急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生腦水腫的影響因素

劉雪征

(民權(quán)縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 商丘 476800)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)主要因腦組織供血中斷所引起，可導(dǎo)致梗死部位腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或壞死，引起相應(yīng)神經(jīng)功能損傷[1]。目前，臨床多采用溶栓治療，通過靜脈溶栓再通血管，恢復(fù)腦組織血液灌注，重建腦局部血流，控制病情進(jìn)展。腦水腫(cerebral edema，CED)是ACI患者溶栓治療后較為常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，加重原發(fā)性腦損傷，危及患者生命[2]。因此，為降低ACI患者溶栓治療后病死率，臨床需對(duì)CED發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析。本研究選取2017年1月至2020年12月民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的70例ACI患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行溶栓治療，觀察患者治療后CED發(fā)生情況，分析ACI患者溶栓治療后發(fā)生CED的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年12月民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的70例ACI患者作為研究對(duì)象。其中男42例，女28例；年齡52～73歲，平均(62.69±5.47)歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間0.5～4.3 h，平均(2.43±0.78)h。本研究經(jīng)民權(quán)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為單側(cè)腦梗死；②行阿替普酶靜脈溶栓治療；③發(fā)病前4周內(nèi)無外科手術(shù)史；④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[4]<16分；⑤臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往疾病所致癡呆、神經(jīng)功能殘疾；②伴有腦外傷、腦出血性疾病；③合并免疫功能缺陷；④心肝腎等功能異常；⑤合并傳染性、出血性疾病。

1.3 治療方法所有患者均接受抗凝、吸氧治療，同時(shí)控制血糖、血脂水平，接受阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊(cè)證號(hào)S20160054)靜脈溶栓治療，總劑量為0.9 mg·kg-1，最大劑量不超過每日90 mg，將其溶入100 mL生理鹽水中，取總劑量的10%靜脈推注，60 s內(nèi)完成，剩余90%靜脈滴注，時(shí)間為60 min，每日1次，用藥24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.4 基線資料收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別(男、女)、合并癥[房顫(根據(jù)患者臨床癥狀及心電圖檢查確診)、高血壓(符合《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[5]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn))、糖尿病(符合《2017年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)介紹》[6]中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))]、發(fā)病至溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分(采用NIHSS量表對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，總分42分，其中0～1分為正?；蚪咏?，>1～4分為輕度卒中，5～15分為中度卒中)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(取患者靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1進(jìn)行離心處理，離心半徑為10 cm，處理10 min后，分離血清，采用免疫化學(xué)發(fā)光法對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平進(jìn)行檢測(cè))、溶栓前血壓[采用血壓檢測(cè)儀對(duì)患者收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)水平進(jìn)行檢測(cè)]、溶栓前血糖水平[采用血糖儀(泰安市艾瑞德醫(yī)療器械有限公司)對(duì)患者空腹血糖水平進(jìn)行檢測(cè)]、高敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平(采用微粒化增強(qiáng)免疫固定試驗(yàn)檢測(cè))、氧化低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，Ox-LDL)水平(采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè))。

1.5 CED評(píng)估經(jīng)溶栓治療后采用頭顱CT檢查ACI患者CED發(fā)生情況，滿足其中一項(xiàng)即為CED：(1)腦溝變淺，患側(cè)腦室輕度受壓；(2)腦溝變淺，患側(cè)腦室完全受壓；(3)中線移位，基底池受壓；(4)中線移位，第三腦室受壓。

2 結(jié)果

2.1 CED發(fā)生情況70例ACI患者溶栓治療后發(fā)生CED 15例，占21.43%；未發(fā)生CED 55例，占78.57%。

2.2 基線資料兩組年齡、性別、房顫、高血壓、糖尿病、發(fā)病至溶栓時(shí)間、SBP、DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組溶栓前NIHSS評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、溶栓前血糖水平、hs-CRP水平、Ox-LDL水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 ACI患者溶栓治療后發(fā)生CED影響因素多元logistic回歸分析將溶栓前NIHSS評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、溶栓前血糖、hs-CRP、Ox-LDL水平作為自變量并賦值，將ACI患者溶栓治療后CED發(fā)生情況作為因變量(0=未發(fā)生，1=發(fā)生)。見表2。將2.2中比較結(jié)果放寬至P<0.2，建立多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，溶栓前NIHSS評(píng)分≥5分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高表達(dá)、溶栓前血糖、hs-CRP、Ox-LDL高表達(dá)是導(dǎo)致ACI患者溶栓治療后發(fā)生CED的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 ACI患者溶栓治療后發(fā)生CED影響因素多元logistic回歸分析

3 討論

阿替普酶是臨床較為常用的靜脈溶栓藥物，可通過激發(fā)內(nèi)源性纖溶酶原活性，促使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，降解纖維蛋白，溶解血塊，達(dá)到溶栓目的[7]。但由于靜脈溶栓可能損傷血腦屏障，引發(fā)CED，這也是ACI患者病死的主要原因。本研究中，70例ACI患者溶栓治療后發(fā)生CED 15例，占21.43%，可見ACI溶栓治療后發(fā)生CED可能性較大。因此，為改善患者預(yù)后，臨床需對(duì)CED發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

本研究采用多元回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，溶栓前NIHSS評(píng)分≥5分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高表達(dá)、溶栓前血糖、hs-CRP、Ox-LDL高表達(dá)是導(dǎo)致ACI患者溶栓治療后發(fā)生CED的影響因素。(1)溶栓前NIHSS評(píng)分。NIHSS是評(píng)估腦梗死患者神經(jīng)功能缺損情況的有效指標(biāo)，評(píng)分越高，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，提示患者腦組織血氧嚴(yán)重缺乏，血腦屏障嚴(yán)重?fù)p傷，靜脈溶栓后發(fā)生CED可能性極大[8]。因此，針對(duì)溶栓前NIHSS評(píng)分較高者，臨床需進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，觀察其生命體征變化，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。患者發(fā)生ACI后，體內(nèi)多種炎癥細(xì)胞可因缺血性損傷被激活，缺血區(qū)域白細(xì)胞可與內(nèi)皮紊亂相互影響，腦缺血后大腦皮質(zhì)白細(xì)胞浸潤(rùn)明顯增加，可導(dǎo)致毛細(xì)血管阻塞，破壞血腦屏障，在溶栓后可能發(fā)生組織再灌注損傷，增加微血管凝結(jié)，激活血小板，從而引發(fā)CED[9]。針對(duì)此類情況，臨床可于靜脈溶栓后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)，控制炎癥，有利于評(píng)估CED的發(fā)生及改變情況。(3)溶栓前血糖水平。糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致其體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，發(fā)生ACI概率較高；在溶栓治療前，患者血糖水平過高，可能引起體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，釋放多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致溶栓治療效果不佳，極易引發(fā)CED[10]。針對(duì)此類情況，臨床可給予適當(dāng)?shù)慕堤?、降脂治療，以穩(wěn)定患者體內(nèi)糖脂代謝。(4)hs-CRP水平。hs-CRP主要由肝臟合成，可反映巨噬細(xì)胞活化程度，血清中hs-CRP水平越高，提示體內(nèi)炎癥反應(yīng)嚴(yán)重；ACI患者在疾病突發(fā)時(shí)，可在梗死灶周圍形成缺血半暗帶，盡早進(jìn)行溶栓治療，恢復(fù)缺血半暗帶腦組織能量供給，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，炎癥反應(yīng)可加速缺血半暗帶惡化，加重腦損傷，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳，極易引發(fā)CED[11]。(5)Ox-LDL水平。由于腦組織缺血、壞死，大量炎癥細(xì)胞被激活，其中活化的巨噬細(xì)胞能夠形成氧自由基，于局部修飾低密度脂蛋白形成Ox-LDL，其水平越高，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷越嚴(yán)重，可促使一氧化氮生成，增加梗死區(qū)域周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，引發(fā)CED；其水平越高，泡沫細(xì)胞形成速度越快，導(dǎo)致微血管阻塞，腦組織血氧缺乏癥狀加重，進(jìn)而加重CED嚴(yán)重程度[12]。因此，臨床需密切監(jiān)測(cè)ACI血清中hs-CRP、Ox-LDL水平，評(píng)估預(yù)后，及時(shí)采取救治措施，預(yù)防CED形成。

綜上所述，ACI患者溶栓治療后發(fā)生CED受溶栓前NIHSS評(píng)分≥5分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高表達(dá)、溶栓前血糖高表達(dá)、hs-CRP高表達(dá)、Ox-LDL高表達(dá)等因素影響。