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    結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生狀況及影響因素

    2021-09-04 02:07:46高德海
    中國醫(yī)學(xué)工程 2021年8期
    關(guān)鍵詞:糖尿病影響手術(shù)

    高德海

    (信陽市第四人民醫(yī)院 普外科,河南 信陽 464100)

    結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)多需采用手術(shù)治療,而隨微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步,腹腔鏡根治術(shù)(laparoscopic radical resection,LRR)已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。盡管腹腔鏡治療有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,但部分患者在術(shù)后仍有伴發(fā)腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn),可影響患者恢復(fù),且感染進(jìn)展后,可進(jìn)一步造成腹腔膿腫[1]。腹腔膿腫不僅延長患者住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用,還有引發(fā)膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、休克的風(fēng)險(xiǎn),有一定致死率[2-3]。故觀察腹腔膿腫院內(nèi)發(fā)生情況,并分析總結(jié)可能的影響因素,制定預(yù)防措施尤為必要。目前與CRC 患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生影響因素的相關(guān)研究分析及納入因素仍較少,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足?;诖耍狙芯窟M(jìn)一步觀察CRC 患者LRR后腹腔膿腫發(fā)生情況,并分析可能的影響因素,旨在指導(dǎo)臨床合理預(yù)防LRR 術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇信陽市第四人民醫(yī)院2018 年1 月至2020年1 月收治的175 例CRC 患者作為研究對象,其中男98 例,女77 例;年齡51~67 歲,平均(58.41±5.27)歲;發(fā)病部位:右半結(jié)腸52 例,左半結(jié)腸56 例,齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間67 例;腫瘤形態(tài):潰瘍型48 例,狹窄型57 例,息肉型70 例;分化程度:低分化26 例,中分化92 例,高分化57 例;腫瘤分期[4]:Ⅰ期41 例,Ⅱ期96 例,Ⅲ期38 例;病程1~4 年,平均(2.50±0.61)年。醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)本研究,患者及家屬知情同意。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②患者有排便習(xí)慣、大便性狀改變、便血等癥狀;③行直腸指檢、內(nèi)鏡檢查及穿刺活檢確診;④組織學(xué)類型為腺癌;⑤美國紐約麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[6]Ⅰ~Ⅱ級。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腫瘤周圍組織廣泛浸潤或多發(fā)癌;②合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③術(shù)前腹部粘連或炎癥;④既往有腹部或肛門手術(shù)史;⑤合并其他部位原發(fā)腫瘤。

    1.3 方法

    1.3.1 資料收集 采用醫(yī)院自制調(diào)查表記錄患者基線資料,內(nèi)容包括:①年齡;②性別;③發(fā)病部位:劃分為右半結(jié)腸、左半結(jié)腸、齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間,通過內(nèi)鏡檢查結(jié)合手術(shù)確定;④腫瘤形態(tài):劃分為潰瘍型、狹窄型、息肉型,通過內(nèi)鏡檢查結(jié)合手術(shù)確定;⑤分化程度:劃分為低分化、中分化、高分化,通過術(shù)后病理學(xué)檢查確定;⑥腫瘤分期;劃分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期,通過術(shù)后病理學(xué)檢查確定;⑦病程;⑧糖尿?。簞澐譃楹喜⑴c未合并,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為:空腹血糖≥7.0 mmol/L 或服糖后2 h 血糖≥11.1 mmol/L。⑨肺部疾?。簞澐譃楹喜⑴c未合并,通過記錄患者病史評估;⑩手術(shù)時(shí)間;?引流不當(dāng):劃分為有和無,有引流不當(dāng)為引流不充足或提早拔除引流管,行B 超檢查組織有滲液或滲血。

    1.3.2 LRR 術(shù)治療 術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素,全麻,患者取截石位,于臍環(huán)上緣作切口,建立氣腹,置入腹腔鏡。并于腹直肌兩外側(cè)緣平髂棘水平作切口,用于器械操作。采用超聲刀切開腸腹膜,離斷腸系膜下動脈、靜脈,銳性分離腸系膜臟、壁,根據(jù)患者病灶游離結(jié)腸或直腸,根據(jù)腫瘤與肛門距離劃分切緣,距離4~8 cm,則切除瘤體及周圍3 cm 組織,距離8 cm 以上,則切除瘤體及周圍5 cm 組織,清潔遠(yuǎn)側(cè)腸道,離斷腸腔,從髂棘穿刺孔取出切除組織,清掃淋巴結(jié),留置引流。術(shù)后實(shí)施3 d 抗感染治療。

    1.3.3 腹腔膿腫評估 若患者有持續(xù)發(fā)熱、腹痛癥狀,且經(jīng)CT 檢查可見腹腔內(nèi)有積液或積血,取穿刺液培養(yǎng)可見致病菌,則可確診為腹腔膿腫。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 24.0 處理數(shù)據(jù)。全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,用χ2檢驗(yàn),若期望值<5,采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn);采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)CRC 患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生的影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 腹腔膿腫發(fā)生情況

    175 例CRC 患者行LRR 術(shù)治療后,有9 例發(fā)生腹腔膿腫,發(fā)生率為5.14%。

    2.2 發(fā)生與未發(fā)生腹腔膿腫患者的基線資料比較

    發(fā)生組年齡高于未發(fā)生組,合并糖尿病、合并肺部疾病、引流不當(dāng)占比高于未發(fā)生組,手術(shù)時(shí)間長于未發(fā)生組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組性別、發(fā)病部位、腫瘤形態(tài)、分化程度、腫瘤分期及病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 腹腔膿腫患者與未發(fā)生腹腔膿腫患者基線資料比較

    續(xù)表1

    2.3 LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生影響因素的單項(xiàng)Logistic 回歸分析

    將初步基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、糖尿病、肺部疾病、手術(shù)時(shí)間及引流不當(dāng)納入作為自變量并說明,見表2,以LRR術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生情況為因變量,發(fā)生賦值為“1”,未發(fā)生賦值為“0”。經(jīng)單項(xiàng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,年齡高、合并糖尿病、合并肺部疾病、手術(shù)時(shí)間長及引流不當(dāng)均可能是CRC 患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生的影響因素(>1,P<0.05)。見表3。

    表2 自變量賦值情況

    表3 LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生影響因素的單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果

    2.4 LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生影響因素的多元Logistic 回歸分析

    將單項(xiàng)回歸分析得到的影響因素納入,并納入基線資料中其他資料進(jìn)行校正,建立多元回歸模型行多因素分析,結(jié)果顯示,年齡、糖尿病、肺部疾病、手術(shù)時(shí)間及引流不當(dāng)均是CRC 患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生的影響因素(>1,P<0.05)。見表4。

    表4 LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生影響因素的多元Logistic回歸分析結(jié)果

    3 討論

    LRR 與傳統(tǒng)開放式手術(shù)療效相近,但較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn),患者所受創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,已獲得醫(yī)患認(rèn)可。但LRR 術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍未能得到有效控制。其中腹腔膿腫是嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是因不同類型感染造成的組織壞死、液化,并彌漫局部或腹腔間隙引起[7]。而腹腔囊腫進(jìn)展到一定程度,往往需對患者實(shí)施手術(shù)結(jié)合抗生素治療,可加重患者創(chuàng)傷,增加醫(yī)療費(fèi)用[8]??梢娫缙陬A(yù)后更為關(guān)鍵。

    單劍鋒等[9]研究結(jié)果顯示,結(jié)直腸癌患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率高達(dá)4.90%(10/204)。本研究結(jié)果顯示,175 例CRC 患者行LRR 術(shù)治療后,有9 例發(fā)生腹腔膿腫,發(fā)生率為5.14%,略高于上述研究結(jié)果,提示CRC 患者LRR 手術(shù)后有較高的腹腔膿腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),考慮到腹腔膿腫可引起器官組織壞死,誘發(fā)多種并發(fā)癥,危及患者生命,為進(jìn)一步制定預(yù)防措施,本研究經(jīng)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn),CRC 患者年齡高、合并糖尿病、合并肺部疾病、手術(shù)時(shí)間長及引流不當(dāng)均是LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生的影響因素。

    對各項(xiàng)可導(dǎo)致LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生的因素進(jìn)行分析。①年齡高:隨年齡增長,機(jī)體器官功能及免疫力逐漸下降,對創(chuàng)傷的耐受性較差,手術(shù)可進(jìn)一步破壞患者機(jī)體屏障,造成術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)升高,病情遷延可產(chǎn)生膿液,繼而可演變?yōu)楦骨荒撃[[10]。對此建議,對于年齡大的CRC 患者,應(yīng)完善術(shù)前檢查,制定針對性的手術(shù)治療方案,并在術(shù)后積極為患者實(shí)施抗感染治療。②合并糖尿?。禾悄虿』颊叽嬖谔谴x紊亂,而手術(shù)可進(jìn)一步加重糖代謝紊亂,為細(xì)菌生長提供有利條件[11]。且糖尿病可影響創(chuàng)口處局部血液循環(huán),造成患者術(shù)后創(chuàng)口血供較差,增加愈合難度,細(xì)菌易于繁殖,腹腔膿腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[12]。對此建議,對合并糖尿病的CRC 患者,應(yīng)在LRR 手術(shù)實(shí)施錢積極為患者進(jìn)行降糖治療,并于術(shù)后實(shí)施有效的抗感染治療。③合并肺部疾病:LRR 術(shù)中需建立氣腹,可影響患者呼吸功能,增加胸腔壓力,限制膈肌運(yùn)動,造成肺順應(yīng)性降低,肺功能潮氣量及殘氣量減少,氣道峰壓和平臺壓升高,肺泡死腔量增大,通氣及血流比例失衡[13-14]。因此合并肺部疾病的患者在實(shí)施LRR 術(shù)治療后,可出現(xiàn)身體穩(wěn)態(tài)機(jī)制破壞,呼吸容量較少,肺功能進(jìn)一步減弱,加之切口疼痛造成患者不敢咳嗽,可造成痰液堆積,肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加,病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹腔膿腫[15]。針對此情況,應(yīng)由高資歷醫(yī)生,于術(shù)中合理為患者建立氣腹,可于術(shù)后6 h 為患者更換為半臥位,以改善患者呼吸狀況,并定時(shí)對患者進(jìn)行拍痰、吸痰等操作,減少感染帶來的腹腔膿腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④手術(shù)時(shí)間長:CRC 患者發(fā)病情況不同,手術(shù)時(shí)間往往也有較大差異。手術(shù)時(shí)間長的患者,所需麻醉時(shí)間較長,所用麻醉藥物劑量較大,可影響患者術(shù)后免疫功能,患者抵抗力降低,加之術(shù)中創(chuàng)口暴露于空氣中的時(shí)間較長,腹內(nèi)器官受刺激程度增加,易發(fā)生術(shù)后感染,并可進(jìn)展為腹腔膿腫[16-17]。不僅如此,長時(shí)間的麻醉藥物使用還可影響患者循環(huán)及呼吸功能,加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),造成代謝水平異常,患者抵抗力降低,因此感染風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。針對此情況,若LRR 手術(shù)難度較高,所需時(shí)間較長,可考慮中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù),以縮短手術(shù)時(shí)間延長導(dǎo)致的術(shù)后腹腔膿腫風(fēng)險(xiǎn)。⑤引流不當(dāng):引流不充足或提早拔除引流管,均可導(dǎo)致腹腔積液、積血增加,積液、積血在腹腔內(nèi)留滯,易發(fā)生腹腔感染[19]。因此LRR 術(shù)后需對CRC 患者行B 超檢查,觀察其有無腹腔積液及積液量,必要時(shí)可行雙腔管、多孔雙套管引流。需要注意的是,因本研究未能納入患者其他慢性病或其他情況作為資料,且未能探討各項(xiàng)因素對患者其他感染類型的影響,結(jié)論尚有局限,還應(yīng)在未來增加多種慢性病探討,進(jìn)一步分析各項(xiàng)因素與患者術(shù)后多種感染的關(guān)系,以指導(dǎo)預(yù)防措施的擬定。

    綜上所述,CRC 患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,可能與患者年齡、合并糖尿病、合并肺部疾病、手術(shù)時(shí)間長、引流不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān),若CRC 患者術(shù)前評估伴有上述腹腔膿腫風(fēng)險(xiǎn)因素,需引起臨床重視。

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