創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的影響因素分析

黃國平，陸劍鋒

（1.張家港市第六人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215625；2.張家港市第一人民醫(yī)院手足外科，江蘇 蘇州 215600）

橈骨是前臂外側(cè)的長骨之一，可輔助前臂旋轉(zhuǎn)，在維持腕肘關(guān)節(jié)屈伸中發(fā)揮重要作用，創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見上肢骨折，青少年橈骨遠(yuǎn)端骨折多以車禍、運動等高能量損傷所致，老年患者則主要與骨質(zhì)疏松有關(guān)。掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)為臨床治療創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要手段，但由于患者自身情況、骨折類型、骨折的復(fù)位程度、手術(shù)時機(jī)等均會影響手術(shù)療效，部分患者術(shù)后存在腕關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)的情況，從而對患者日常生活能力造成嚴(yán)重影響[1]。為了針對性提高創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后的預(yù)后情況，需對患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行客觀評估，并分析創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的影響因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年4月張家港市第一人民醫(yī)院收治的80例行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況將其分為良好組（59例）和不良組（21例）。兩組患者一般資料對比見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《橈骨遠(yuǎn)端骨折》[2]中關(guān)于創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療者；年齡＞18歲者；新鮮骨折者；單側(cè)骨折者；臨床資料完整者；無麻醉禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)血管損傷者；合并原發(fā)腫瘤者；合并心、肝、腎等功能不全者；合并精神疾病者；合并多處骨折者；合并自身免疫性疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者均接受掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中指導(dǎo)患者取仰臥位，根據(jù)患者麻醉耐受度和創(chuàng)傷情況選擇氣管插管全麻或者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將患者患肢伸展開，對創(chuàng)傷部位進(jìn)行止血帶處理，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折具體手術(shù)方案，行前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)縱向切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌層，保護(hù)橈動脈、腕屈肌腱及正中神經(jīng)，清理損傷軟組織與骨折端血塊，將骨折部位復(fù)位，若缺損部位過大則需通過植骨進(jìn)行補(bǔ)全、修復(fù)，以維持正常生理結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)形態(tài)，術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)與韌帶，避免影響術(shù)后康復(fù)，術(shù)中影像學(xué)檢查復(fù)位滿意后，置入掌側(cè)鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，固定良好后沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口，再次行影像學(xué)檢查，確定復(fù)位、固定良好，根據(jù)固定情況、骨折嚴(yán)重程度確定是否應(yīng)用石膏輔助制動，術(shù)后常規(guī)換藥，進(jìn)行預(yù)防感染處理，并隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后6個月如患肢腕關(guān)節(jié)無畸形愈合，前臂旋轉(zhuǎn)活動度和掌屈背活動度的分別減少20°、15°，且無并發(fā)癥，則為恢復(fù)優(yōu)；如患肢腕關(guān)節(jié)輕度畸形，但無明顯主觀癥狀，無功能損傷則為恢復(fù)良；如患肢腕關(guān)節(jié)存在畸形，且關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能無明顯恢復(fù)，也無進(jìn)展，則為恢復(fù)可；如腕關(guān)節(jié)存在明顯疼痛、畸形癥狀，導(dǎo)致無法完成日常生活與工作則為恢復(fù)差[2]。將術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果為優(yōu)、良的患者判定為腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，恢復(fù)效果為可、差的患者則納入腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。②對影響創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的因素進(jìn)行單因素分析，包括性別、年齡、粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松、發(fā)病到入院時間、尺骨莖突骨折、骨折AO分型[3]（A型、B型、C型）、功能鍛煉不規(guī)律、重度縮短畸形、醫(yī)源性軟組織損傷情況。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用多因素Logistic回歸分析，篩選影響創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好59例（優(yōu)40例，良19例），腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良21例（可16例，差5例），腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良率為26.25%（21/80）。

2.2 單因素分析 不良組中年齡≥?60歲、粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松、功能鍛煉不規(guī)律、重度縮短畸形、醫(yī)源性軟組織損傷的患者占比均高于良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的單因素分析[例(%)]

2.3 多因素Logistic分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥?60歲、粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松、功能鍛煉不規(guī)律、重度縮短畸形均是創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.921、1.861、2.184、1.777、2.117，均P＜ 0.05），見表2。

表2 影響創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的多因素Logistic回歸分析

3 討論

創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的1/6，發(fā)病率較高，而且橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，骨骼結(jié)構(gòu)較為薄弱，骨折后關(guān)節(jié)復(fù)位要求較高，易形成畸形愈合，影響患者腕關(guān)節(jié)功能[4]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月80例行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良率為26.25%，與李吉利等[5]的結(jié)論基本相符，提示創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況不容樂觀，仍存在部分患者術(shù)后難以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能的情況，臨床需分析影響患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素，進(jìn)而采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。

本研究中，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥?60歲、粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松、功能鍛煉不規(guī)律、重度縮短畸形均是創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險因素。分析其原因為：老年人群、骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)存在流失，骨骼脆性升高，機(jī)體恢復(fù)能力弱，骨折愈合困難，可增加創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良風(fēng)險，因此在圍術(shù)期需了解患者年齡階段、康復(fù)特點及骨質(zhì)疏松病史，給予針對性抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨骼愈合干預(yù)措施[6]；粉碎性骨折在創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折中屬于較為嚴(yán)重的骨折類型，患者骨折后嵌插嚴(yán)重，可導(dǎo)致更為明顯的骨缺損，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)效果，故而臨床行手術(shù)治療時，需針對粉碎性骨折患者骨骼缺損情況進(jìn)行干預(yù)，盡可能保留粉碎骨折塊，并進(jìn)行固定，必要時進(jìn)行植骨，術(shù)后還需密切觀察骨折端的移位情況和布帶的松緊度，并及時進(jìn)行干預(yù)以促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)[7]；功能鍛煉不規(guī)律也是影響創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險因素，功能鍛煉可降低關(guān)節(jié)活動受限、僵硬等問題，因此臨床需對患者進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化的功能鍛煉指導(dǎo)，并通過健康宣教、隨訪、家屬參與等方式提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性[8]；重度縮短畸形主要是由于腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面塌陷、骺端塌陷，重度縮短畸形發(fā)生后腕關(guān)節(jié)月骨、舟船接觸應(yīng)力增加，可影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床可針對性進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防重度縮短畸形的發(fā)生，進(jìn)而改善患者腕關(guān)節(jié)功能[9]。

綜上，年齡≥?60歲、粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松、功能鍛煉不規(guī)律、重度縮短畸形均是創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險因素，臨床可根據(jù)患者臨床特征給予針對性干預(yù)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，本研究也存在觀察時間短、樣本量小等局限性，因此未來仍需進(jìn)行大樣本、長時間研究，為改善創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者預(yù)后提供更詳細(xì)的依據(jù)。