烏司他丁聯(lián)合一體化創(chuàng)傷急救模式對(duì)老年嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血功能的影響

魏春勇，劉 偉，王海瑞

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院急診科，北京 102400）

臨床外科常見嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，患者殘疾率與死亡率較高，尤其是老年患者，由于患者傷情嚴(yán)重、疾病進(jìn)展速度快、并發(fā)癥較多，加之老年患者生理表現(xiàn)特殊，病情會(huì)明顯加重[1]。患者在創(chuàng)傷早期使用氨甲環(huán)酸治療可使出血發(fā)生率與病死率下降，但單獨(dú)使用該藥物治療效果仍有待提升。烏司他丁是從健康成年男性尿液中提取的一種能抑制多種蛋白水解酶活力的糖蛋白，屬于一種蛋白酶抑制劑，其可使多種蛋白水解酶、溶酶體膜穩(wěn)定，同時(shí)有減輕炎癥反應(yīng)的作用[2]。一體化創(chuàng)傷急救模式是指在患者傷后1 h內(nèi)，為患者實(shí)施急救，可將急救時(shí)間明顯縮短，對(duì)急救資源進(jìn)行充分有效利用，確?；颊咧委煷_切，從而明顯提高患者急救成功率[3]。本研究重點(diǎn)探討了烏司他丁聯(lián)合一體化創(chuàng)傷急救模式對(duì)老年嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間的影響，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將北京市房山區(qū)第一醫(yī)院2018年1月至12月收治的68例老年嚴(yán)重創(chuàng)傷患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組34例。對(duì)照組患者中男性21例，女性13例；年齡61～81歲，平均（68.2±5.5）歲；跌落傷9例，人為致傷6例，擠壓傷6例，交通傷9例，爆震傷2例，刀刺傷2例。試驗(yàn)組患者中男性20例，女性14例；年齡61～81歲，平均（68.1±5.2）歲；跌落傷10例，人為致傷6例，擠壓傷5例，交通傷10例，爆震傷2例，刀刺傷1例。將兩組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《創(chuàng)傷后并發(fā)癥的定義與診斷專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；伴隨器官損傷或者解剖部位2個(gè)以上者；受傷至入院時(shí)間 ＜3 h者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等疾病者；存在嚴(yán)重精神疾患者；燒傷、化學(xué)傷者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者在入院時(shí)給予注射用氨甲環(huán)酸[廣西梧州制藥（集團(tuán)）股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030587，規(guī)格：0.5 g]1.0 g對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射，完成輸血準(zhǔn)備后給予血漿600 mL。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予注射用烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990133，規(guī)格：5萬U）對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射，烏司他丁的劑量為5萬U，之后立即給予血漿600 mL，氨甲環(huán)酸的治療方式同對(duì)照組，入院時(shí)給予，3 h后重復(fù)給予烏司他丁2.5萬U，保溫、糾正酸中毒的同時(shí)快速完成影像學(xué)檢查，轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）治療。兩組患者均觀察1個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均采用一體化創(chuàng)傷急救模式，急診科應(yīng)與多科室協(xié)同完成護(hù)理工作，各科室小組成員應(yīng)明確職責(zé)，保證綠色通道暢通，將藥品、醫(yī)療器械充分安排，并確保準(zhǔn)備齊全，定期培訓(xùn)，各個(gè)小組成員應(yīng)詳細(xì)了解急救專業(yè)知識(shí)。做好手術(shù)室、ICU迎接患者的工作，完善相關(guān)急救制度的構(gòu)建，分析創(chuàng)傷清理、包扎以及吸氧支持等院前急救工作。院外的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院傳達(dá)患者實(shí)際情況，有助于急診科與多科室做好接診工作?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院后，應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行仔細(xì)檢查，對(duì)患者致命傷原因進(jìn)行判斷，之后對(duì)患者創(chuàng)傷進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理，時(shí)刻觀察患者的病情，對(duì)患者可能發(fā)生的突發(fā)情況進(jìn)行評(píng)判。針對(duì)檢查申請(qǐng)單操作，化繁為簡(jiǎn)，確保優(yōu)先檢查嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，迅速對(duì)患者病情進(jìn)行確診。若患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)及時(shí)將情況告知重癥監(jiān)護(hù)室，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。若患者病情十分嚴(yán)重，在該醫(yī)院不能繼續(xù)救治，應(yīng)允許患者轉(zhuǎn)院并協(xié)助患者辦理相關(guān)手續(xù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者急救反應(yīng)時(shí)間，包括急診與手術(shù)間隔、入院與手術(shù)間隔、停留急診室時(shí)間及特殊檢查耗時(shí)。②比較兩組患者入院時(shí)、治療后5 d格拉斯昏迷指數(shù)（GCS）[5]評(píng)分與簡(jiǎn)明損傷定級(jí)法-?損傷嚴(yán)重程度（AIS-ISS）[6]評(píng)分，其中GCS評(píng)分分值范圍為3～15分，分?jǐn)?shù)越低，提示患者損害越嚴(yán)重；AIS-ISS評(píng)分總分75分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者損傷越嚴(yán)重。③將兩組患者入院時(shí)、治療后5 d凝血功能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間。④將兩組患者治療后2周、1個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，采用SF-36健康測(cè)量量表[7]選取其中生理職能、生理功能、情感職能3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，滿分100分，分值高低與患者健康狀況成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急救反應(yīng)時(shí)間 與對(duì)照組比，試驗(yàn)組患者急救反應(yīng)各項(xiàng)時(shí)間均縮短，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者急救反應(yīng)時(shí)間比較(±s, min)

表1 兩組患者急救反應(yīng)時(shí)間比較(±s, min)

組別 例數(shù) 入院與手術(shù)間隔急診與手術(shù)間隔停留急診室時(shí)間特殊檢查耗時(shí)對(duì)照組 34 30.1±1.4 48.1±7.2 13.1±2.6 18.8±3.5試驗(yàn)組 34 30.7±1.2 45.1±6.2 12.7±2.7 17.8±3.2 t值 1.879 1.841 0.622 1.230 P值 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

2.2 GCS、AIS-ISS評(píng)分 治療后5 d兩組患者GCS評(píng)分均較入院時(shí)顯著上升，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組；AIS-ISS評(píng)分均顯著下降，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者 GCS、AIS-ISS 評(píng)分比較 (±s, 分 )

表2 兩組患者 GCS、AIS-ISS 評(píng)分比較 (±s, 分 )

注：與入院時(shí)比，*P ＜ 0.05。GCS：格拉斯昏迷指數(shù)；AISISS：簡(jiǎn)明損傷定級(jí)法-?損傷嚴(yán)重程度。

組別 例數(shù) GCS評(píng)分 AIS-ISS評(píng)分入院時(shí) 治療后5 d 入院時(shí) 治療后5 d對(duì)照組 34 5.3±1.2 7.7±1.1* 28.5±3.6 20.6±3.2*試驗(yàn)組 34 5.1±1.0 10.1±1.5* 27.4±3.4 13.3±2.2*t值 0.747 7.523 1.295 10.961 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 凝血功能 治療后5 d兩組患者凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均較入院時(shí)顯著縮短，且試驗(yàn)組顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s, s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s, s)

注：與入院時(shí)比，*P ＜ 0.05。

組別 例數(shù) 凝血酶原時(shí)間 活化部分凝血活酶時(shí)間入院時(shí) 治療后5 d 入院時(shí) 治療后5 d對(duì)照組 34 20.5±1.2 17.0±2.3* 49.0±1.6 42.1±1.8*試驗(yàn)組 34 20.0±1.1 11.8±2.4* 48.5±2.6 36.0±6.5*t值 1.791 9.121 0.955 5.274 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分 治療后1個(gè)月兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均較治療后2周顯著上升，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s, 分)

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s, 分)

注：與治療2周后比，#P ＜ 0.05。

組別 例數(shù) 生理職能 情感職能 生理功能治療后2周 治療后1個(gè)月 治療后2周 治療后1個(gè)月 治療后2周 治療后1個(gè)月對(duì)照組 34 73.0±6.5 77.1±11.1# 77.5±10.8 80.1±11.1# 70.1±11.5 82.1±11.5#試驗(yàn)組 34 72.1±5.2 85.1±13.2# 77.1±11.1 88.1±9.2# 70.2±11.1 88.5±10.2#t值 0.630 2.705 0.151 3.236 0.036 2.428 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

3 討論

老年嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情進(jìn)展較為迅速，尤其是部分患者病情復(fù)雜，發(fā)病后患者容易發(fā)生早期休克，分析患者死亡原因，會(huì)涉及失血性休克、嚴(yán)重顱腦損傷，因此早期搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，在臨床上具有極其重要的意義。

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物，其具有抗纖溶酶原激活和抗纖溶酶活性的作用，在扭轉(zhuǎn)急性創(chuàng)傷性凝血病和嚴(yán)重代謝性酸中毒中療效顯著。此外，應(yīng)在急診室和住院前使用氨甲環(huán)酸，延遲用藥會(huì)使不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。烏司他丁由143個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量約67 000，其可抑制溶酶體酶的大量釋放，清除氧自由基，抑制炎癥反應(yīng)[8]。一體化創(chuàng)傷急救模式可以連接急診科、ICU、院前急救等多個(gè)環(huán)節(jié)，在整個(gè)急救過程中，各科室可以相互協(xié)調(diào)與配合，做好急診與入院、急診與手術(shù)室之間對(duì)接工作，從而縮短各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)步驟之間交接用時(shí)，對(duì)于患者來說，意義重大，可以有效搶救患者生命[9]。本研究中，兩組患者急救反應(yīng)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后5 d試驗(yàn)組患者GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，AIS-ISS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，治療后1個(gè)月試驗(yàn)組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示烏司他丁聯(lián)合一體化創(chuàng)傷急救模式可減輕患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，提高患者的生活質(zhì)量。

凝血酶原時(shí)間可以反映外源性凝血途徑；活化部分凝血活酶時(shí)間則可反映內(nèi)源性凝血途徑。本研究中，治療后2周試驗(yàn)組患者凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，其原因可能在于烏司他丁可抑制Ⅷa活性肽、凝血酶以及Ⅷa釋放相對(duì)分子質(zhì)量為43 000的肽，減少凝血物質(zhì)的消耗；同時(shí)烏司他丁可通過抗纖溶作用使血管舒縮功能處于一個(gè)正常的狀態(tài)，并可維持內(nèi)皮細(xì)胞的完整性[10]。

綜上，烏司他丁聯(lián)合一體化創(chuàng)傷急救模式可減輕患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，改善凝血功能，提高患者的生活質(zhì)量。值得臨床推廣應(yīng)用。