不同體位下腹腔鏡Miles術(shù)治療低位直腸癌的效果及預(yù)后觀察

孟寶倉(cāng)

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院 普外一科，河南 平頂山 467000）

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一［1］，低位直腸癌是指在距離肛緣8 cm 的直腸癌［2］，低位直腸癌常見的臨床癥狀是便血、大便形狀變細(xì)、排便次數(shù)增多且有排不凈感［3］。治療低位直腸癌的手段主要是通過外科手術(shù)治療［4］。腹腔鏡Miles術(shù)主要通過腹腔鏡形式進(jìn)行治療，具有術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［5］，臨床上運(yùn)用較為廣泛。手術(shù)過程中患者一般采取截石位來進(jìn)行，該手術(shù)體位使腹腔內(nèi)小腸向上腹部移動(dòng)，將下腹部及盆腔充分暴露，利于手術(shù)操作，但由于截石位暴露直腸前壁時(shí)仍出現(xiàn)視野死角，容易發(fā)生誤傷前列腺或陰道等危險(xiǎn)，不利于術(shù)中止血，具有一定的局限性［6］。而折刀位下腹腔鏡Miles 術(shù)可以完全在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，不易損傷前列腺或陰道部位。因此本研究主要探討折刀位與截石位下腹腔鏡Miles 術(shù)治療低位直腸癌的效果及預(yù)后觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象來源于2019 年7 月至2020 年7 月期間在河南省平頂山市第二人民醫(yī)院接受住院治療的88 例低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在20～60 歲之間；②臨床診斷為低位直腸癌；③學(xué)歷在初中及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移至其他部位者；②合并有其他惡性疾病者；③疾病程度較重，無法耐受手術(shù)者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分法，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組平均年齡（45.12±12.14）歲；性別：男21 例，女23 例；婚姻狀態(tài)：已婚25 例，未婚19 例；學(xué)歷：初中16 例，高中16 例，中專及以上12 例。對(duì)照組平均年齡（46.32±13.12）歲；性別：男26 例，女18 例；婚姻狀態(tài)：已婚28 例，未婚16 例；學(xué)歷：初中14 例，高中13 例，中專及以上17 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院患者均接受常規(guī)術(shù)前檢查及術(shù)前護(hù)理。觀察組采用折刀位下腹腔鏡Miles 術(shù)治療，具體方法如下：麻醉后行氣管插管，先將患者取平臥位，運(yùn)用腹腔鏡進(jìn)行Toldt's 間隙分離，夾閉離斷腸系膜下動(dòng)脈及靜脈，進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，繼而游離直腸前壁，在靠近直腸位置時(shí)，切斷兩側(cè)直腸的側(cè)韌帶，游離使直腸到達(dá)肛提肌平面，運(yùn)用腹腔鏡離斷直腸上段，將標(biāo)本推入盆腔中，最后縫合盆底筋膜，在右下腹進(jìn)行結(jié)腸造瘺。再將患者擺至俯臥位，將手術(shù)臺(tái)腰橋逐漸抬高，使臀部高抬，與身體肢干部位呈將近120 度（折刀位），運(yùn)用膠帶將臀部?jī)蓚?cè)拉開暴露出肛門，由肛門緣下大約2 cm 處向弓狀線骶髂關(guān)節(jié)水平處以肛門為中心進(jìn)行切口，切除尾骨兩側(cè)韌帶部分，沿著骶前游離直至盆腔，清除坐骨直腸窩內(nèi)的多余脂肪，結(jié)扎肛門動(dòng)脈，將標(biāo)本從前列腺或陰道后壁中分離取出，檢查無出血現(xiàn)象后，與骶前放置雙套管，進(jìn)行縫合。對(duì)照組采用截石位下腹腔鏡Miles 術(shù)治療，麻醉后行氣管插管，患者平躺于手術(shù)床上，運(yùn)用腹腔鏡進(jìn)行腸內(nèi)清除（與折刀位腹部手術(shù)一致），行左下腹造瘺后，將患者仰臥于手術(shù)床上，兩腿分開放置支腿架上，將手術(shù)床調(diào)至頭低足高的形式，暴露肛門后，由會(huì)陰中點(diǎn)至尾骨根部，環(huán)肛門做3 cm 的切口，切除尾骨兩側(cè)韌帶，沿骶前游離至盆腔，清除坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪，結(jié)扎肛門動(dòng)脈，在與腹部進(jìn)行重合后將標(biāo)本取出，檢查無出血現(xiàn)象，予以縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)。通過記錄患者術(shù)中總出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的指標(biāo)。②術(shù)后感染情況。通過對(duì)比手術(shù)前后血液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、癌胚抗原（CEA）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）的變化。TNF-α 正常值范圍：<30 fmol/mL；CEA 正常值范圍：<5.0 ng/mL；SAA 正常值范圍：<10 mg/L。③生活質(zhì)量評(píng)分。運(yùn)用生存質(zhì)量量表（SF-36）［7］，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共包含8 個(gè)維度，有36 個(gè)問題條目，每個(gè)維度分值為百分制，計(jì)算總平均分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。分別在住院期間和手術(shù)20 d 后復(fù)查時(shí)以問卷的形式對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后感染情況及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中總出血量少于對(duì)照組、清掃淋巴個(gè)數(shù)多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n=44,）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n=44,）

2.2 兩組術(shù)后感染情況比較

兩組手術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后觀察組TNF-α、CEA、SAA 指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后感染情況比較（n=44,）

表2 兩組術(shù)后感染情況比較（n=44,）

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組手術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分（n=44,,分）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分（n=44,,分）

3 討論

我國(guó)直腸癌的發(fā)病年齡在45 歲左右，青年人發(fā)病率逐漸升高［8］，其病因尚不明確，與飲食習(xí)慣及社會(huì)環(huán)境的改變有一定的關(guān)聯(lián)［9］，低位直腸癌在直腸腫瘤中約占30%的比例［10］。早期治療直腸癌主要的手術(shù)方式是腹會(huì)陰切除術(shù)（APR）［11］，該手術(shù)主要是通過會(huì)陰部擴(kuò)大切除法，創(chuàng)口損傷較大。隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛運(yùn)用于臨床，腹腔鏡Miles 術(shù)治療逐漸成為治療低位直腸癌的主要手術(shù)方式［12］，傳統(tǒng)截石位進(jìn)行手術(shù)時(shí)會(huì)出現(xiàn)一定程度的視野死角，折刀位下腹腔鏡Miles 術(shù)治療因手術(shù)面積暴露視野較好，被逐步運(yùn)用于臨床中。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中總出血量少于對(duì)照組，淋巴清掃個(gè)數(shù)多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，這與蔡鵬等［13］的研究有相似之處，這是由于折刀位下腹腔鏡Miles 術(shù)治療能夠在直視下進(jìn)行手術(shù)，通過對(duì)手術(shù)床調(diào)節(jié)，以獲得手術(shù)的最佳視野，并且在手術(shù)時(shí)可以靠近直腸離斷韌帶，使骶叢及腔自主神經(jīng)叢的損害降到最低，減少術(shù)中出血量，有效清除淋巴組織，縮短手術(shù)時(shí)間。另外本研究中可以看出，觀察組術(shù)后感染情況好于對(duì)照組，其中TNF-α、CEA、SAA 這三個(gè)血液指標(biāo)，觀察組低于對(duì)照組，與李兵等［14］的研究較為相似，主要原因是折刀位下腹腔鏡Miles 術(shù)對(duì)組織及腹腔內(nèi)臟損傷較少，且運(yùn)用腹腔鏡治療切口小，有效減少術(shù)后感染的發(fā)生。本研究還可發(fā)現(xiàn)，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，這一觀點(diǎn)與王平等［15］的研究有一定的相似之處，主要由于手術(shù)按照解剖間隙進(jìn)行剝離，將會(huì)陰部皮下組織進(jìn)行清除，術(shù)中保留自主神經(jīng)，可有效減少?gòu)?fù)發(fā)現(xiàn)象，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量水平。

結(jié)合以上研究結(jié)論，可以發(fā)現(xiàn)折刀位下腹腔鏡Miles 術(shù)治療低位直腸癌治療效果更為顯著，可以有效減少術(shù)中出血量，使手術(shù)時(shí)間相對(duì)減少，一定程度上改善患者的生活質(zhì)量水平，值得臨床推廣。