陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)在瘢痕子宮再次分娩中的效果分析

蔡賽寶 李潤(rùn)君 汪玉慧

（陸豐市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東汕尾516538）

疤痕子宮再次妊娠和高齡產(chǎn)婦在全面二孩政策的實(shí)施背景下呈整體的上升趨勢(shì)，針對(duì)這類特殊產(chǎn)婦，選擇剖宮產(chǎn)在搶救胎兒宮內(nèi)窘迫、處理難產(chǎn)和減少母嬰死亡率方面有著重要的作用，然而剖宮產(chǎn)術(shù)過(guò)度采用導(dǎo)致的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥也在逐漸增加[1]。本研究探討本院瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)兩種方式的分娩結(jié)局，為降低剖宮產(chǎn)率提出針對(duì)性措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年8月至2020年8月陸豐市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治瘢痕子宮再次妊娠并分娩產(chǎn)婦65例為研究對(duì)象，家屬及產(chǎn)婦愿意行陰道試產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)術(shù)，均告知分娩相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署相關(guān)知情同意書，排除妊娠合并心肝腎重要器官嚴(yán)重疾病和既往患有精神障礙疾病產(chǎn)婦。根據(jù)分娩方式不同分兩組，剖宮產(chǎn)術(shù)組（n=31）和經(jīng)陰道試產(chǎn)組（n=34）。剖宮產(chǎn)組年齡24～41歲，平均（31.14±3.87）歲；孕周37～42周，平均（39.10±1.25）周；分娩前BMI為20.97～37.46kg/m2，平均（26.40±3.25）；與前次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間間隔2～11年，平均（6.24±0.78）年。陰道試產(chǎn)組年齡25～38歲，平均（30.96±3.76）歲；孕周37～41+4周，平均（39.08±1.18）周；分娩前BMI為21.01～36.95kg/m2，平均（27.11±3.30）；與前次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間間隔2～9年，平均（6.04±0.72）年。兩組一般臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 分娩方法

1.2.1 剖宮產(chǎn)組；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征和社會(huì)因素產(chǎn)婦均可實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，入院后行常規(guī)?？茩z查，完善術(shù)前各項(xiàng)血清及影像學(xué)檢查，充分評(píng)估后由產(chǎn)婦及其家屬簽署手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知及手術(shù)同意書等。予腰硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)婦取平臥位，手術(shù)切口取子宮下段原切口上2cm處，取出胎兒、胎盤后立即清理宮腔，術(shù)中實(shí)施相關(guān)的對(duì)癥處理，無(wú)特殊后進(jìn)行切口縫合。

1.2.2 陰道試產(chǎn)組：產(chǎn)婦入院后，檢測(cè)母嬰生命指標(biāo)，完善相關(guān)基礎(chǔ)檢查，對(duì)子宮底高度、骨盆、軟產(chǎn)道、胎位及胎頭大小等進(jìn)行分析和測(cè)量，滿足以下分娩條件可進(jìn)行陰道試產(chǎn)：?jiǎn)翁ヮ^位足月妊娠；瘢痕子宮由首次剖宮產(chǎn)術(shù)造成；分娩前超聲檢查子宮下段切口愈合良好；此次未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。分娩過(guò)程中做好異常情況預(yù)測(cè)和應(yīng)對(duì)措施，可根據(jù)實(shí)際情況行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，陰道助產(chǎn)術(shù)，必要時(shí)需立即轉(zhuǎn)手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。因陰道試產(chǎn)分娩失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，歸納為剖宮產(chǎn)組。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)，統(tǒng)計(jì)分娩成功率；②觀察兩組產(chǎn)婦分娩時(shí)（或術(shù)中）出血量和產(chǎn)后（或術(shù)后）24h出血量，評(píng)估方法有：面積法即血液浸濕敷料面積：10cm×10cm為10mL血量；容積法即剖宮產(chǎn)術(shù)負(fù)壓吸引器和經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦臀下積血盆中的血液量；稱重法計(jì)算公式為失血量=血液浸濕敷料重-干凈敷料重/1.05[2]。計(jì)算出生后1分鐘內(nèi)的新生兒阿普加評(píng)分（Apgar score）：共0～10分，內(nèi)容包括心率、呼吸、肌張力、皮膚顏色、喉反射各0～2分，分為正常新生兒（8～10分）、輕度窒息患兒（4～7分）、重度窒息患兒（0～3分）[3]。統(tǒng)計(jì)總的住院時(shí)間及住院費(fèi)用；③統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥，母體包括產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染、羊水渾濁；嬰兒包括吸入性肺炎、胎兒窘迫綜合征、新生兒窒息等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩成功率比較：陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦有3例分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，分娩成功率為85.29%，剖宮產(chǎn)組分娩成功率為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=3.085，P值=0.079），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩成功率比較[n（%）]

2.2 不同分娩方式分娩相關(guān)指標(biāo)比較：陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24h出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 不同分娩方式分娩相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 不同分娩方式分娩相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.3 不同分娩方式妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較：陰道試產(chǎn)組妊娠并發(fā)癥總發(fā)生率為10.34%，明顯低于剖宮產(chǎn)組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=4.782，P值=0.029），詳見表3。

表3 不同分娩方式妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較（%）

3 討論

成功經(jīng)陰道分娩是促進(jìn)剖宮產(chǎn)率降低和保證母嬰安全的重要途徑，同時(shí)經(jīng)陰道分娩對(duì)降低母嬰近遠(yuǎn)期不良結(jié)局，保證母嬰健康具有重要的實(shí)際臨床意義。

在本研究結(jié)果中，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)分娩產(chǎn)婦中有2例胎兒窘迫、2例宮縮乏力及1例無(wú)法耐受分娩疼痛而轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致最終分娩成功率為85.29%，該數(shù)據(jù)比國(guó)內(nèi)近年文獻(xiàn)報(bào)道的60%～80%偏高[5]。主要原因可能由于本研究樣本范圍的選取僅限本院，且樣本數(shù)據(jù)小造成，但另一方面也體現(xiàn)了瘢痕子宮陰道試產(chǎn)在很大程度上降低了剖宮產(chǎn)率。進(jìn)一步分析相關(guān)指標(biāo)結(jié)果顯示，陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24h出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于剖宮產(chǎn)組，且陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的概率比剖宮產(chǎn)組低，說(shuō)明經(jīng)陰道分娩可有效的控制并減少分娩過(guò)程及分娩后的出血量，縮短住院時(shí)間及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)降低產(chǎn)婦產(chǎn)后及新生兒出生后不良結(jié)局的發(fā)生率，有效的保證母嬰安全，陰道分娩不僅體現(xiàn)了良好的社會(huì)效益，還具有一定的經(jīng)濟(jì)效益[6]。由于瘢痕子宮產(chǎn)婦因再次妊娠而選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩仍存在一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，故今后的臨床工作中仍需從以下幾個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)：①孕前健康教育。充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)、微信群或公眾號(hào)、知識(shí)講座等形式開展分娩方式的宣傳活動(dòng)，包括與自然分娩對(duì)母嬰的好處、手術(shù)與陰道試產(chǎn)間隔時(shí)間、剖宮產(chǎn)子宮切口及愈合情況等；②孕期系統(tǒng)產(chǎn)檢。制定常規(guī)合理的產(chǎn)檢時(shí)間計(jì)劃，通過(guò)定期產(chǎn)檢，對(duì)母嬰情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，同時(shí)了解子宮瘢痕的連續(xù)性，控制胎兒的大小、孕婦體重、妊娠合并癥等；③分娩期監(jiān)測(cè)處理。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，積極開展瘢痕子宮自然分娩工作，科學(xué)規(guī)范預(yù)測(cè)和評(píng)估陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，分娩過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母嬰情況，采取相應(yīng)措施積極處置；④助產(chǎn)科室聯(lián)合管理。建立包括產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室、新生兒科等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)調(diào)合作機(jī)制，促進(jìn)母嬰風(fēng)險(xiǎn)的降低[7]。

綜上所述，經(jīng)陰道試產(chǎn)的分娩方式在瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中，有利于減少產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后并發(fā)癥及嬰兒不良結(jié)局發(fā)生率，進(jìn)而減少住院時(shí)間及費(fèi)用，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)和保證母嬰安全。