外周動脈疾病患病率研究進展

趙倩南，方向華

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院循證醫(yī)學中心（北京 100053）

外周動脈疾病是一類外周循環(huán)功能障礙綜合征。廣義的外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）指除冠狀動脈及主動脈以外的其他大動脈疾病引起的動脈粥樣硬化性病變；狹義的PAD通常單指下肢動脈疾病，是指下肢動脈粥樣硬化導致動脈狹窄甚至閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病[1]。該病起病隱匿，早期可無任何癥狀，隨著疾病進展可出現(xiàn)間歇性跛行（intermittent claudication，IC）、缺血性靜息痛，發(fā)生潰瘍且久治不愈，嚴重時可發(fā)生壞疽甚至需要截肢，預后差[1]。PAD對健康的危害不僅源于該病本身，其還會顯著增加PAD患者心腦血管事件的發(fā)生及死亡風險，需引起重視[2-3]。大量研究表明PAD在老年人中高發(fā)，隨著全球的人口快速老齡化，預計PAD的患病人數(shù)將會持續(xù)增加[4-5]。2019年The Lancet Global Health綜合各項研究結果后，估計在2015年全球共有PAD患者2.36億人，與2000年相比增長了44%[5-6]，但人群中PAD的知曉率、診斷率及治療率卻很低[7-8]。近年來國內(nèi)外關于PAD的測量與診斷方法及人群患病率研究逐漸增多，本文就上述內(nèi)容的研究進展現(xiàn)狀作一綜述。

1 外周動脈疾病診斷工具

目前PAD患病率調(diào)查常用的診斷指標或工具為踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI）和IC問卷，前者常用于篩查無癥狀者，后者則用于篩查有IC癥狀的患者。

1.1 踝臂指數(shù)

ABI通過測量下肢脛后動脈或足背動脈的收縮壓，計算其與上臂肱動脈收縮壓的比值獲得。正常人的下肢動脈收縮壓比上臂肱動脈收縮壓大約高10～15 mmHg，當下肢動脈出現(xiàn)狹窄甚至閉塞時，下肢動脈血流受限，脈收縮壓下降，造成ABI降低，因此可作為判斷下肢動脈阻塞的重要指標。2012年美國心臟協(xié)會相關指南中推薦，ABI值正常范圍在1.0～1.4之間，ABI≤0.90可診斷為PAD[9]。然而既往的許多研究對 ABI 異常界值的確定、ABI 的測量和計算方法不盡相同，直接影響了各研究PAD患病率的可比性。

最早采用ABI作為PAD篩查的研究始于20世紀 70年代，以 0.95[10-11]、0.75[10,12]、0.80[11]作為PAD診斷界值居多。1996年Stoffers等在荷蘭45～74歲人群中進行調(diào)查，共納入18 884人，平均年齡為58.6歲，以ABI＜0.75作為PAD診斷標準，患病率為2.2%[95%CI（1.7%，2.8%）]；以ABI＜0.95為診斷標準，患病率為6.9%[95%CI（5.7%，8.2%）][10]。Fabsitz等對美國 4 304名45～74歲的人群進行了調(diào)查，以0.80為界值點，患病率為2.1%；以0.95為界值點，患病率為9.0%[11]。可見在進行患病率比較時，確保診斷界值點的一致性十分重要。2005年，美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會相關指南提出，與金標準血管造影相比，ABI＜0.90診斷PAD的靈敏度及特異度均超過90%，由此建議采用0.90作為診斷PAD的界值點[13]。此后的研究多以此界值點診斷PAD。

需要注意的是當ABI≥1.40的情況，表明存在不可壓縮血管或血管嚴重鈣化，血管壁的嚴重鈣化可導致彈性降低、順應性下降，此時測得的下肢動脈收縮壓可明顯增加，有時甚至超過250 mmHg，造成ABI異常升高，這多見于晚期慢性腎臟病及長病程的糖尿病患者[9]。在PAD患病率研究中，為了避免假陰性，通常將該部分人排除。目前對ABI異常升高的界值尚未達成一致，最常用的界值點為＞1.40[8,14]，也有研究以＞1.50[15-16]、＞1.30[17]定義為ABI異常升高。

計算ABI的上下肢血壓常用的測量方法有聽診器聽診法、多普勒輔助聽診法和示波法，目前以后兩種方法的使用較為廣泛[8,14,16,18]，尤以多普勒輔助聽診法最為常用，約半數(shù)以上的研究采用此方法。近年來隨著示波法測量血壓的出現(xiàn)，越來越多的研究采用示波法測量踝臂血壓，該方法可同步測量四肢血壓，減少了因測量順序引起的血壓測量偏差，常用的儀器有WatchBP Office ABI[8,19]、全自動動脈硬化檢測診斷儀（VP-1000、VP-2000）[16,20]等。已有多項研究對這兩種測量方法進行比較，結果發(fā)現(xiàn)多普勒輔助聽診法與示波法的一致性達0.869～0.919，但多普勒法耗時更長，而示波法操作更簡便[21-23]。但Verberk等的一項meta分析顯示，進行踝部血壓測量時，當踝部血壓較低時，多普勒法優(yōu)于示波法，且示波法測量的上下肢血壓平均值常高于多普勒法，可能增加假陰性率[24]。

1.2 間歇性跛行問卷

IC問卷常用于篩查有腿部疼痛或不適癥狀的PAD患者。目前常用的問卷有Rose/WHO問卷[25]和愛丁堡IC問卷兩種[26]，問卷的具體內(nèi)容及診斷IC的標準詳見表1。這兩個問卷在20世紀70至90年代的PAD患病率調(diào)查中較為常用。Rose/WHO問卷包括8個問題，而愛丁堡IC問卷則是對Rose/WHO問卷的改良。愛丁堡IC問卷對問題1進行了修訂，即若在快速行走或長距離步行時未出現(xiàn)腿部疼痛或腿部不適的癥狀，則不需進行后續(xù)問題的詢問。此外，愛丁堡IC問卷省略了問題5，并對問題6及問題8進行了簡化。Rose/WHO問卷診斷IC的靈敏度及特異度分別為60%、91%，而愛丁堡IC問卷診斷IC的靈敏度及特異度則分別提高到91.3%及99.3%，同時愛丁堡IC問卷對診斷IC的準確度及可重復性也較好[26]。有研究表明當以ABI診斷PAD為參考標準時，愛丁堡IC問卷的靈敏度明顯下降。2009年有研究對西班牙55～84歲的一般人群進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當以ABI＜0.90為PAD診斷標準時，愛丁堡IC問卷診斷PAD的靈敏度和特異度分別下降到19.1%和95.2%，研究分析認為問卷靈敏度低可能與部分PAD患者運動較少尚未出現(xiàn)IC癥狀有關[27]?？梢?，僅以IC問卷調(diào)查PAD患病率會導致大量漏診。因此，目前的患病率調(diào)查應將問卷與ABI測量同時使用[8,28]。

表1 Rose/WHO問卷與愛丁堡間歇性跛行問卷比較Table 1.Comparison of Rose/WHO and Edinburgh Intermittent Claudication Questionnaire

2 外周動脈疾病患病率研究現(xiàn)狀

PAD的患病率調(diào)查開始于20世紀70年代，研究居多的國家有美國、西班牙、日本，英國、瑞典、德國、丹麥、韓國、新加坡、斯里蘭卡等國家也有零星報告。21世紀后我國也陸續(xù)有PAD患病率人群調(diào)查數(shù)據(jù)報道。鑒于這些研究的調(diào)查設計方案、PAD的診斷工具標準及樣本量都不盡相同，本綜述僅納入樣本量大于1 500人的橫斷面調(diào)查，并按照不同的PAD診斷方法（ABI、IC問卷、ABI和IC問卷聯(lián)合使用）分別介紹。納入研究基本情況見表2。

表2 納入文獻的基本特征Table 2.Basic characteristics of included literature

2.1 以踝臂指數(shù)為診斷標準的外周動脈疾病患病率研究

2.1.1 美國和歐洲國家的患病率

美國是開展PAD患病率調(diào)查最多的國家，相關調(diào)查包括覆蓋全美人群的國家健康與營養(yǎng)調(diào)查研究（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）及涵蓋少數(shù)族裔的動脈粥樣硬化多種族研究（Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis，MESA）。2014年 Eraso等報告了1999至2004年期間NHANES調(diào)查的結果，在7 058名≥40歲人群中PAD患病率為4.6%[18]。2006年Allison等報告MESA研究結果，PAD患病率為4.1%[14]。此外， Savji等報告40歲及以上人群的PAD患病率為3.7%[29]。這些調(diào)查結果均顯示PAD患病率存在明顯的年齡、種族差異。年齡方面，60歲以上人群PAD患病率為12.8%[15]，65歲及以上人群為13.4%[30]。種族方面，黑人的患病率最高，其次是白種人，亞裔最低。MESA研究中美國黑人、非西裔白人、西班牙裔及亞裔人群患病率分別為7.2%、3.6%、2.4%、2.0%[14]；NHANES報告美國非西裔黑人、非西裔白人、墨西哥裔美國人、亞裔的患病率分別為7.5%、4.5%、3.1%、2.1%[18]。

歐洲調(diào)查以西班牙報道的居多，綜合各項研究西班牙PAD患病率范圍在3.7%～7.6%之間[17,31-32]。德國45～74歲城市人口的調(diào)查結果與西班牙相似，為5.8%[33]。而Eldrup等報告丹麥≥20歲人群的患病率高達19.4%，明顯高于其他國家，但該研究人群中50歲及以上者占比高達70%[34]。

盡管歐洲等國的調(diào)查也顯示老年人是PAD高發(fā)人群，但其同齡組的患病率要高于美國。丹麥≥60歲人群PAD患病率為14.3%[35]，德國≥60歲人群為16.1%[33]，瑞典60～90歲人群為18.0%[36]，英國55～74歲人群為18.3%[37]，荷蘭≥55歲人群為19.1%[38]，而美國NHANES研究顯示60歲以上人群為12.8%[15]。

2.1.2 亞洲國家的患病率

日本關于PAD患病率的調(diào)查最多，Ishida等報告沖繩地區(qū)13 211名21～89歲（平均年齡52.1±11.1歲）的社區(qū)人群患病率為0.5%[39]；Ohnishi等報告日本2 042名40～93歲人群（平均年齡64.9±10.9歲）患病率為1.7%[16]。這些研究的PAD患病率明顯低于歐美國家，也與前述美國多族裔研究結果一致，即亞裔患病率最低。Ishida和Ohnishi分析認為可能與日本心肌梗死等動脈粥樣硬化的發(fā)生明顯低于歐美國家有關，因而PAD患病率也相對較低。亞洲其他國家也有零星的PAD患病率報道，其患病率均不高，韓國45～74歲人群患病率為1.9%[40]，斯里蘭卡40～74歲人群為3.6%[41]， 新加坡≥18歲人群為4.3%[42]。

我國PAD患病率調(diào)查于21世紀開始陸續(xù)出現(xiàn)。其中有代表性的全國性調(diào)查研究結果發(fā)表于2009年，該研究由王勇等開展，納入了北京、上海、長沙、廣東、內(nèi)蒙古、新疆等6個地區(qū)共21 152名≥18歲的社區(qū)人群，平均年齡為52.3±12.7歲，總患病率為3.0%[20]，該研究還報告了漢族、維吾爾族、蒙古族的患病率，分別為3.4%、2.0%、2.1%[20]。此外我國還開展了多個局部地區(qū)的橫斷面調(diào)查，PAD患病率波動于2.1%～7.1%[19,43-44]之間。不同民族PAD患病率調(diào)查結果不盡相同，馬依彤在新疆地區(qū)≥35歲社區(qū)人群的調(diào)查結果顯示，漢族患病率為3.5%[45]，低于哈薩克（5.8%）和維吾爾族（7.1%）的患病率[44]，這一結果明顯不同于王勇等的研究結果[20]。

我國老年人群的PAD患病調(diào)查報告較多，王勇等報告北京、上海、長沙、廣東、內(nèi)蒙古、新疆地區(qū)≥60歲社區(qū)人群的PAD總患病率為4.3%[20]。王玲琳等研究顯示上海程橋社區(qū)≥60歲人群PAD患病率為8.7%[46]，何耀等研究顯示北京萬壽路地區(qū)≥60人群的PAD患病率為15.3%[28]，針對≥65歲老年人的PAD患病率調(diào)查，香港地區(qū)報告的患病率為6.9%[47]，浙江省為6.0%[43]，北京市為6.6%[19]，新疆地區(qū)為4.8%[45]。這些結果也顯示我國老年人群的PAD患病率明顯低于歐美國家同齡老年人[15,30,33]。

2.2 以間歇性跛行問卷為診斷標準的外周動脈疾病患病率研究

以Rose/WHO問卷作為IC診斷工具，Coni等報道了英國＞65歲（平均年齡為75.2歲）人群的IC患病率為6.1%[12]。何耀等報告北京市≥60歲（平均年齡為67.8歲）人群IC的患病率為11.3%[28]。以愛丁堡IC問卷作為IC的診斷工具，英國E-ECHOES研究報告≥45歲人群IC患病率為0.9%（平均年齡為62.0歲）[48]；西班牙25～79歲人群（平均年齡為51.2±14.7歲）的患病率為1.6%[31]?？梢?，兩種PAD評估診斷工具在不同人群中所獲得的患病率差異較大。

2.3 踝臂指數(shù)與間歇性跛行問卷聯(lián)合的外周動脈疾病患病率研究

國際上少有兩種評估診斷工具結合使用的PAD患病率調(diào)查報告，而近年來我國許多大規(guī)模人群患病率調(diào)查將ABI與IC問卷聯(lián)合作為PAD診斷標準。2013至2015年一項全國性大規(guī)模調(diào)查即采用ABI與愛丁堡IC問卷相結合的方法診斷PAD。該研究納入我國大陸地區(qū)31個省份的年齡≥35歲人群共30 025名，經(jīng)2010年中國人口普查的人口構成比進行調(diào)整后獲得的PAD患病率為6.6%，其中60～74歲和74歲以上人群的患病率分別是7.3%和11.8%[8]，這一數(shù)據(jù)明顯低于2006年何耀等以同樣診斷方法獲得的患病率（20.7%）[28]，這一差異可能與調(diào)查人群有關，何耀等納入北京萬壽路地區(qū)≥60歲的老年人群，且該地區(qū)為北京市老年人群文化層次及經(jīng)濟水平較高的城區(qū)，因而患病率偏高。

3 結語

目前在PAD患病率研究中，多以ABI作為測量下肢動脈硬化的測量指標，以ABI≤0.9為PAD診斷界值。PAD患病率存在地區(qū)、種族、年齡差異。歐美國家的PAD患病率較亞洲人群高，我國PAD患病率水平較低。不同種族間患病率也存在明顯差異，黑人最高，其次是白人，亞州人群最低。60歲及以上的老年人群是PAD的高發(fā)人群，其患病率約為青中年人群的2～5倍。