孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的睡眠特征及其相關(guān)性研究

吳文華 洪小霞 徐開(kāi)壽

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心 510120；2廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院兒童語(yǔ)言行為科 511520

近10余年，孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）患病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，美國(guó)2006年公布的患病率為1/110，2020年其患病率已達(dá)到1/54，國(guó)內(nèi)報(bào)道其患病率約為1%；研究報(bào)道50%～80% ASD患兒共患睡眠障礙［1-3］。然而，關(guān)于ASD患兒的睡眠特征及其與神經(jīng)發(fā)育功能的相關(guān)性報(bào)道鮮見(jiàn)。因此，本研究采用兒童睡眠習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷（Children’s Sleep Habit Questionnaire，CSHQ）對(duì)ASD患兒睡眠狀況進(jìn)行調(diào)查，應(yīng)用蓋澤爾發(fā)展量表（Gesell Developmental Scale，GDS）對(duì)患兒神經(jīng)發(fā)育功能進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)使用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）判斷患兒的核心癥狀嚴(yán)重程度，分析ASD患兒的睡眠特征，了解其與ASD神經(jīng)發(fā)育功能及核心癥狀的相關(guān)性，以期為改善ASD患兒的生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取非隨機(jī)方法抽樣，選取2019年1月至2020年7月在清遠(yuǎn)市婦幼保健院兒童語(yǔ)言行為科診治的ASD患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（The fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-5）中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡2～6歲；②無(wú)并發(fā)癲癇者；③無(wú)器質(zhì)性腦病者；④無(wú)染色體異常者；⑤1個(gè)月內(nèi)未服用抗精神病、鎮(zhèn)靜及催眠藥［4］。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的ASD患兒共198例，最終順利完成評(píng)估的患兒共150例。其中男性116例，女性34例；年齡（3.57±1.24）歲，2～3歲組49例，3～4歲組72例，5～6歲組29例；神經(jīng)發(fā)育功能正常［發(fā)育商（developmental quotient，DQ）≥86分］2例、邊緣水平（DQ：76～85分）15例、輕度發(fā)育遲緩（DQ：55～75分）67例、中度發(fā)育遲緩（DQ：40～54分）39例、重度發(fā)育遲緩（DQ：25～39分）26例、極重度發(fā)育遲緩（DQ：＜25分）1例，由于發(fā)育正常和極重度發(fā)育遲緩的患兒太少，考慮到其神經(jīng)發(fā)育功能特征，把發(fā)育正常和極重度發(fā)育遲緩組患兒分別納入邊緣水平組（17例）和重度發(fā)育遲緩組（27例）；ASD患兒核心癥狀輕-中度組（CARS評(píng)分：30～35分）110例，重度組（CARS評(píng)分≥36分）40例。所有患兒父母知情同意患兒參加本研究，所有研究程序經(jīng)清遠(yuǎn)市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 睡眠評(píng)定 采用CSHQ對(duì)ASD患兒睡眠進(jìn)行評(píng)定。該問(wèn)卷由美國(guó)Owens等［5］于2000年研發(fā)，由照顧者填寫(xiě)，其內(nèi)容共有45個(gè)項(xiàng)目，12項(xiàng)為一般資料，包含姓名、性別、年齡、出生日期、就寢時(shí)間等，只作為背景資料，不計(jì)分。另外33項(xiàng)為計(jì)分項(xiàng)目，包含睡眠抵觸、入睡延遲、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠焦慮、夜醒、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、白天睡眠8個(gè)分量表。家長(zhǎng)根據(jù)患兒過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的睡眠行為，選擇睡眠問(wèn)題比較典型的1周，記錄睡眠行為的平均水平。項(xiàng)目采用3級(jí)評(píng)分，依據(jù)所描述睡眠有關(guān)行為的發(fā)生頻率，從低到高依次評(píng)為1分（偶爾）至3分（通常），總分＞41分表明存在睡眠障礙，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明睡眠障礙越明顯。我國(guó)2005年引入CSHQ中文版，用于發(fā)展正常兒童及ASD患兒睡眠狀況研究，具有較好的信度和效度，現(xiàn)廣泛用于評(píng)估2～6歲ASD患兒的睡眠問(wèn)題［6-9］。

1.2.2 神經(jīng)發(fā)育功能的評(píng)定 采用有中國(guó)常模的GDS對(duì)患兒的神經(jīng)發(fā)育功能進(jìn)行評(píng)定。全量表分別從大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性行為、語(yǔ)言、個(gè)人-社交5個(gè)能區(qū)評(píng)定患兒神經(jīng)發(fā)育功能。測(cè)試均由有資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師在符合兒童心理特點(diǎn)的評(píng)估室完成。測(cè)試結(jié)果使用清遠(yuǎn)市婦幼保健院參照2009版0～6歲兒童發(fā)育診斷法開(kāi)發(fā)的軟件計(jì)算5個(gè)能區(qū)的DQ，5個(gè)能區(qū)的發(fā)育商均數(shù)為DQ［10-11］。DQ≥86分為正常，76～85分為邊緣水平，55～75分為輕度發(fā)育遲緩，40～54分為中度發(fā)育遲緩，25～39分為重度發(fā)育遲緩，＜25分為極重度發(fā)育遲緩。該量表能較好地反映ASD患兒的神經(jīng)發(fā)育功能，具有較高的信度和效度，是我國(guó)兒科常用的神經(jīng)發(fā)育評(píng)估量表［12-14］。

1.2.3 核心癥狀嚴(yán)重程度評(píng)定 采用CARS對(duì)ASD核心癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定。此量表是Erie教授等于1980年編制的兒童ASD診斷量表；其內(nèi)容共15項(xiàng)，由檢查者使用，通過(guò)評(píng)價(jià)ASD患兒人際關(guān)系、模仿、情感反應(yīng)、軀體應(yīng)用能力、與非生命物體的關(guān)系、對(duì)環(huán)境變化的適應(yīng)、視覺(jué)反應(yīng)、聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)、近處感覺(jué)反應(yīng)、焦慮反應(yīng)、語(yǔ)言交流、非語(yǔ)言交流、活動(dòng)水平、智力功能、總的印象。每項(xiàng)按1～4級(jí)評(píng)分，總分≥30分可診斷為ASD，30～35分時(shí)則為輕-中度ASD，總分≥36分時(shí)為重度ASD。該量表在我國(guó)已有良好的信度與效度研究，國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于輔助診斷ASD及判斷ASD核心癥狀的嚴(yán)重程度［15-17］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3組及3組以上的組內(nèi)比較采用F檢驗(yàn)，構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)，采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ASD患兒睡眠問(wèn)題基本情況150例患兒的CSHQ總分為（44.7±7.0）分，共患睡眠障礙（CSHQ＞41分）的患兒90例（60.0%），睡眠正常（≤41分）的患兒60例（40.0%）。不同性別間共患睡眠障礙患兒情況比較結(jié)果顯示：男女差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡分組、神經(jīng)發(fā)育功能分組和核心癥狀嚴(yán)重程度分組組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中，年齡的增大或CARS得分越高，共患睡眠障礙的比例增加，但神經(jīng)發(fā)育功能得分越高，即DQ的分值增大，共患睡眠障礙比例則減少。見(jiàn)表1。

2.2 CSHQ各分量表分值及總分在不同年齡、神經(jīng)發(fā)育功能和核心癥狀嚴(yán)重程度組別間的比較CSHQ各分量表分值及總分在不同年齡組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但在睡眠持續(xù)時(shí)間方面，3～4歲組好于5～6歲組；夜醒和白天睡眠方面，2～3歲組好于3～4歲組；總分方面，2～3歲組好于3～4歲組和5～6歲組；患兒的年齡與CSHQ總分呈正相關(guān)（r＝0.202，P＜0.05），其與神經(jīng)發(fā)育功能得分（DQ）則呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.299，P＜0.05）。不同神經(jīng)發(fā)育功能組間比較，入睡延遲、睡眠持續(xù)時(shí)間、夜醒、異常態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙和白天睡眠方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但在睡眠抵觸方面，輕度、中度發(fā)育遲緩組均好于重度發(fā)育遲緩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在睡眠焦慮、總分方面，邊緣水平、輕度發(fā)育遲緩、中度發(fā)育遲緩組均好于重度發(fā)育遲緩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；患兒神經(jīng)發(fā)育功能得分與CSHQ總分呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.261，P＜0.05）。不同核心癥狀嚴(yán)重程度組間比較，入睡延遲、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠焦慮、夜醒、白天睡眠方面，重度組與輕-中度組相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但在睡眠抵觸、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、總分方面，輕-中度組好于重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；CARS得分與CSHQ總分呈正相關(guān)（r＝0.283，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

ASD是神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其主要表現(xiàn)為社交溝通障礙、狹隘興趣、重復(fù)刻板行為以及感知覺(jué)異常［18］。ASD患兒常共患睡眠障礙，其主要表現(xiàn)為就寢阻抗、頻繁夜醒、入睡困難、晚睡習(xí)慣、夜驚、夜間遺尿、過(guò)度早醒、睡眠時(shí)間短、晝夜節(jié)律紊亂、白天嗜睡、睡眠呼吸障礙等［19-20］；其病因及機(jī)制尚不清楚，可能與松果體體積偏小、褪黑素不足、睡眠-覺(jué)醒調(diào)控異常以及與核心癥狀、神經(jīng)發(fā)育功能、共患病、腸道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、焦慮或抑郁的影響有關(guān)，通常認(rèn)為是生物和社會(huì)/環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致神經(jīng)分泌功能紊亂及睡眠習(xí)慣改變所致［21-22］。本研究采用的CSHQ能準(zhǔn)確反映2014年國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)（第3版）中睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［23］。通過(guò)本研究可明確不同年齡、神經(jīng)發(fā)育功能和核心癥狀嚴(yán)重程度患兒的睡眠特征及其之間的關(guān)系，以便專(zhuān)業(yè)人員能針對(duì)性地選擇睡眠干預(yù)措施并更好地改善ASD患兒的核心癥狀。

表1 不同組別間孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）患兒睡眠障礙患病情況比較[例（%）]

表2 不同組別間孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）患兒CSHQ各分量表分值及總分的比較（分，±s）

表2 不同組別間孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）患兒CSHQ各分量表分值及總分的比較（分，±s）

注：在不同年齡組內(nèi)，與2～3歲組比較，aP＜0.05，與3～4歲組比較，bP＜0.05；在不同神經(jīng)發(fā)育功能組內(nèi)，與重度發(fā)育遲緩組比較，cP＜0.05

分組年齡神經(jīng)發(fā)育功能核心癥狀嚴(yán)重程度2～3歲3～4歲5～6歲F值P值重度發(fā)育遲緩中度發(fā)育遲緩輕度發(fā)育遲緩邊緣水平F值P值輕-中度重度t值P值例數(shù)49 72 29 27 39 67 17 110 40睡眠抵觸7.2±2.3 7.9±2.3 8.1±2.1 1.85 0.161 8.8±2.9 7.2±1.8c 7.7±2.2c 7.5±2.5 2.70 0.048 7.4±2.0 8.5±2.9-2.14 0.037入睡延遲2.1±0.9 2.0±0.8 2.1±0.7 0.14 0.869 1.7±0.8 2.2±0.8c 2.2±0.8c 1.9±0.8 2.14 0.098 2.1±0.8 1.9±0.8 1.27 0.206睡眠持續(xù)時(shí)間3.9±1.2 3.6±0.9 4.1±1.2b 2.69 0.071 3.9±1.3 3.7±1.1 3.8±1.1 3.5±0.9 0.48 0.696 3.8±1.0 3.8±1.2-0.14 0.893睡眠焦慮5.2±1.5 5.5±1.5 5.5±1.4 0.58 0.560 6.4±1.5 5.3±1.4c 5.3±1.3c 4.6±1.2c 7.27＜0.001 5.3±1.4 5.7±1.4-1.51 0.132夜醒4.2±1.2 4.8±1.5a 4.6±1.4 3.04 0.051 4.5±1.2 4.9±1.5 4.5±1.4 4.3±1.4 0.91 0.439 4.5±1.4 4.8±1.3-1.33 0.184異態(tài)睡眠7.7±2.0 8.3±2.0 8.6±2.8 1.59 0.208 9.1±3.3 7.9±1.9c 8.0±2.2c 7.6±2.0c 2.02 0.114 7.7±1.8 9.3±3.3-2.81 0.007睡眠呼吸障礙3.8±1.0 3.8±1.2 4.0±1.1 0.41 0.668 4.2±1.2 3.8±1.1 3.7±1.0c 3.5±1.1c 1.95 0.124 3.7±1.1 4.1±1.2-2.04 0.043白天睡眠8.9±1.2 9.6±2.2a 9.1±1.6 2.44 0.091 9.9±2.3 9.4±2.0 9.1±1.5 8.8±1.3 1.74 0.162 9.2±1.8 9.5±2.0-0.80 0.425總分42.7±6.8 45.4±7.0a 46.0±6.7a 3.01 0.052 48.5±7.5 44.3±6.0c 44.1±6.8c 41.6±7.1c 4.22 0.007 43.6±6.5 47.5±7.6-3.09 0.002

本研究中存在睡眠障礙的患兒數(shù)量占60.0%，隨著年齡增大患兒共患睡眠障礙比例增加，說(shuō)明睡眠障礙在ASD患兒中很常見(jiàn)且隨年齡增大，其患病率可能升高。國(guó)外研究顯示ASD患兒睡眠障礙發(fā)病率為40%～80%，且隨著年齡增大，ASD患兒的睡眠問(wèn)題會(huì)增加，與本研究一致［24］。然而，神經(jīng)發(fā)育功能得分越高，即DQ的分值增大，共患睡眠障礙比例則減少；說(shuō)明神經(jīng)發(fā)育功能影響患兒睡眠，與MacDuffie等［25］報(bào)道的ASD患兒睡眠障礙與其神經(jīng)發(fā)育異常有關(guān)相一致。本研究中患兒的年齡與神經(jīng)發(fā)育功能得分呈負(fù)相關(guān)，這是由于ASD患兒的語(yǔ)言、認(rèn)知、社交、精細(xì)動(dòng)作的實(shí)際發(fā)展年齡與生理年齡常不匹配發(fā)展所致；結(jié)合神經(jīng)發(fā)育功能得分越高，其共患睡眠障礙比例減少；說(shuō)明患兒年齡越小，神經(jīng)發(fā)育功能得分越高，睡眠障礙比例越小，反之則越大，研究結(jié)果與臨床實(shí)踐及國(guó)外相關(guān)研究相一致。ASD核心癥狀越嚴(yán)重，即CARS得分越高，共患睡眠障礙比例增加，說(shuō)明核心癥狀嚴(yán)重程度影響睡眠，這與國(guó)外相關(guān)研究一致［26］。

從睡眠特征上看，CSHQ各分量表分值及總分在不同年齡組間比較，睡眠持續(xù)時(shí)間、夜醒和白天睡眠、總分方面，低齡組好于高齡組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與本研究中患兒基線年齡跨度太小有關(guān)?；純旱哪挲g與CSHQ總分呈正相關(guān)，與國(guó)外研究ASD患兒隨著年齡的增大，其睡眠問(wèn)題容易持續(xù)相一致［27-28］。不同神經(jīng)發(fā)育功能組間比較，睡眠抵觸方面，輕度、中度發(fā)育遲緩組均好于重度發(fā)育遲緩組；睡眠焦慮、總分方面，邊緣水平、輕度發(fā)育遲緩、中度發(fā)育遲緩組均好于重度發(fā)育遲緩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說(shuō)明重度發(fā)育遲緩的ASD患兒存在更明顯的睡眠抵觸及睡眠焦慮，同時(shí)其睡眠障礙也更為嚴(yán)重；其原因可能是患兒認(rèn)知能力嚴(yán)重不足，以至于無(wú)法理解睡眠常規(guī)以及對(duì)睡眠環(huán)境變化的恐懼；也可能是患兒大腦皮層功能與其生理年齡不匹配，致使其易激惹、睡眠少、睡眠節(jié)律紊亂等。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究報(bào)道微生物-腸道-大腦軸對(duì)ASD患兒神經(jīng)發(fā)育功能的影響，指出其可能由于腸道疾病通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫通路引起腦功能障礙，進(jìn)而引起睡眠、認(rèn)知、交流障礙；61%的ASD患兒共患胃腸道疾病，而其常引起焦慮或抑郁癥狀，精神癥狀也是睡眠障礙的常見(jiàn)原因［29-30］。這與本研究的神經(jīng)發(fā)育功能影響睡眠相一致。不同核心癥狀嚴(yán)重程度組間比較，睡眠抵觸、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、總分方面，輕-中度組好于重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CARS得分與CSHQ總分呈正相關(guān)，說(shuō)明重度ASD患兒存在更多的入睡困難、睡眠不安等，同時(shí)睡眠問(wèn)題也更突出；其原因可能是嚴(yán)重的社交障礙及刻板行為使患兒難以建立睡眠常規(guī)，進(jìn)而影響睡眠。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，ASD患兒核心癥狀越嚴(yán)重，其睡眠抵抗、入睡延遲、異態(tài)睡眠、睡眠障礙越明顯，但其與睡眠呼吸障礙無(wú)明顯相關(guān)性［20，31-32］；這與本研究中重度組存在更明顯的睡眠呼吸障礙不相一致，其原因可能是CSHQ量表對(duì)睡眠呼吸障礙敏感性過(guò)高所致，未來(lái)可使用多導(dǎo)睡眠圖研究ASD患兒睡眠呼吸障礙。

因此，在臨床實(shí)踐中須對(duì)ASD患兒進(jìn)行睡眠篩查，結(jié)合患兒睡眠狀況及神經(jīng)發(fā)育功能有助于ASD的診斷。同時(shí)提醒相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員，不同年齡、神經(jīng)發(fā)育功能、核心癥狀嚴(yán)重程度的ASD患兒睡眠狀況不盡相同，因此在制定睡眠干預(yù)策略時(shí)，須詳細(xì)分析睡眠障礙的成因及睡眠行為表現(xiàn)，以便提出針對(duì)性干預(yù)措施，從而改善睡眠。以及對(duì)家長(zhǎng)做好睡眠行為教育工作，使家長(zhǎng)深入了解睡眠對(duì)ASD患兒的影響，提高其對(duì)睡眠干預(yù)的依從性。