輸尿管軟鏡下激光碎石術(shù)治療直徑≤20mm腎下盞結(jié)石的療效分析

陳占敏 盧帥培

（許昌市人民醫(yī)院泌尿外科，河南許昌461000）

腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)泌尿系結(jié)石之一，占泌尿系結(jié)石發(fā)病率的45%左右，在眾多的腎結(jié)石中，40%左右為腎下盞結(jié)石[1-2]。根據(jù)指南推薦[3]，對(duì)于20mm以上的腎結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療，對(duì)于10mm以下的腎結(jié)石可采用體外沖擊波碎石，而對(duì)于20mm以下的腎結(jié)石目前無(wú)明確的最佳治療手段。近年來(lái)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）具有廣泛的應(yīng)用，相較于PCNL，F(xiàn)URL可利用可彎曲的輸尿管軟鏡逆行進(jìn)入腎盂及腎內(nèi)各盞，在保證結(jié)石清除率的情況下，還可避免腎損傷及出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究主要探討了FURL治療直徑≤20mm腎下盞結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2019年10月至2020年9月收治的腎下盞結(jié)石患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均腹部B超、腹部CT、靜脈腎盂造影等檢查確診；②單側(cè)腎下盞結(jié)石，結(jié)石直徑≤20mm，無(wú)手術(shù)禁忌，血常規(guī)正常；③患者均知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽管結(jié)石等其他部位結(jié)石，患側(cè)輸尿管畸形或結(jié)構(gòu)異常；②嚴(yán)重肝腎功能損傷，尿路感染；③麻醉禁忌或不耐受。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（58例）和觀察組（58例）。其中，對(duì)照組男34例，女性24例；年齡18～66歲，平均年齡（47.33±6.45）歲；最大結(jié)石直徑（1.42±0.37）cm。觀察組男32例，女性26例；年齡18～63歲，平均年齡（46.87±6.68）歲；最大結(jié)石直徑（1.40±0.43）cm。兩組患者的年齡、性別及最大結(jié)石直徑等資料比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法：對(duì)照組采用PCNL治療，采用氣管插管全麻，取截石位，經(jīng)尿道置入硬性輸尿管鏡并置入F5輸尿管導(dǎo)管，妥善固定后，將患者改為俯臥位。制造人工腎臟積水后，以L11或L12肋間隙下作為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下建立皮腎通道，依次選擇F8～F18穿刺鞘擴(kuò)張穿刺口皮膚，最后留置F18，采用超聲氣壓彈道進(jìn)行碎石。碎石后分別留置1根F5雙J管、腎造瘺管及F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)畢。觀察組采用FURL治療，采用氣管插管全麻，取截石位，先經(jīng)輸尿管置入超滑導(dǎo)絲，置入Cook F12/14擴(kuò)張鞘，拔除導(dǎo)絲后沿?cái)U(kuò)張鞘置入F 9.8輸尿管軟鏡，到達(dá)腎盂后通過(guò)輸尿管軟鏡找到腎下盞結(jié)石，經(jīng)工作通道插入200μm鈥激光光纖（功率0.8～1.2 J，頻率20～30 Hz）進(jìn)行粉末化碎石，碎石至3 mm以下，使用取石網(wǎng)籃取出碎石，完畢后留置F5雙J管1根。所有患者術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、清石率，術(shù)后24h疼痛情況、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血清降鈣素原（PCT）水平、術(shù)后感染情況及住院天數(shù)等，于術(shù)后4周時(shí)復(fù)查CT，根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，將殘留結(jié)石≤4 mm視為結(jié)石無(wú)殘留[5]；疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，分值范圍0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重；將患者術(shù)后體溫超過(guò)38.5℃定義為發(fā)生感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0軟件，手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白計(jì)數(shù)、PCT、VAS評(píng)分及住院天數(shù)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)石殘余率、感染情況等計(jì)數(shù)資料以例或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組清石率（91.38%vs.89.66%）、術(shù)后感染率（6.90% vs.5.17%）、PCT水平等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后24h VAS評(píng)分及 血紅蛋白下降低于對(duì)照組，術(shù)后住院天數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療情況比較（±s）

表1 兩組臨床治療情況比較（±s）

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3 討論

PCNL是早期治療腎下盞結(jié)石的常用方法，由于PCNL受盞頸大小、盞頸長(zhǎng)度、腎下盞夾角、高度及寬度等腎盞結(jié)構(gòu)以及結(jié)石成分因素的影響較小，其臨床治療腎結(jié)石的療效較好，結(jié)石清石率高，已獲得廣大醫(yī)生及患者的肯定[7]。楊斌等[8]相關(guān)報(bào)道研究顯示，PCNL對(duì)于10～20mm腎下盞結(jié)石的清石率高達(dá)90%以上，但盡管PCNL的清石率高，但同時(shí)臨床并發(fā)癥也相對(duì)較多，如腎出血、腎損傷、敗血癥等。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，F(xiàn)URL技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，F(xiàn)URL無(wú)需進(jìn)行穿刺，它可通過(guò)人體自然通道進(jìn)行腎下盞進(jìn)行碎石，而不會(huì)受到結(jié)石成分的影響，此外，相較于PCNL，F(xiàn)URL對(duì)于因肥胖等因素不適宜建立穿刺通道的患者更具優(yōu)勢(shì)。研究表明，在保證清石率的情況下，F(xiàn)URL術(shù)后具有更低的并發(fā)癥，疼痛持續(xù)時(shí)間更短、疼痛程度更輕[9]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于直徑≤20mm腎下盞結(jié)石的治療中，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組患者清石率、術(shù)后感染率、PCT水平等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察組術(shù)后24h VAS評(píng)分及血紅蛋白下降更低，術(shù)后住院天數(shù)更短。結(jié)果提示，F(xiàn)URL治療直徑≤20mm腎下盞結(jié)石的療效與PCNL相當(dāng)，F(xiàn)URL的優(yōu)勢(shì)在于患者術(shù)后疼痛程度輕，出血少，住院時(shí)間短，從而間接節(jié)約了一定的醫(yī)療資源及患者家庭負(fù)擔(dān)。而FURL手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，這可能與FURL手術(shù)操作步驟要求有關(guān)。

綜上所述，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證的條件下，F(xiàn)URL治療直徑≤20 mm腎下盞結(jié)石療效滿意，清石率高，術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛程度低，住院時(shí)間短，值得臨床借鑒和推廣。