì)結(jié)核病患者的自我效能感的重要性，較高的家庭信息支持水平和家庭社會(huì)支持水平可明顯提高結(jié)核病患者的自我效能感。另外，在全國(guó)各縣級(jí)城市設(shè)置結(jié)核病防治定點(diǎn)醫(yī)院、將結(jié)核病的治療納入社保及大力宣傳結(jié)核病等政策支持不僅為偏遠(yuǎn)地區(qū)患者提供就醫(yī)選擇，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也提高了大眾對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高了患者的治療依從性及自我效能感。

(五) 對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)及病恥感

對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)及結(jié)核病相關(guān)知識(shí)可對(duì)結(jié)核病患者的自我效能感產(chǎn)生較大的影響，對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)不足會(huì)使患者的就診時(shí)間延遲及治療依從性降低，增加患者不安和焦慮情緒，影響結(jié)核病的治療和康復(fù)，導(dǎo)致化療效果不明顯，進(jìn)一步加重其心理負(fù)擔(dān)，降低自我效能感。另外，多數(shù)人認(rèn)為接近結(jié)核病患者會(huì)使他們感染結(jié)核病，缺乏關(guān)于結(jié)核病傳播途徑的知識(shí)可能導(dǎo)致結(jié)核病患者的病恥感，從而使患者產(chǎn)生內(nèi)疚感，進(jìn)一步導(dǎo)致自尊及自我效能感下降[31-32]。曾小敏等[14]研究結(jié)果顯示，有效參加關(guān)于結(jié)核病健康知識(shí)講座可提高患者的自我效能感。結(jié)核病對(duì)自身威脅的嚴(yán)重程度和結(jié)核病對(duì)他人的威脅嚴(yán)重程度與自我效能感呈正相關(guān)，提高結(jié)核病相關(guān)知識(shí)水平可以有效地改變?nèi)藗儗?duì)給結(jié)核病的看法，減輕患者病恥感，提高患者的自我效能感[33-34]。

四、建議及展望

目前，關(guān)于結(jié)核病患者自我效能感相關(guān)的測(cè)評(píng)工具較少，現(xiàn)有的調(diào)查研究中，大多數(shù)使用的是一般自我效能感量表、慢性病自我效能感量表及未經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)信度和效度檢驗(yàn)的自制量表。這與量表研究者在文中未提供原量表及結(jié)核病自我效能感的研究起步較晚有關(guān)。對(duì)于前者，建議研究者在發(fā)表關(guān)于量表編制及檢驗(yàn)的文章時(shí)要將原量表附錄在文末，可以方便后來(lái)研究者的使用；對(duì)于后者，建議研究者在使用自制量表進(jìn)行研究時(shí)先將量表進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的信度和效度檢驗(yàn)，再進(jìn)行進(jìn)一步的研究使用。另外，國(guó)內(nèi)對(duì)結(jié)核病患者的自我效能感的相關(guān)研究大多是橫斷面調(diào)查，提升結(jié)核病患者的自我效能感的干預(yù)性研究較少，建議將研究重心放在如何提高結(jié)核病患者的自我效能感。最后，國(guó)內(nèi)雖然對(duì)結(jié)核病的自我效能感開(kāi)展了一些研究，這對(duì)了解結(jié)核病患者自我效能感特別是影響因素方面有較大幫助，但要進(jìn)一步發(fā)揮自我效能感在結(jié)核病患者治療中的作用，建議借鑒其他慢性病如糖尿病、高血壓患者的管理，利用已有的研究構(gòu)建適合結(jié)核病患者提高自我效能感的模式。