關(guān)注日益增多的甲狀腺疾病，探索中西醫(yī)結(jié)合的一體化診療模式

車翀

專家介紹

劉 超? 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長，內(nèi)分泌科主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。江蘇省有突出貢獻的中青年專家、“江蘇省六大人才高峰”培養(yǎng)對象、江蘇省333高層次人才項目培養(yǎng)人選。擅長內(nèi)分泌領(lǐng)域疾病的臨床診療，尤其是甲狀腺疾病和糖尿病的診斷與治療，在自身免疫性甲狀腺疾病、糖尿病腎病、糖尿病強化治療、限食療法等領(lǐng)域具有較深厚的研究與臨床工作基礎(chǔ)。

門診時間：周四上午

當人遇到危險的時刻，我們的神經(jīng)反射會本能地讓我們做出自我保護的姿態(tài)——護頭、縮頸、擋胸。這三個部位也是人體最關(guān)鍵的部位，頭顱中的大腦是人體的司令部，胸中的心臟是人體的發(fā)動機，而脖子則是人體最薄弱的部位，柔軟的組織下就是鮮有保護的氣管、食管、頸動脈。為什么就沒有進化出防護頸部咽喉的組織呢？當早期古希臘的醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)人體的咽喉部位有一塊柔軟的腺體和一些軟骨時，就根據(jù)其形態(tài)用門和盾牌來指代它，當希臘語的詞匯延續(xù)到拉丁文、英語中，形成的詞匯thyroid至今都有盾牌樣的含義。

盡管“盾牌”是一個穩(wěn)固的保護者，但現(xiàn)在越來越多人的“盾牌”出現(xiàn)了不同程度的問題。甲狀腺作為人體非常重要的內(nèi)分泌腺體之一，對人的全身健康影響巨大。我們應(yīng)該如何面對越來越多的甲狀腺疾病呢？筆者有幸采訪到江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長、內(nèi)分泌科主任醫(yī)師劉超教授。

發(fā)病形勢嚴峻，需要高度關(guān)注

現(xiàn)如今，很多人身邊都能找到幾位甲狀腺存在異常的朋友。“誠然，甲狀腺疾病的發(fā)病形勢十分嚴峻，必須引起重視?！眲⒔淌趶娬{(diào)道。

甲狀腺疾病主要有兩種類型——功能異常與結(jié)構(gòu)異常。所謂功能異常是甲狀腺的內(nèi)分泌功能出現(xiàn)了異常，形態(tài)上不一定會出現(xiàn)改變。而結(jié)構(gòu)異常則是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化。劉教授告訴我們，功能異常主要是甲亢與甲減兩種類型，我國甲亢發(fā)病率在1.5%左右，甲減則比較高，如果算上亞臨床甲減這種輕度的甲減，那么發(fā)病率應(yīng)在10%左右。這樣甲亢與甲減相加，功能異常的發(fā)生率主要在10%～12%。而結(jié)構(gòu)異常的發(fā)病率就更高了，比如最常見的甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)病率就在15%～25%，同時隨著年齡增長有非常明顯的患病率增高傾向。50～60歲的人群中，可能有50%～60%的患病率。

“總體來看，甲狀腺疾病人群中總體發(fā)病率在25%左右，相當于每4個人就有一個患病，這是非常嚴峻的?！奔谞钕偌膊⊥瑯訉儆诼圆》懂?，從上述數(shù)據(jù)中不難發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率已然超過了糖尿病，“但遺憾的是之前大家并未給予與它發(fā)病形勢相匹配的關(guān)注與重視?！?h3>原因很多，大可不必談碘色變

疾病發(fā)病率的上升往往與多種因素有關(guān)，劉教授認為，可以將原因分為兩大類——檢出率增高與發(fā)病數(shù)量增多?！耙环矫媸谴蠹业慕】涤^念有所提高，更加重視體檢，監(jiān)測手段也更為靈敏，影像學(xué)的分辨率也越來越高，因此，甲狀腺疾病的檢出率更高?！绷硪环矫姘l(fā)病患者也確實在增長。我們現(xiàn)在看到的發(fā)病率逐年增高，便是檢出率與發(fā)病數(shù)量同時增加的結(jié)果。而導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，則可以從內(nèi)外因兩個角度來分析。

“所有疾病的原因都可分為外因與內(nèi)因。內(nèi)因往往是我們機體自身的因素，比如遺傳、年齡，這兩點也在大多數(shù)腫瘤的發(fā)生中起到了主要的作用?！眱?nèi)因雖然十分重要，但同時也十分穩(wěn)定，在我國人群發(fā)病內(nèi)因并沒有發(fā)生明顯改變的情況下，必須重視外因變化造成的影響。

劉教授告訴我們，主要的原因還是生活方式改變與環(huán)境污染。生活方式改變，尤其是飲食習慣改變與工作生活壓力的變化，都增加了甲狀腺疾病的發(fā)生率。“比如肥胖患者胰島素抵抗的風險高，也就容易出現(xiàn)甲狀腺問題，而精神壓力與甲狀腺功能性疾病，以及自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)?！?/p>

環(huán)境污染則是外因難以繞開的問題，環(huán)境污染中的物理化學(xué)污染會增加多種疾病包括癌癥的發(fā)生風險，當然甲狀腺疾病也無法除外。

從1995年起，我國開始實施全民食鹽加碘，至今已有近30年時間，很多人對食用加碘鹽有擔憂，擔心其是否增加了甲狀腺疾病的發(fā)生率，這其實是不必要的。劉教授告訴我們，相對危險的并不是增加碘攝入、補充碘攝入，而是在原本碘缺乏狀態(tài)下突然增加碘攝入，這會造成甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率增加?！安徽搰鴥?nèi)外，開始使用加碘鹽的前10年中，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率都會增高，特別是甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率增加，這是正?，F(xiàn)象。而經(jīng)過摸索和劑量調(diào)整，目前碘鹽補充的方案是科學(xué)的，也比較符合當?shù)氐膶嶋H情況。”

劉院長認為，目前我國居民完全沒有必要“避免攝入碘鹽”。碘是一種非常重要的元素，尤其對于發(fā)育期的兒童來說是非常關(guān)鍵的，碘缺乏問題是相對普遍的健康問題，碘缺乏可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生。只有因近期需要接受放射性治療的患者才須遵醫(yī)囑避免攝入碘，以及所處區(qū)域的水體中碘含量較高時，當?shù)厝丝梢詼p少、停用碘鹽。

“以目前推薦的每人5～6克/天鹽的攝入量來計算，每天攝入碘在150微克左右，正好可以滿足人體所需。而孕婦往往還需要使用含碘的藥物，孕婦需要滿足250微克的碘。如果碘攝入量超標，那很可能是本身鹽分攝入就超標了。”劉教授總結(jié)道，如果沒有特殊情況，每個正常人都應(yīng)正常食用加碘鹽。

日常生活中，還有兩種情況也容易造成人體碘鹽攝入過多，須特別注意。第一種情況是在烹飪?nèi)绾ｕr等富含碘的食材時，又加入了過多的高碘鹽;而第二種情況是短期內(nèi)頻繁進行如增強CT等影像檢查。進行增強CT檢查時需要使用碘造影劑，大量使用會對身體造成危害。輕者會引起過敏反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹等皮膚病，重者會造成過敏性休克，還有可能對腎臟造成損傷。因此在進行此類檢查時須謹遵醫(yī)囑，注意檢查的頻率，檢查后要多喝水，促進造影劑的排泄。

甲狀腺結(jié)節(jié)到底是不是癌

結(jié)節(jié)與癌的關(guān)系讓許多人“心驚肉跳”，這是因為許多癌癥的早期表現(xiàn)就是結(jié)節(jié)。其實，結(jié)節(jié)與癌本質(zhì)上是兩種東西，結(jié)節(jié)是一個影像學(xué)上的形態(tài)變化，而癌則是病理學(xué)上的診斷，需要經(jīng)病理診斷結(jié)果的支持才能確診。如果考慮良性則是“低危結(jié)節(jié)”，而如果惡性可能性大則是“高危結(jié)節(jié)”。在甲狀腺結(jié)節(jié)中，高危結(jié)節(jié)只占到所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者的5%，剩下95%的患者總體是安全的。

“甲狀腺結(jié)節(jié)通常發(fā)展比較慢，很多患者發(fā)現(xiàn)良性的結(jié)節(jié)也在慢慢長大，擔心會不會發(fā)展成癌，現(xiàn)在的研究已經(jīng)證實是不會的?！眲⒔淌诨貞浀?，20世紀90年代在德國從事甲狀腺領(lǐng)域研究時，國外醫(yī)學(xué)界就已經(jīng)提出甲狀腺良性結(jié)節(jié)是不可能發(fā)展成甲狀腺癌的，主要依據(jù)是細胞起源的不同。而在近期上海瑞金醫(yī)院寧光院士團隊進行的《全基因組和轉(zhuǎn)錄組測序所揭示的良性甲狀腺結(jié)節(jié)遺傳學(xué)概貌》研究，從分子生物學(xué)水平上證明了甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌在起源上并不相關(guān)，這也就徹底否定了甲狀腺良性結(jié)節(jié)發(fā)展成甲狀腺癌的可能性?！熬秃帽纫粋€是人類，一個是猿猴，即使在某些階段長得非常相似，猿猴和人也不可能相互轉(zhuǎn)變?！?/p>

在臨床上也確實出現(xiàn)了一些患者早期診斷為良性結(jié)節(jié)，后期病情發(fā)展被確診為甲狀腺癌。劉教授認為，這并不是因為結(jié)節(jié)性質(zhì)發(fā)生了變化，而是一開始的診斷就不清晰、不正確?！霸瓉淼牟≡羁赡芤驗楸容^小、難以看清，或是檢查精度有限無法確認，而當作了良性結(jié)節(jié)，但是那時候其實就是甲狀腺癌了。甲狀腺癌大多數(shù)發(fā)展比較慢，也不會發(fā)生轉(zhuǎn)移，隨著病情進展最后被檢查手段識別。這樣就造成了一種‘良性結(jié)節(jié)向甲狀腺癌轉(zhuǎn)變的錯覺?！?/p>

因此，患者大可放心，如果精確檢查后確定是良性的結(jié)節(jié)，那么不存在癌變的可能性。如果排除了其他手術(shù)適應(yīng)證，也沒有要求手術(shù)切除的必要性。

無需焦慮，科學(xué)看待手術(shù)治療

手術(shù)治療是很多患者面對結(jié)節(jié)時的下意識聯(lián)想?！暗鋵嵓谞钕俳Y(jié)節(jié)絕大多數(shù)患者是根本不需要手術(shù)的。”劉教授評估，甲狀腺結(jié)節(jié)中95%是良性的，而良性結(jié)節(jié)中80%是不需要進行處理的，每100個患者中最后僅有24個人需要手術(shù)或微創(chuàng)消融治療?！拔覀冃枰璧氖沁^度醫(yī)療的問題。”劉教授感嘆道：“我們一定要去有診斷優(yōu)勢的醫(yī)院、?？?，如果經(jīng)專業(yè)醫(yī)生團隊診斷為不需要處理，那么，患者可以不必再為自己的病情而感到焦慮，日常遵醫(yī)囑生活就可以了。”

劉教授告訴我們，高危結(jié)節(jié)需要經(jīng)手術(shù)治療。如果經(jīng)過一定時間的觀察判斷，醫(yī)生認為惡性可能性較大，須積極地處理。其他情況下，如果結(jié)節(jié)生長位置不佳，有壓迫周圍組織的可能，比如甲狀腺結(jié)節(jié)長在胸骨后，隨著體積增大向深部延伸而壓迫食管、氣管，影響患者的呼吸與進食時，醫(yī)生才會在合適的時機建議外科治療。“當然，如果患者非常焦慮，嚴重影響了正常生活，也可以考慮進行外科治療，這主要是為了讓患者恢復(fù)正常的生活狀態(tài)、改善預(yù)后。”

值得一提的是，目前甲狀腺結(jié)節(jié)的外科治療方式也在逐漸優(yōu)化。以前甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)難免會留下瘢痕，而頸部通常難以遮擋，為患者帶來較大的心理負擔，現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)可以很好地在隱蔽部位開展“美容手術(shù)”，瘢痕和損傷都非常小。如果條件合適，也可以通過口腔打開手術(shù)入路，真正實現(xiàn)體表沒有瘢痕，但是這些手術(shù)方式還是需要根據(jù)患者的具體疾病情況來綜合評估、選擇。

微創(chuàng)消融也日漸成為消滅甲狀腺結(jié)節(jié)的好方法，可用極細的消融針頭刺入結(jié)節(jié)部位進行消融。微創(chuàng)消融對于1厘米以下、單發(fā)且位置安全的甲狀腺癌，以及2～4厘米的甲狀腺良性結(jié)節(jié)都有很好的適應(yīng)證?！跋谥委熓遣粫粝埋：鄣?，當然也有著嚴格的適應(yīng)證，需要經(jīng)過醫(yī)生的嚴格評估。”劉教授說道。

探索中西醫(yī)結(jié)合的一體化綜合診治模式

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是我國甲狀腺疾病領(lǐng)域唯一一家“重大疑難疾病中西醫(yī)協(xié)作中心”試點單位，而甲狀腺疾病在中醫(yī)中屬于癭病范疇，國家中醫(yī)藥管理局癭病重點實驗室也在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，由劉超副院長負責管理?！耙彩堑靡嬗谶@樣的條件與科研投入，我們近些年做了非常多的研究工作，得出的結(jié)論非常明確——單一的西醫(yī)治療與中醫(yī)治療都有缺點，距離甲狀腺疾病理想的治療效果仍有較大距離，所以中西醫(yī)結(jié)合診治是目前非常合適也是較為科學(xué)的路線方向?！?/p>

甲狀腺疾病作為一種內(nèi)分泌疾病，可能會涉及多系統(tǒng)、多臟器，也會出現(xiàn)復(fù)雜的病情變化，真正實現(xiàn)高效診治離不開多學(xué)科的專業(yè)協(xié)作。“在我們目前的甲狀腺疾病診療協(xié)作組中，有內(nèi)科醫(yī)生進行甲狀腺功能的管理，有外科醫(yī)生負責甲狀腺外科治療，也有超聲科、病理科醫(yī)生負責疾病的檢查、分型。2020年以來，眼科也具有診治甲狀腺相關(guān)眼病的能力，這樣綜合起來可以為患者提供‘一站式診療服務(wù)?！边@種模式，被稱作“甲狀腺疾病的一體化管理”，落實在一個醫(yī)院中，由多個在同領(lǐng)域內(nèi)強勢的專科協(xié)作診療，往往可以讓患者獲得最具性價比，也是最為理想的綜合診治。

在實際的診治中，劉教授團隊也摸索出了許多有效的中醫(yī)方劑、成藥，取得了不錯的臨床效果?！拔覀儸F(xiàn)在對于難治、復(fù)雜的甲狀腺功能性疾病的患者，都在進行中西醫(yī)結(jié)合的治療。以前遇到甲亢復(fù)發(fā)的患者，往往需要半年甚至一年多的長周期治療，而現(xiàn)在運用中西醫(yī)結(jié)合的方法，往往三個月左右就有明顯的改善效果?！?/p>

劉教授坦言，對于結(jié)構(gòu)異常的甲狀腺疾病來說，判斷為高危結(jié)節(jié)時，積極觀察與手術(shù)治療是第一位的，中醫(yī)藥可以用于手術(shù)后調(diào)養(yǎng)。而對于甲狀腺功能異常的疾病，中西醫(yī)結(jié)合治療會有更好的療效?！艾F(xiàn)在自身免疫性甲狀腺疾病也很多，甲狀腺功能指標可能沒有異常，但還是出現(xiàn)了很多不適癥狀，這時候西醫(yī)手段是非常有限的，中醫(yī)藥卻能發(fā)揮非常好的功效，避免或延緩進一步甲狀腺功能損害的發(fā)生?！倍绻l(fā)展到功能異常階段，仍然是西醫(yī)治療為主、中醫(yī)治療為輔，二者皆不可偏廢。

（編輯? ? 董? ? 玲 、王? ? 幸）