不同抗血小板方案對(duì)PCI術(shù)后DAPT治療ACS患者的療效及安全性分析

高玲玲，劉盼盼

（鶴壁市人民醫(yī)院1.藥學(xué)部；2.心內(nèi)科，河南 鶴壁 458030）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、引發(fā)不完全或完全閉塞性血栓而形成的臨床綜合征。目前治療ACS 疾病多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)，其是經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄的冠狀動(dòng)脈血管以達(dá)到改善心肌血流灌注的目的?；颊呓?jīng)PCI 術(shù)后為減低心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以雙聯(lián)抗血小板（PLT）療法（DAPT）治療為主，其是PLT 二磷酸腺苷P2Y12 受體抑制劑和阿司匹林聯(lián)合治療，用以預(yù)防PCI 術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓的不良事件。本文旨在觀察分析不同抗PLT 方案對(duì)PCI 術(shù)后DAPT 治療滿1 年ACS 患者的安全性和治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月1 日至2019 年3 月31 日鶴壁市人民醫(yī)院收治的PCI 術(shù)后DAPT 治療滿1 年的121 例ACS 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組60 例和觀察組61 例。對(duì)照組男性41 例，女性19 例；年齡45～76 歲，平均（60.50±3.28）歲；平均病程（7.51±1.07）d。觀察組男性43 例，女性18 例，年齡46～77 歲，平均（61.51±3.29）歲；平均病程（8.50±1.04）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACS 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；②具備PCI 術(shù)指征；③接受DAPT 治療滿1 年；④患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾??；②PCI 術(shù)前接受過(guò)抗血小板藥物治療；③對(duì)本研究藥物過(guò)敏。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用阿司匹林+替格瑞洛治療：阿司匹林腸溶片（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078）口服，100 mg/次，1 次/d。替格瑞洛片（瑞典阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120486）口服，90 mg/次，2 次/d。

1.2.2 觀察組 單獨(dú)采用阿司匹林治療：阿司匹林腸溶片服用方式、劑量與對(duì)照組相同。兩組患者均持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PLT 參數(shù) 抽取患者靜脈血，采用德國(guó)西門(mén)子公司Sysmex XT-4000i 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)PLT；抽取患者靜脈血置于凝血管，采用北京樂(lè)普醫(yī)療器械股份有限公司CFMS 西芬斯血栓彈力圖檢測(cè)儀檢測(cè)PLT 凝聚率。

1.3.2 凝血功能 抽取患者空腹靜脈血、離心分離血清，采用乳膠免疫比濁法檢測(cè)激活部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）。

1.3.3 心臟事件 觀察并記錄兩組患者發(fā)生心力衰竭、心絞痛、非致死性心肌梗死、心源性死亡事件及發(fā)生率情況。

1.3.4 出血事件 記錄兩組患者發(fā)生顱內(nèi)出血、牙齦出血、上消化道出血、皮下瘀斑出血事件及發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SSPS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PLT、PLT 凝聚率比較

兩組患者治療前PLT、PLT 凝聚率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后PLT、PLT 凝聚率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后PLT、PLT 凝聚率比較（）

表1 兩組患者治療前后PLT、PLT 凝聚率比較（）

注：?與治療前比較，P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較

兩組患者治療前APTT、PT、TT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后APTT、PT、TT 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（,s）

表2 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（,s）

注：?與治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組患者出現(xiàn)的心臟事件比較

在治療過(guò)程中，對(duì)照組發(fā)生心力衰竭0 例，心絞痛2 例，非致死性心肌梗死1 例，心源性死亡0 例，其心臟事件發(fā)生率約為4.92%；觀察組發(fā)生心力衰竭1 例，心絞痛3 例，非致死性心肌梗死1 例，心源性死亡0 例，其心臟事件發(fā)生率約為8.33%。兩組患者出現(xiàn)的心臟事件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組患者出血事件比較

觀察組發(fā)生顱內(nèi)出血0 例，牙齦出血2 例，上消化道出血1 例，皮下瘀斑2 例，其出血事件發(fā)生率約為8.20%；對(duì)照組發(fā)生顱內(nèi)出血1 例，牙齦出血3 例，上消化道出血3 例，皮下瘀斑2 例，其出血事件發(fā)生率約為15.00%。兩組患者出血事件比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

ACS 是臨床常見(jiàn)的一種嚴(yán)重心血管疾病，其受機(jī)體內(nèi)血脂水平、血流改變等多種因素影響，能夠加快冠狀動(dòng)脈粥樣硬化促使斑塊生成，導(dǎo)致硬化斑塊侵襲在冠狀動(dòng)脈血管中形成血栓，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者心肌血流供應(yīng)。PCI 術(shù)是通過(guò)導(dǎo)絲進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，在冠狀動(dòng)脈狹窄部位放置支架，達(dá)到恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供的目的；但在進(jìn)行PCI 術(shù)時(shí)容易撕裂冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜，促使患者血液處于高凝狀態(tài)及PLT 聚集，影響患者凝血功能。術(shù)后為了調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，降低患者心臟事件的發(fā)生率，多采用DAPT 治療，可避免PLT 凝集，改善患者凝血功能。目前ACS 患者使用DAPT 滿1 年后采用單抗或DAPT 療法存在一定爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療后APTT、PT、TT 水平與較治療前延長(zhǎng)，且PLT、PLT 凝聚率低于治療前，提示經(jīng)DAPT 延續(xù)治療，影響患者凝血功能和PLT 參數(shù)。替格瑞洛是一種ADP 受體拮抗劑，其代謝產(chǎn)物可與血小板P2Y12ADP 受體互相作用，阻滯PLT 活化和信號(hào)傳遞；其無(wú)需經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化并具有活性，有效性不受肝臟CYP2C19基因的影響，經(jīng)過(guò)口服用藥后可直接產(chǎn)生藥效，影響腺苷代謝途徑，使聚集的PLT 團(tuán)塊分散，可有效預(yù)防微血栓再生形成和脫落、減低血栓負(fù)荷，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)。替格瑞洛能夠可逆性的與ADP 受體P2Y12 抑制劑結(jié)合，可在機(jī)體內(nèi)迅速起效，能夠更快、更有效地抑制PLT 聚集，消除個(gè)體差異，提升冠狀動(dòng)脈的血流速度和血流量，促進(jìn)心肌血流灌注［2］。阿司匹林是一種抗血小板聚集藥，具有抑制血栓形成、緩解疼痛的作用。阿司匹林可使PLT 前列腺素合成酶乙酰化，降低血栓素A2（TXA2）的形成，可抑制TXA2 誘發(fā)的PLT 聚集，阻斷腎上腺素或ADP 誘導(dǎo)的Ⅱ相聚集，進(jìn)而抑制凝血酶、抗體-抗原復(fù)合物、低濃度膠原所造成的PLT 聚集和自發(fā)性聚集，有效預(yù)防血栓的形成［3］。阿司匹林還可與環(huán)氧化酶中的COX-1活性多肽鏈中的羥基發(fā)生乙酰化作用，促使環(huán)氧化酶失活、阻斷AA 轉(zhuǎn)化為T(mén)XA2，進(jìn)而抑制PLT凝聚和釋放反應(yīng)；其通過(guò)抑制體內(nèi)的環(huán)氧化酶，水解后可形成水楊酸鹽，可與PLT 內(nèi)的環(huán)氧化酶結(jié)合，進(jìn)而使PLT 聚集現(xiàn)象得到抑制，發(fā)揮擴(kuò)張血管、抗凝的作用［4］。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者出現(xiàn)的心臟事件高于對(duì)照組，而出血事件低于對(duì)照組，提示單獨(dú)采用阿司匹林延續(xù)治療可降低出血事件發(fā)生率。對(duì)照組在DAPT 治療滿1年后，繼續(xù)采用替格瑞洛和阿司匹林治療通過(guò)特異性的抑制PLT 膜的ADP 受體，具有不可逆性；增加小血管通透性，影響患者PLT 聚集能力，降低了凝血功能和血管收縮能力，進(jìn)而延長(zhǎng)凝血時(shí)間，增大了出血概率［5］。有研究顯示，ACS 患者在DAPT 治療滿1 年后，如長(zhǎng)期使用該療法，可能會(huì)加大出血事件風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)顱內(nèi)出血、上消化道出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［6］。觀察組采用阿司匹林治療，可干擾凝血酶原在肝臟的合成，對(duì)TXA2 的合成具有抑制作用，進(jìn)而達(dá)到降低冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的效果，降低PLT 聚集現(xiàn)象，改善凝血功能、降低出血概率，進(jìn)而提高臨床療效［7］。

綜上所述，單獨(dú)采用阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶進(jìn)行抗凝對(duì)PCI 術(shù)后DAPT 治療滿1 年的ACS 患者持續(xù)治療，可穩(wěn)定患者PLT 參數(shù)、凝血功能，降低出血事件的發(fā)生。