舌下免疫治療變應(yīng)性鼻炎患者的脫落特點分析

潘晗,張勇,朱亞驕,程友

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 南京 210002)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR) 是因為機體暴露于變應(yīng)原后主要由免疫球蛋白E(IgE) 介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，其高發(fā)病率和患病率影響了全球10%～40%的人[1]，且呈現(xiàn)不斷增長的趨勢。部分AR患者同時伴有變應(yīng)性哮喘(allergic asthma,AS)。因此AR對患者的日常生活質(zhì)量影響不可小視，其治療進展一直備受關(guān)注。

AR的治療手段主要包括：避免接觸變應(yīng)原、藥物治療及免疫治療。粉塵螨和屋塵螨是中國境內(nèi)誘發(fā)AR和AS的主要變應(yīng)原。目前，免疫治療是目前唯一可能改變變應(yīng)應(yīng)答自然進程的疾病改善療法，并可在停藥后產(chǎn)生持續(xù)的癥狀緩解[2]。標準化塵螨舌下免疫治療(sublingual immunotherapy,SLIT)在中國已應(yīng)用了十余年，一系列臨床試驗也證實了SLIT對塵螨誘導(dǎo)的兒童、成人AR和AS的療效[1]。目前WHO推薦SLIT療程為3～5年[3- 4]，而據(jù)目前文獻報道，中國SLIT患者的依從性相對欠佳[5]，本文研究耳鼻咽喉科門診SLIT患者的脫落率、脫落特點及脫落原因。

1 資料和方法

1.1 研究對象

我院2018年5—8月耳鼻咽喉科SLIT治療的AR患者343例，男214例，女129例，年齡3～55歲。根據(jù)年齡分為5組:學(xué)齡前組(3～6歲)，學(xué)齡組(7～12歲)，青春期組(13～20歲)，青年期組(21～40歲)，中年期組(41～60歲)。納入標準：①符合AR診斷標準；②皮膚點刺或血清特異性IgE檢查有粉塵螨過敏；③排除SLIT的禁忌證。

1.2 治療方法

治療前，患者均接受SLIT的首診教育,包括介紹AR疾病本質(zhì)，治療的原理、方法、療程、療效、治療費用，可能的不良反應(yīng)，登記患者的首診信息、聯(lián)系電話。治療由醫(yī)師開脫敏藥物以及必要的抗過敏藥物處方。脫敏藥物采用舌下含服粉塵螨滴劑1～5號(浙江我武生物科技有限公司)給予患者行SLIT。14歲以下兒童按1、2、3、4號使用，14歲以上患者按1、2、3、4、5號依次使用，方法為常規(guī)治療方案[1]。首次藥物處方療程為3～4個月。

1.3 隨訪情況

隨訪時間點為開始SLIT用藥后第1個月，第3個月，半年，1年，1年半，2年。內(nèi)容為其是否在遵醫(yī)囑用藥、有無不良反應(yīng)，如自行停止用藥，詢問停止用藥時間，停止用藥的原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件。率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

343例患者中具有完整隨訪資料的患者299例,其中男194例，女105例；年齡4～52歲，平均年齡(16.89±10.08)歲。其余44例失訪。299例患者中，在用藥6個月后出現(xiàn)停藥153例,脫落率達51.17%(153/299)；用藥1年后停藥177例，脫落率59.20%(177/299) 2年后停藥222例，總脫落率為74.25%(222/299)。

2年內(nèi)222例脫落患者的停藥時間具體數(shù)據(jù)見表1，圖1；結(jié)果顯示停藥時間集中在用藥第3～6個月；停藥例數(shù)最多的時間是用藥后第3個月(61例)和第4個月(36例)。

圖1 SLIT開始后每個月停藥患者例數(shù)變化趨勢圖 圖2 SLIT患者停藥原因分析

表1 SLIT開始后每個月對應(yīng)的停藥患者情況 (例)

男、女脫落率分別為73.19%(142/194)、76.19%(80/105)；男女之間的脫落率比較無顯著差異(χ2=0.320，P=0.572)。其中學(xué)齡前組脫落率81.5%(22/27)，學(xué)齡組脫落率67.03%(61/91)，青春期組脫落率74.03%(77/104)，青年期組脫落率83.33%(55/66)，中年期組脫落率63.63%(7/11)。不同年齡組間的脫落率比較無顯著差異(χ2=6.767，P=0.152)。

2.2 不良反應(yīng)觀察

所有隨訪的患者中共出現(xiàn)11例(3.68%)不良反應(yīng)，其中局部不良反應(yīng)6例：口舌麻木或腫脹2例、局部皮疹1例、鼻部癥狀加重2例、眼部癥狀加重1例；全身不良反應(yīng)5例：腹瀉2例、咳嗽1例、哮喘加重1例、全身皮疹 1例。7例患者因不良反應(yīng)停止用藥，余患者通過觀察后不良反應(yīng)均得到改善繼續(xù)進行治療。

2.3 脫落原因分析

299例脫落患者中只有180例患者給出了明確的回答，其余患者沒有或拒絕給出明確的停藥原因。從患者的回答中可知患者停藥的原因并非單一，有時往往是幾種因素的共同結(jié)果，主觀原因：①對治療效果的感知導(dǎo)致停藥67.2%(121/180)，其中，認為癥狀改善47.2%(85例)、療效欠佳20.0%(36例);②自身原因(自制力差、經(jīng)常忘記或懶惰)13.3%(24/180)?？陀^原因：①療程太長87.8%(158/180);②不方便獲取藥25.6%(46/180);③經(jīng)濟原因25%(45/180);④不良反應(yīng)3.9%(7/180)；⑤其他原因(懷孕或生病、沒有時間等)5.6%(10/180)。具體例數(shù)見圖2。

3 討論

AR和AS作為一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，目前為止沒有根治性的治療手段。SLIT可以改變免疫應(yīng)答并產(chǎn)生長期的治療效應(yīng)，具有良好的安全性和耐受性，目前已被推薦作為AR的一線治療方案[1]。然而，在臨床中，接受SLIT患者的依從性不甚理想，國內(nèi)的文獻報道，SLIT開展的第1年中，患者脫落率為54%，主要原因是患者失聯(lián)、療效不佳、以及無法堅持長期治療[6]。有國外文獻報道SLIT的第1年停藥比例為56.3%[7]。本次研究中用藥第1年內(nèi)停藥比例為59.20%，前6個月的停藥比例高達51.17%。這和國內(nèi)外研究報道的數(shù)據(jù)有一致性。這說明SLIT的停藥時間主要集中在用藥第1年，尤其是前6個月內(nèi)。本次研究顯示停藥例數(shù)最多的時間發(fā)生在用藥后第3、4個月。該原因可能與SLIT起效時間和本醫(yī)院耳鼻喉科室醫(yī)生的首次處方長度(3～4個月)有關(guān)： SLIT的起效時間在3～6個月[8]，3～4個月后可能部分患者尚見顯效；另外，部分患者獲得藥物不方便(距離獲取藥物的醫(yī)院遠或沒有時間開藥)。這可以解釋本研究中用藥的第3、4個月后患者的停藥比例是最高的。本次調(diào)查研究顯示脫落患者中，性別、年齡分組之間沒有顯著差異。國內(nèi)曹成等[5]報道SLIT患者的依從性和性別、年齡因素有一定關(guān)系。劉湘等[9]研究報道性別不影響患者的依從性，年齡影響患者的依從性。和我們的研究結(jié)果有所出入，筆者認為這可能和樣本量有關(guān)。

本次隨訪中出現(xiàn)不良反應(yīng)的11例患者中有7例患者因此停止用藥，占所有停止用藥患者的3.15%，可以看出，相對其他脫落原因，不良反應(yīng)這個原因的比例是相當?shù)偷?。因此不良反?yīng)并不是導(dǎo)致脫落的主要原因。

在脫落原因的調(diào)查中，療程太長和患者對療效的感知是患者決定停藥的最主要原因。長療程且缺乏監(jiān)督的家庭自我管理治療需要患者對治療充分的信任以及耐心和恒心。Scurati等[10]也認為影響SLIT依從性的最重要因素是患者對臨床療效的感知?；颊咭坏└兄Y狀得到控制可能就停止治療，另外一種情況是患者感覺治療沒有起到預(yù)期效果于是放棄治療。SLIT是一個較長的過程，患者的依從性也是動態(tài)的，因此患者療效感知需要被專業(yè)人員定期評估,甚至在SLIT開始之前,醫(yī)師便應(yīng)該給患者詳細的解釋,尤其是治療后多久能夠獲得癥狀的改善,從而避免患者不現(xiàn)實的期望。

此外，患者不方便獲取SLIT的藥物和藥物費用幾乎同時排在了第3位脫落的主要原因中。Jin等[11]發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的首次處方長度會影響患者的依從性，因為相當一部分的患者在首次處方結(jié)束后不能很方便地再次在當?shù)氐尼t(yī)院獲取藥物，這是導(dǎo)致脫落的一個重要因素。SLIT的治療費用對部分患者來說的確是他們停止治療的重要因素之一，但最近研究表明[12-13]，對于AR的治療，SLIT和SCIT(皮下注射免疫治療)相對標準的藥物方案治療的費用要高，但長期看來療效也更優(yōu)。對于同時患有AR和AS的患者而言，免疫治療的花費比標準藥物的治療費用更少。因此，長期看來，SLIT的花費是值得的。

總之，本研究表明目前國內(nèi)SLIT患者脫落率較高，提高SLIT患者的依從性仍需努力：治療前應(yīng)該通過患者教育讓患者充分理解SLIT療程、起效時間、用藥中效果的反復(fù)、費用和長遠優(yōu)勢;療程中，隨訪人員提高隨訪頻率，尤其是用藥的前半年和第1年，了解患者對治療的態(tài)度。另外，延長首次處方時長、提高獲取藥物便利性也有助于減少患者脫落。