黃國平,陸劍鋒
(1.張家港市第六人民醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215625;2.張家港市第一人民醫(yī)院手足外科,江蘇 蘇州 215600)
橈骨是前臂外側(cè)的長骨之一,可輔助前臂旋轉(zhuǎn),在維持腕肘關(guān)節(jié)屈伸中發(fā)揮重要作用,創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見上肢骨折,青少年橈骨遠(yuǎn)端骨折多以車禍、運動等高能量損傷所致,老年患者則主要與骨質(zhì)疏松有關(guān)。掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)為臨床治療創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要手段,但由于患者自身情況、骨折類型、骨折的復(fù)位程度、手術(shù)時機(jī)等均會影響手術(shù)療效,部分患者術(shù)后存在腕關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)的情況,從而對患者日常生活能力造成嚴(yán)重影響[1]。為了針對性提高創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后的預(yù)后情況,需對患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行客觀評估,并分析創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的影響因素,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年4月張家港市第一人民醫(yī)院收治的80例行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料,根據(jù)患者術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況將其分為良好組(59例)和不良組(21例)。兩組患者一般資料對比見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《橈骨遠(yuǎn)端骨折》[2]中關(guān)于創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;均行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療者;年齡>18歲者;新鮮骨折者;單側(cè)骨折者;臨床資料完整者;無麻醉禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn):合并神經(jīng)血管損傷者;合并原發(fā)腫瘤者;合并心、肝、腎等功能不全者;合并精神疾病者;合并多處骨折者;合并自身免疫性疾病者;合并血液系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 方法 所有創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者均接受掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)中指導(dǎo)患者取仰臥位,根據(jù)患者麻醉耐受度和創(chuàng)傷情況選擇氣管插管全麻或者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,將患者患肢伸展開,對創(chuàng)傷部位進(jìn)行止血帶處理,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折具體手術(shù)方案,行前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)縱向切口,逐層切開皮膚、皮下組織、肌層,保護(hù)橈動脈、腕屈肌腱及正中神經(jīng),清理損傷軟組織與骨折端血塊,將骨折部位復(fù)位,若缺損部位過大則需通過植骨進(jìn)行補(bǔ)全、修復(fù),以維持正常生理結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)形態(tài),術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)與韌帶,避免影響術(shù)后康復(fù),術(shù)中影像學(xué)檢查復(fù)位滿意后,置入掌側(cè)鋼板進(jìn)行內(nèi)固定,固定良好后沖洗創(chuàng)面,逐層縫合切口,再次行影像學(xué)檢查,確定復(fù)位、固定良好,根據(jù)固定情況、骨折嚴(yán)重程度確定是否應(yīng)用石膏輔助制動,術(shù)后常規(guī)換藥,進(jìn)行預(yù)防感染處理,并隨訪6個月。
1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后6個月如患肢腕關(guān)節(jié)無畸形愈合,前臂旋轉(zhuǎn)活動度和掌屈背活動度的分別減少20°、15°,且無并發(fā)癥,則為恢復(fù)優(yōu);如患肢腕關(guān)節(jié)輕度畸形,但無明顯主觀癥狀,無功能損傷則為恢復(fù)良;如患肢腕關(guān)節(jié)存在畸形,且關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能無明顯恢復(fù),也無進(jìn)展,則為恢復(fù)可;如腕關(guān)節(jié)存在明顯疼痛、畸形癥狀,導(dǎo)致無法完成日常生活與工作則為恢復(fù)差[2]。將術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果為優(yōu)、良的患者判定為腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,恢復(fù)效果為可、差的患者則納入腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。②對影響創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的因素進(jìn)行單因素分析,包括性別、年齡、粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松、發(fā)病到入院時間、尺骨莖突骨折、骨折AO分型[3](A型、B型、C型)、功能鍛煉不規(guī)律、重度縮短畸形、醫(yī)源性軟組織損傷情況。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用多因素Logistic回歸分析,篩選影響創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的獨立危險因素。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料以[例(%)]表示,行χ2檢驗;危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好59例(優(yōu)40例,良19例),腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良21例(可16例,差5例),腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良率為26.25%(21/80)。
2.2 單因素分析 不良組中年齡≥?60歲、粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松、功能鍛煉不規(guī)律、重度縮短畸形、醫(yī)源性軟組織損傷的患者占比均高于良好組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05),見表1。
表1 創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的單因素分析[例(%)]
2.3 多因素Logistic分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥?60歲、粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松、功能鍛煉不規(guī)律、重度縮短畸形均是創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險因素,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.921、1.861、2.184、1.777、2.117,均P< 0.05),見表2。
表2 影響創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的多因素Logistic回歸分析
創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的1/6,發(fā)病率較高,而且橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處,骨骼結(jié)構(gòu)較為薄弱,骨折后關(guān)節(jié)復(fù)位要求較高,易形成畸形愈合,影響患者腕關(guān)節(jié)功能[4]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個月80例行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良率為26.25%,與李吉利等[5]的結(jié)論基本相符,提示創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況不容樂觀,仍存在部分患者術(shù)后難以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能的情況,臨床需分析影響患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素,進(jìn)而采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。
本研究中,多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡≥?60歲、粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松、功能鍛煉不規(guī)律、重度縮短畸形均是創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險因素。分析其原因為:老年人群、骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)存在流失,骨骼脆性升高,機(jī)體恢復(fù)能力弱,骨折愈合困難,可增加創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良風(fēng)險,因此在圍術(shù)期需了解患者年齡階段、康復(fù)特點及骨質(zhì)疏松病史,給予針對性抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨骼愈合干預(yù)措施[6];粉碎性骨折在創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折中屬于較為嚴(yán)重的骨折類型,患者骨折后嵌插嚴(yán)重,可導(dǎo)致更為明顯的骨缺損,影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)效果,故而臨床行手術(shù)治療時,需針對粉碎性骨折患者骨骼缺損情況進(jìn)行干預(yù),盡可能保留粉碎骨折塊,并進(jìn)行固定,必要時進(jìn)行植骨,術(shù)后還需密切觀察骨折端的移位情況和布帶的松緊度,并及時進(jìn)行干預(yù)以促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)[7];功能鍛煉不規(guī)律也是影響創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險因素,功能鍛煉可降低關(guān)節(jié)活動受限、僵硬等問題,因此臨床需對患者進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化的功能鍛煉指導(dǎo),并通過健康宣教、隨訪、家屬參與等方式提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性[8];重度縮短畸形主要是由于腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面塌陷、骺端塌陷,重度縮短畸形發(fā)生后腕關(guān)節(jié)月骨、舟船接觸應(yīng)力增加,可影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù),臨床可針對性進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,預(yù)防重度縮短畸形的發(fā)生,進(jìn)而改善患者腕關(guān)節(jié)功能[9]。
綜上,年齡≥?60歲、粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松、功能鍛煉不規(guī)律、重度縮短畸形均是創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險因素,臨床可根據(jù)患者臨床特征給予針對性干預(yù),并指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外,本研究也存在觀察時間短、樣本量小等局限性,因此未來仍需進(jìn)行大樣本、長時間研究,為改善創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者預(yù)后提供更詳細(xì)的依據(jù)。