抗結(jié)核藥治療藥物監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 《中國(guó)防癆雜志》編輯委員會(huì)

結(jié)核病是全球性重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。藥物治療是結(jié)核病防控的重要手段，多種藥品聯(lián)合應(yīng)用是抗結(jié)核治療的特點(diǎn)，結(jié)核病治療療程長(zhǎng)，不良反應(yīng)大，目前推薦的抗結(jié)核藥物劑量基于患者的體質(zhì)量，由于存在藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetic，PK)個(gè)體差異，藥物暴露量不足會(huì)導(dǎo)致耐藥性和治療失敗，藥物水平過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)，需要對(duì)抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring，TDM)。TDM是以藥物暴露為指導(dǎo)的個(gè)體化給藥，可以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，并增加治療成功的可能性，用于優(yōu)化藥品的功效和安全性。

目前，國(guó)際組織或國(guó)家衛(wèi)生組織沒(méi)有出臺(tái)抗結(jié)核TDM的官方指導(dǎo)原則。為指導(dǎo)和規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展抗結(jié)核藥物TDM工作，保證TDM的科學(xué)性、倫理性、合法性，使患者最大程度獲益，《中國(guó)防癆雜志》編輯委員會(huì)聯(lián)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院從專(zhuān)業(yè)技術(shù)角度組織結(jié)核病領(lǐng)域藥學(xué)及臨床專(zhuān)家，對(duì)相關(guān)問(wèn)題加以討論，就抗結(jié)核藥物TDM臨床應(yīng)用達(dá)成如下共識(shí)。

一、TDM概念及抗結(jié)核治療進(jìn)行TDM的必要性

TDM是一門(mén)研究個(gè)體化藥物治療機(jī)制、技術(shù)、方法和臨床標(biāo)準(zhǔn)，并將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床治療，以達(dá)到最大化合理用藥的藥學(xué)臨床學(xué)科。TDM通過(guò)測(cè)定患者體內(nèi)的藥物暴露、藥理標(biāo)志物或藥效指標(biāo)，利用定量藥理模型，以藥物治療窗為基準(zhǔn)，制訂適合患者的個(gè)體化給藥方案，其核心是個(gè)體化藥物治療[2]。關(guān)于抗結(jié)核藥物TDM的研究報(bào)道較多，包括一線抗結(jié)核藥品異煙肼、利福平的低血藥濃度占比高達(dá)70%以上[3-5]，環(huán)絲氨酸和利奈唑胺存在程度不等的低血藥濃度現(xiàn)象[6-8]，氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床劑量不足等問(wèn)題[9]。說(shuō)明抗結(jié)核藥物進(jìn)行TDM存在必要性。對(duì)于藥物暴露量變化引起較高風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)后不良的結(jié)核病患者，在治療期間進(jìn)行TDM也是WHO推薦的。2020年WHO指南建議在劑量處于上限和下限時(shí)分別進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以最大程度減少藥物過(guò)度暴露和暴露不足帶來(lái)的不良治療后果(尤其是對(duì)于注射劑、利奈唑胺和氟喹諾酮類(lèi)藥物)[1]。2019年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)聯(lián)合美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)、美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)共同發(fā)布了耐藥結(jié)核病的治療指南，提及許多耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)專(zhuān)家使用TDM來(lái)識(shí)別存在藥物吸收問(wèn)題的患者，從而進(jìn)行劑量調(diào)整[10]。對(duì)于存在消化道問(wèn)題、可能增加吸收不良風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)HIV感染、腎清除率受損或糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行TDM[11-12]。

抗結(jié)核治療開(kāi)展TDM是必要的，開(kāi)展TDM的臨床意義在于能夠優(yōu)化藥物治療方案，提高藥物療效，降低不良反應(yīng)，同時(shí)通過(guò)合理用藥最大化節(jié)省藥物治療費(fèi)用。

二、抗結(jié)核TDM的適用人群和藥品

WHO和ATS指南中均推薦對(duì)有藥物暴露改變風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)后不良的結(jié)核病患者在治療期間應(yīng)行TDM[10,13-15]。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家則一致認(rèn)為：在標(biāo)準(zhǔn)治療2個(gè)月未能顯示痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、HIV感染、2型糖尿病、肝腎功能損傷患者，以及存在引起吸收不良的胃腸道問(wèn)題等多種危險(xiǎn)因素或病情嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行TDM；對(duì)于特殊人群，如老年人、兒童、高體質(zhì)量患者也應(yīng)進(jìn)行TDM；有條件的情況下可以常規(guī)開(kāi)展抗結(jié)核藥物的TDM。對(duì)于需要開(kāi)展TDM的抗結(jié)核藥物推薦如下。

1. 敏感結(jié)核病與一線抗結(jié)核藥物：中國(guó)人群異煙肼的快乙?；蛐驼急雀撸@部分人群做TDM意義重大。利福平的TDM顯示，患者低于目標(biāo)濃度的比例高，目前臨床使用的利福平劑量還有增加空間。

2. 耐藥結(jié)核病與抗結(jié)核藥物：推薦MDR-TB和廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)患者常規(guī)應(yīng)用TDM，且應(yīng)該在治療的早期進(jìn)行。

三、TDM樣本與檢測(cè)方法

藥物暴露是TDM的基礎(chǔ)指標(biāo)，是優(yōu)化藥物治療方案的物質(zhì)基礎(chǔ)。生物樣本中的藥物濃度是TDM最常用的指標(biāo)。生物樣本包括血液、尿液、頭發(fā)、其他組織液或勻漿，最常用的生物樣本是血液?？梢圆捎醚?、血漿、全血等基質(zhì)進(jìn)行樣品分析，新鮮采集的抗凝血的血漿/血清常用于抗結(jié)核藥物TDM檢測(cè)，隨著分析技術(shù)的發(fā)展，干血點(diǎn)法(dried blood spots)也得到了應(yīng)用。干血點(diǎn)分析是將少量的全血樣品滴加在濾紙上然后自然風(fēng)干，分析前用圓形打孔器在樣品區(qū)截取一個(gè)小圓片，加入溶劑進(jìn)行洗脫，洗脫的樣品可用于分析[16]。與血漿或血清相比，干血斑樣本可在室溫下運(yùn)輸，但其對(duì)檢測(cè)水平和檢測(cè)條件要求較高，目前仍阻礙其大規(guī)模應(yīng)用[17-18]。

TDM常用的分析技術(shù)主要有光譜分析、色譜分析、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)、免疫學(xué)檢測(cè)技術(shù)等，從藥物專(zhuān)屬性上推薦采用液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)和高效液相色譜技術(shù)。

1. 高效液相色譜法(high performance liquid chromatography，HPLC)：HPLC法可對(duì)樣品中的目標(biāo)物質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確分離、含量測(cè)定，具有快速、高效、特異度和敏感度高、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[19]。

2. 液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法(liquid chromatography-mass spectrometry，LC-MS/MS)：與HPLC法相比，LC-MS/MS特異度和敏感度更高，可同時(shí)對(duì)多種抗結(jié)核藥物進(jìn)行檢測(cè)，包括一線和二線抗結(jié)核藥物[20]。

四、TDM的實(shí)施

1. 生物樣本的采集：用于TDM的血液樣本應(yīng)收集在抗凝采血管內(nèi)，由專(zhuān)門(mén)人員送至檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，當(dāng)血液采集點(diǎn)遠(yuǎn)離實(shí)驗(yàn)室時(shí)，應(yīng)將采血管置于有冷藏功能的保溫箱內(nèi)。需要長(zhǎng)途運(yùn)送血液樣本時(shí)，應(yīng)采用專(zhuān)業(yè)冷鏈運(yùn)輸，以保障生物安全及不影響后期檢測(cè)。

關(guān)于血漿樣本的采集時(shí)間，目前抗結(jié)核藥物以監(jiān)測(cè)峰濃度為主，常用的抗結(jié)核藥物，如異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星等口服后血藥濃度達(dá)到峰值的時(shí)間(Tmax)一般情況下為2 h左右。監(jiān)測(cè)方法為測(cè)定服藥后的C2 h，以此來(lái)作為血藥達(dá)峰濃度(Cmax)，與目標(biāo)峰濃度進(jìn)行比較，指導(dǎo)臨床用藥[21-22]。

比較抗結(jié)核藥物口服后的C2 h測(cè)定值與目標(biāo)峰濃度，發(fā)現(xiàn)低于血藥治療濃度的比例是非常高的。我國(guó)郭少晨等[5]研究顯示，909例結(jié)核病患者服用異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和利福平(450 mg/d和600 mg/d)2 h后，患者血藥濃度低于目標(biāo)濃度范圍者分別占57.3%、82.2%、29.8%、51.6%和36.3%。Maze等[23]測(cè)定了結(jié)核病患者服用異煙肼和利福平后的C2 h，發(fā)現(xiàn)其中利福平、異煙肼低于目標(biāo)峰濃度范圍的患者，分別達(dá)到33%和47%?？赡艿脑蛑饕强诜幬镂沾嬖趥€(gè)體差異性，另外就是采用服藥后2 h單一的采樣時(shí)間點(diǎn)不一定能準(zhǔn)確反映每例患者實(shí)際的血藥濃度峰值。

如何通過(guò)較少的采樣時(shí)間點(diǎn)獲得盡可能多的PK參數(shù)的數(shù)據(jù)？有限采樣策略(limited sampling strategy，LSS)是用典型的2個(gè)或3個(gè)樣本評(píng)估藥物暴露量的方法[24-26]。用來(lái)生成LSS的方法主要有多元逐步回歸法和貝葉斯分析法(Bayesian analysis)。LSS通過(guò)采集少量的時(shí)間點(diǎn)樣本，使用PK模型和蒙特卡羅模擬法計(jì)算最佳采樣時(shí)間，之后結(jié)合人群PK可估算0～24 h血藥濃度時(shí)間曲線下面積(AUC0～24)，為T(mén)DM提供參考。有限抽樣所需采樣點(diǎn)更少，無(wú)論是對(duì)患者還是對(duì)實(shí)驗(yàn)室的樣品分析來(lái)說(shuō)，花費(fèi)的時(shí)間和資金都更少。Sturkenboom等[27]對(duì)利福平服藥后1、3、8 h采樣，得到AUC0～24、Cmax等PK參數(shù)。Kamp等[28]建立了MDR/XDR-TB患者服用利奈唑胺的群體PK模型，通過(guò)貝葉斯分析法確認(rèn)服藥前和服藥后2 h的有限采樣方案，能很好地預(yù)測(cè)利奈唑胺的AUC0～12。Magis-Escurra等[25]建立了異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和莫西沙星5種抗結(jié)核藥品的PK模型，結(jié)果顯示，同時(shí)測(cè)定5種藥品最好的采樣時(shí)間點(diǎn)為l、4、6 h，而在給藥后2、4、6 h的采樣點(diǎn)，可用于捕捉血藥Cmax，同時(shí)也能得到所有藥品的AUC0～24的預(yù)測(cè)值。而Van等[29-30]研究認(rèn)為，左氧氟沙星最佳采樣時(shí)間為給藥后4 h和8 h；利奈唑胺為給藥后2 h和6 h；莫西沙星為給藥前和給藥后6 h，若莫西沙星聯(lián)合利福平則為給藥后1 h和6 h。每一種藥品的具體采集時(shí)間不是一成不變的，應(yīng)結(jié)合臨床檢測(cè)目的來(lái)確定。

2.生物樣本的檢測(cè)及處理：生物樣本運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室后，樣本的接收、儲(chǔ)存及前處理應(yīng)有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(standard operation procedure，SOP)。檢測(cè)技術(shù)人員需經(jīng)過(guò)生物安全培訓(xùn)、檢測(cè)能力考核合格后方可從事檢測(cè)工作。TDM實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生的危險(xiǎn)性廢棄物應(yīng)按統(tǒng)一要求，完整并合規(guī)地標(biāo)示廢棄物內(nèi)容，對(duì)生物安全廢棄物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分類(lèi)處理程序。

大多數(shù)抗結(jié)核藥物已有LC-MS/MS方法的報(bào)道，如異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺的三藥聯(lián)合檢測(cè)[31]，貝達(dá)喹啉的檢測(cè)[32]，德拉馬尼的檢測(cè)[33]，以及普托馬尼(PA-824)、莫西沙星和吡嗪酰胺的三藥聯(lián)合檢測(cè)[34]，這些方法是抗結(jié)核藥物TDM的重要參考。在參考已發(fā)表的方法建立實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)用的TDM方法時(shí)，需要對(duì)專(zhuān)屬性(特異度)、敏感度、準(zhǔn)確度、重現(xiàn)性和穩(wěn)定性等指標(biāo)進(jìn)行考察[35]?？梢越梃b中國(guó)藥典[19]、美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的分析指南[36]，以及其他指導(dǎo)原則[37]。

3.檢測(cè)結(jié)果的應(yīng)用：依據(jù)2019年WHO對(duì)抗結(jié)核藥物的分類(lèi)[13]和文獻(xiàn)[21, 38-39]，將常用抗結(jié)核藥物及相關(guān)PK參數(shù)列于表1。暴露-效應(yīng)關(guān)系對(duì)優(yōu)化抗結(jié)核藥物治療劑量具有重要意義。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)與臨床相結(jié)合是個(gè)體化給藥最重要的途徑，在對(duì)患者的病理情況、用藥情況、藥物效果等充分了解和綜合考慮的基礎(chǔ)上，對(duì)結(jié)果進(jìn)行專(zhuān)業(yè)解讀，才能使TDM真正發(fā)揮作用。TDM檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)由具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)的藥學(xué)人員/臨床藥師進(jìn)行，應(yīng)估計(jì)藥物暴露和評(píng)估結(jié)核分枝桿菌對(duì)藥物的敏感性，并與患者的主診醫(yī)生溝通后，給出是否調(diào)整藥物使用的建議。

表1 抗結(jié)核藥品主要PK參數(shù)[21, 38-39]

臨床上常發(fā)現(xiàn)測(cè)定患者的峰濃度低于目標(biāo)值，但是治療效果并沒(méi)有直接的相關(guān)性。如Burhan等[40]對(duì)181例印度尼西亞肺結(jié)核患者監(jiān)測(cè)了異煙肼、利福平和吡嗪酰胺的血藥濃度，發(fā)現(xiàn)91%的患者都存在C2 h低于目標(biāo)Cmax的情況，至少有2種藥品低于目標(biāo)Cmax的患者占到61%，但在未調(diào)整劑量的情況下，這些患者的最終治愈率高達(dá)82%。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血藥濃度監(jiān)測(cè)與療效不相關(guān)，且用于調(diào)整劑量的證據(jù)不夠充分[3-4, 41]。血藥濃度時(shí)間曲線下面積(area under the curve，AUC)即藥物暴露量可反映藥物在人體血液和組織中濃度的高低及其作用持續(xù)時(shí)間，較Cmax提供更全面的信息，AUC與臨床療效之間具有很好的相關(guān)性[41]。并且針對(duì)抗菌藥品應(yīng)用而言，只有將藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)參數(shù)相結(jié)合，才能制訂出更為有效的治療方案，達(dá)到最佳的臨床療效。目前，一些與抗結(jié)核藥物相關(guān)的PK/PD研究已經(jīng)開(kāi)展，但主要集中在動(dòng)物模型和體外實(shí)驗(yàn)方面，也有少量的臨床研究[42-44]。Sturkenboom等[45]在2021年的綜述中，對(duì)常用抗結(jié)核藥物的PK/PD參數(shù)及有限采樣時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行了匯總，對(duì)TDM的實(shí)施及解讀具有重要參考價(jià)值。見(jiàn)表2。

表2 抗結(jié)核藥品的PK參數(shù)和TDM[45]

五、TDM質(zhì)量控制

質(zhì)量控制是TDM的重要組成部分，通過(guò)質(zhì)量控制可以有效發(fā)現(xiàn)和減小誤差，保證測(cè)定質(zhì)量。TDM測(cè)定有別于臨床生化檢驗(yàn)，質(zhì)量控制工作目前研究尚不完善，亦無(wú)統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量控制與實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制同等重要，對(duì)保證測(cè)定結(jié)果的精確能起到關(guān)鍵作用[46-47]。

1. 硬件設(shè)施要求：從事TDM的實(shí)驗(yàn)室需符合臨床實(shí)驗(yàn)室建設(shè)規(guī)范要求，具有臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備和防護(hù)用品。TDM實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)有專(zhuān)門(mén)質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人和(或)質(zhì)量控制人員，參加TDM專(zhuān)業(yè)組織或政府授權(quán)相關(guān)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)(能力驗(yàn)證)并達(dá)到要求，對(duì)儀器和設(shè)備應(yīng)進(jìn)行定期校準(zhǔn)。

2. 文件技術(shù)要求：開(kāi)展TDM應(yīng)制定相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)文件、質(zhì)量控制方案，質(zhì)量控制文件應(yīng)由崗位技術(shù)人員起草、TDM負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)后實(shí)施。TDM新的分析技術(shù)和方法在臨床應(yīng)用，要通過(guò)專(zhuān)業(yè)組織和機(jī)構(gòu)專(zhuān)家的可行性評(píng)估。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局或歐洲藥品管理局關(guān)于生物分析方法驗(yàn)證的指導(dǎo)文件均有推薦，其中總結(jié)了方法開(kāi)發(fā)的重要步驟(特異性、選擇性、敏感性、樣本儲(chǔ)存、處理等)[47]。

TDM為臨床醫(yī)生提供了在結(jié)核病治療早期個(gè)體化和優(yōu)化治療的機(jī)會(huì)。2035年終止結(jié)核病全球流行戰(zhàn)略目標(biāo)，對(duì)結(jié)核病精準(zhǔn)治療提出了更高要求。本共識(shí)的制定有助于推進(jìn)TDM規(guī)范化，對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行有效治療，減少因用藥不合理引起的耐藥結(jié)核病傳播，將對(duì)結(jié)核病的防治起到重要作用。

執(zhí)筆者陸宇、朱慧

參與討論與撰寫(xiě)本共識(shí)的單位與作者(排名不分先后)：陸宇、初乃惠、黃海榮、聶文娟、王雋(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所)；蔡青山(杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院)；曹文利(北京老年醫(yī)院)；陳曉紅(福建省福州肺科醫(yī)院)；陳裕(河南省傳染病醫(yī)院)；鄧愛(ài)花(江西省胸科醫(yī)院)；鄧國(guó)防(深圳市第三人民醫(yī)院)；杜鵑、劉冠、周銘(武漢市肺科醫(yī)院)；王黎霞、李敬文、范永德(《中國(guó)防癆雜志》期刊社)；顧瑾(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院)；韓文革(山東省濰坊市第二人民醫(yī)院)；金龍(黑龍江省傳染病防治院)；李志惠(河北省胸科醫(yī)院)；梁建琴、吳雪瓊(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心)；梁瑞霞(河南省胸科醫(yī)院)；劉愛(ài)梅(廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院)；劉玉峰(青島市胸科醫(yī)院)；潘洪秋(江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院)；孫鵬(吉林省結(jié)核病醫(yī)院)；楊坤云、易恒仲(湖南省胸科醫(yī)院 湖南省結(jié)核病防治所)；張俠(南京市第二醫(yī)院)；黨麗云(西安市胸科醫(yī)院)；石蓮(沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院)