秦成軍
(臨洮縣中醫(yī)院骨傷科,甘肅 定西 730500)
踝關(guān)節(jié)骨折屬于近年來高發(fā)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病,其中以旋后-?外旋型較為常見,該類骨折占踝關(guān)節(jié)骨折的40%~70%,同時在全身骨折中約占4%,嚴(yán)重影響患者日常生活、工作[1]。目前,對于旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者主要通過外科手術(shù)治療,其中切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式為常用手術(shù)方式,然而其切口較長、創(chuàng)傷性較高,易出現(xiàn)恢復(fù)慢、預(yù)后差等情況,影響整體治療效果[2]。近年來,閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的出現(xiàn)為旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療提供了新的途徑,其具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定度高的優(yōu)勢,可在不破壞骨折端血液循環(huán)的前提下,完成骨折復(fù)位,有利于術(shù)后早期功能鍛煉,促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[3]。本研究旨在探討閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2020年3月臨洮縣中醫(yī)院收治的76例旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料,依據(jù)術(shù)式的不同分為切開復(fù)位組和閉合復(fù)位組,各38例。切開復(fù)位組中男、女患者分別為20、18例;年齡24~79歲,平均(42.59±1.42)歲;受傷至手術(shù)時間6 h~6 d,平均(2.41±1.07) d;踝關(guān)節(jié)骨折 Lauge-Hansen分型[4]:Ⅱ型15例,Ⅲ型12例,Ⅳ型11例。閉合復(fù)位組中男、女患者分別為19、19例;年齡25~78歲,平均(42.62±1.31)歲;受傷至手術(shù)時間7 h~6 d,平均(2.42±1.06) d;踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型:Ⅱ型12例,Ⅲ型16例,Ⅳ型10例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療》[5]中關(guān)于旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;經(jīng)影像學(xué)檢查確診者;閉合性、新鮮骨折者;臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn):合并凝血功能障礙者;壓縮性骨折、粉粹性骨折者;合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病,無法耐受手術(shù)者;哺乳、妊娠期女性等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。
1.2 方法 切開復(fù)位組患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療:術(shù)中取仰臥體位,予以常規(guī)消毒,行腰椎麻醉,麻醉生效后于踝關(guān)節(jié)外側(cè)處作一10 cm的縱行切口,依次切開各層皮膚,使骨折斷端充分顯露,清除血腫與周圍軟組織,妥善保護(hù)腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng),觀察如有壞死組織需充分切除,后將骨折端復(fù)位,采用鋼板固定;后于內(nèi)踝再作一長度約為5 cm的弧形切口,依次切開皮下組織,保護(hù)隱神經(jīng)和大隱靜脈,充分顯露骨折斷端并進(jìn)行復(fù)位,后采用空心螺釘固定,切口縫合后于術(shù)后給予抗感染治療。閉合復(fù)位組患者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療:術(shù)中麻醉方法、手術(shù)體位同切開復(fù)位組,在C型臂X線輔助下,患肢保持背伸90°,采取手法復(fù)位,依據(jù)外踝、內(nèi)踝及后踝的順序使骨折斷端充分復(fù)位,待復(fù)位效果滿意后利用克氏針進(jìn)行臨時固定,之后順克氏針將事先備好的加壓空心螺釘旋入并固定,于C型臂X線輔助下明確骨折復(fù)位情況,滿意后即可將克氏針取出,最后對創(chuàng)口進(jìn)行包扎,術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。兩組患者均術(shù)后觀察與隨訪4個月。
1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時間、住院時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間及術(shù)中出血量。②比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1周骨代謝因子,抽取清晨空腹靜脈血5 mL,以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速,離心10 min后,分離血清,采用瓊脂糖凝膠電泳法檢測骨γ-羥基谷氨酸蛋白(BGP)、 Ⅰ型前膠原羧基端前肽(PICP)水平。③統(tǒng)計兩組患者術(shù)后發(fā)生的排異反應(yīng)、螺釘松動、螺釘斷裂及切口感染等并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析本研究數(shù)據(jù),計量資料以(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 圍術(shù)期指標(biāo)與骨折愈合情況 閉合復(fù)位組患者手術(shù)、住院、骨痂形成、骨折愈合時間均短于切開復(fù)位組,術(shù)中出血量少于切開復(fù)位組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05),見表1。
表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)與骨折愈合情況比較(±s)
表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)與骨折愈合情況比較(±s)
組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 術(shù)中出血量(mL) 骨痂形成時間(周) 骨折愈合時間(周)切開復(fù)位組 38 60.26±7.95 16.79±3.19 35.16±4.09 8.25±3.05 12.79±1.95閉合復(fù)位組 38 42.65±6.91 11.25±2.95 19.75±2.62 6.81±2.03 9.95±1.62 t值 10.306 7.860 19.557 2.423 6.906 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05
2.2 骨代謝因子 術(shù)后1周兩組患者血清BGP、PICP水平均較術(shù)前升高,且閉合復(fù)位組高于切開復(fù)位組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05),見表3。
表2 兩組患者骨代謝因子指標(biāo)比較(±s, g/L)
表2 兩組患者骨代謝因子指標(biāo)比較(±s, g/L)
注:與術(shù)前比,*P < 0.05。BGP:骨γ-羥基谷氨酸蛋白;PICP:Ⅰ型前膠原羧基端前肽。
組別 例數(shù) BGP PICP術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周切開復(fù)位組 38 2.02±0.83 2.70±0.77*90.30±20.18 115.26±30.05*閉合復(fù)位組 38 2.03±0.82 3.13±0.69*90.26±21.05 133.26±29.79*t值 0.053 2.564 0.008 2.622 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05
2.3 并發(fā)癥 閉合復(fù)位組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于切開復(fù)位組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),見表3
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
踝關(guān)節(jié)是人體的重要承重關(guān)節(jié),若發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折后未能妥善治療,則會引起踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合,極易引發(fā)旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折,影響患者下肢運(yùn)動功能。外科手術(shù)是對踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療的優(yōu)選方案,然而,目前的手術(shù)方式較多,在旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者的手術(shù)治療中,還需科學(xué)地選擇手術(shù)方案來提升患者的手術(shù)治療效果,以促進(jìn)骨折部位的盡早愈合。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)屬于旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者治療中的傳統(tǒng)術(shù)式,能夠?qū)钦厶幗馄式Y(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位,然而該術(shù)式切口較大,易損傷骨折部位及其周邊軟組織,且出血量較多,嚴(yán)重影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折愈合[6]。
近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展與醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變,臨床在旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療中更注重充分保護(hù)患部軟組織和血供,閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)為一種新型微創(chuàng)術(shù),是在C臂X線機(jī)的輔助下進(jìn)行手術(shù)操作,且無需完全暴露患者骨折端,通過精細(xì)測定固定螺絲釘位置,從而減小對患者軟組織的損傷,最大程度保護(hù)骨膜與骨骼血液運(yùn)輸,利于骨折愈合[7]。本研究中,閉合復(fù)位組患者手術(shù)、住院、術(shù)后骨痂形成、骨折愈合時間均短于切開復(fù)位組,術(shù)中出血量少于切開復(fù)位組,且并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,表示閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)可有效減少旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)中出血量,縮短治療時間,減少并發(fā)癥的發(fā)生,安全性較高。
PICP是一種比較特殊的骨組織膠原蛋白,而BGP則是骨細(xì)胞所特異性的分泌物。有報道指出,PICP與BGP水平的高低與患者骨細(xì)胞活性有關(guān),且兩者間呈正相關(guān),因此,評估手術(shù)前后血清PICP與BGP水平,可了解手術(shù)方案的應(yīng)用對于患者骨細(xì)胞功能與活性的影響,進(jìn)而評估手術(shù)方案的安全性和價值[8]。本研究結(jié)果中,閉合復(fù)位組患者術(shù)后1周PICP、BGP水平均高于切開復(fù)位組,進(jìn)一步說明采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療更有利于旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后骨折端的生長與恢復(fù),從而促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合。分析其原因可能與閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)可減小對局部骨折端軟組織的損傷,保證骨折端的血液供應(yīng),從而促進(jìn)新骨形成,提高成骨細(xì)胞的活性有關(guān)[9]。
綜上,閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療對于旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折,可有效促進(jìn)患者術(shù)后骨折端的生長與恢復(fù),縮短治療時間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,利于術(shù)后骨折愈合,具有較高的臨床推廣價值。