鏡像療法對(duì)腦卒中偏癱患者步行能力的影響

尹維楨，杜娟，馮沅

（南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000）

腦卒中（cerebral stroke,CS）又稱腦血管意外，是一種主要因血管性危險(xiǎn)因素所致的急性腦血管疾病，如果不及時(shí)診治可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡［1-3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道CS 偏癱患者臨床康復(fù)治療黃金期是卒中后3～6 個(gè)月，在此期間應(yīng)用科學(xué)高效的康復(fù)治療有助于重建大腦功能環(huán)路，對(duì)促進(jìn)患側(cè)肢體康復(fù)具有積極作用［4-5］。臨床上為重建CS 患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能已采用多種康復(fù)方案，但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練僅僅關(guān)注患者肢體主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)以及日常生活自理能力的訓(xùn)練，肢體平衡能力與步行功能恢復(fù)效果不甚理想。鏡像療法（mirror therapy,MT）借助視覺反饋、運(yùn)動(dòng)想象、心理訓(xùn)練將健側(cè)肢體活動(dòng)的畫面復(fù)制到患側(cè)，可有效促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［6］。臨床研究表明MT 能有效改善CS 偏癱患者平衡能力與步行功能，有助于其生活質(zhì)量的提高［7］。目前臨床上對(duì)于MT 應(yīng)用于CS 偏癱患者尚存在一定爭議，基于此，本研究探討MT 應(yīng)用于CS 偏癱患者的效果以及對(duì)患者步行能力、肢體功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2019 年10 月南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院收治的84 例CS 偏癱患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國CS 早期康復(fù)治療指南》中CS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診；②患者首次發(fā)病，均為單側(cè)偏癱，肌張力改良Ashworth 分級(jí)（Modified Ashworth Scale,MAS）≤2 級(jí)；③患者無意識(shí)障礙，病情穩(wěn)定，血壓控制良好，能配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因精神異常、聽力障礙、失語、視覺空間障礙等原因?qū)е聼o法配合治療；②上下肢及手畸形，截肢、原發(fā)骨病、關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重關(guān)節(jié)外傷或疼痛，既往小腦-前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、脊髓損傷、共濟(jì)失調(diào)等導(dǎo)致平衡功能障礙或步行功能障礙，或伴其他步行功能障礙類型疾病；③長期臥床患者；④伴有神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病患者；⑤過敏體質(zhì)患者；⑥惡液質(zhì)患者，合并嚴(yán)重肺部疾病、心血管疾病或肝腎功能嚴(yán)重不全及惡性消耗性疾病患者；⑦下肢深靜脈血栓患者；⑧同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究患者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為對(duì)照組和觀察組各42 例，兩組性別、年齡、CS 類型、偏癱側(cè)別以及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=42）

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)措施：①合理飲食：給予低鹽、低脂、清淡、易消化的高蛋白飲食。②協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，幫助患者進(jìn)行。③功能鍛煉：良肢位擺放（抗痙攣體位等），并根據(jù)患者康復(fù)情況與耐受程度循序漸進(jìn)進(jìn)行被動(dòng)肢體功能運(yùn)動(dòng)為主的肢體功能鍛煉。④定期進(jìn)行健康宣教。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用鏡像療法：①治療前結(jié)合健康教育小視頻詳細(xì)講解鏡像療法的治療目的、方法、功效以及相關(guān)注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)鏡像療法的認(rèn)知程度，幫助患者進(jìn)行視覺想象，過程中對(duì)其進(jìn)行積極引導(dǎo)，給予正性鼓勵(lì)支持。②患者處于仰臥位，將設(shè)有底座的平面鏡置于其下肢中間，健側(cè)位于反射面，患側(cè)位于無反射面，根據(jù)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收與外展、屈髖運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲、抬膝以及膝帶動(dòng)足前后左右運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈、足大拇指伸展抓握等動(dòng)作要求，健側(cè)做出相關(guān)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作盡量達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，過程中要求患者注視平面鏡中健側(cè)相關(guān)動(dòng)作想象患側(cè)肢體在做相同運(yùn)動(dòng)，與此同時(shí)患側(cè)肢體盡量做出和健側(cè)相同運(yùn)動(dòng)，如自身無力完成則由康復(fù)師輔助完成，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5 min，全程至少堅(jiān)持30 min/d，每周連續(xù)治療6 d，2 個(gè)月后比較兩組干預(yù)效果。

1.3 干預(yù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國CS 早期康復(fù)治療指南》進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。基本痊愈：患者日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living,ADL）恢復(fù)至正常水平，能夠重新參與工作；顯效：患者ADL 基本恢復(fù)，肢體運(yùn)動(dòng)功能與步行能力明顯改善，可上下樓；有效：患者ADL 部分恢復(fù)，肢體運(yùn)動(dòng)功能改善，能夠借助輔助工具平地行走；無效：患者肢體運(yùn)動(dòng)功能無明顯改善。總有效率（%）=（基本痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%［9］。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用手法肌力測定（Manual Muscle Testing,MMT）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之Kendall 百分比法［10］評(píng)定股四頭肌、腘繩肌肌力，分值越高表示肌力越強(qiáng)。②采用Biodex Gait Trainer-2 型步態(tài)分析系統(tǒng)（美國Biodex 公司提供）測定患者步長、步幅。③采用簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（Simple Fugl-Meyer Assessment Scale,SFMAS）評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，分值越高表示上下肢肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好［11］。④采用功能性步行能力量表（Functional Ambulation Category,FAC）評(píng)價(jià)患者步行能力，1～6 級(jí)積分，分級(jí)越高表明步行能力越強(qiáng)［12］。⑤采用Barthel 指數(shù)（Barthel index,BI）評(píng)價(jià)ADL，總分100 分，得分越高表明ADL 越強(qiáng)［13］。⑥采用CS 專用生活質(zhì)量（Stroke Specific Quality of Life,SS-QOL）量表評(píng)價(jià)患者健康狀態(tài)與生活質(zhì)量，該量表有49 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，總分196分，分值越高表明患者生理-心理-社會(huì)功能恢復(fù)越好［14］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)治療效果比較

觀察組干預(yù)有效率95.24% 明顯高于對(duì)照組80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.086,P=0.043）。見表2。

表2 兩組康復(fù)治療效果比較 ［n=42,n(%)］

2.2 兩組股四頭肌、腘繩肌MMT 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Kendall 百分比法評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后股四頭肌、腘繩肌MMT 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Kendall 百分比法評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組股四頭肌、腘繩肌MMT 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Kendall百分比法評(píng)分比較（n=42,,分）

表3 兩組股四頭肌、腘繩肌MMT 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Kendall百分比法評(píng)分比較（n=42,,分）

2.3 兩組SFMAS 評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后SFMAS 中上肢、下肢評(píng)分以及SFMAS 總分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組SFMAS 評(píng)分比較（n=42,,分）

表4 兩組SFMAS 評(píng)分比較（n=42,,分）

2.4 兩組步行能力比較

觀察組干預(yù)后步長明顯長于對(duì)照組，步速明顯快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組步行能力比較（n=42,）

表5 兩組步行能力比較（n=42,）

2.5 兩組FAC、BI、SS-QOL 評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后FAC、BI、SS-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組FAC、BI、SS-QOL 評(píng)分比較（n=42,,分）

表6 兩組FAC、BI、SS-QOL 評(píng)分比較（n=42,,分）

3 討論

流行學(xué)調(diào)查表明近年來我國CS 發(fā)病率逐年上升，及時(shí)入院并予以特異性治療雖然可以控制CS病情進(jìn)展，挽救患者生命，降低病死率，但CS 仍會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損與肢體功能障礙，因肌群協(xié)調(diào)紊亂、肌張力異常等影響患者平衡能力大大降低，失去獨(dú)立步行能力，生活質(zhì)量較為低下［15-16］。早期康復(fù)訓(xùn)練有助于患者神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方式側(cè)重于康復(fù)師輔助訓(xùn)練與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，具有一定的局限性，無法幫助患者盡快恢復(fù)步行能力。臨床研究表明CS 患者大腦受損組織周圍正常神經(jīng)細(xì)胞仍具有潛在代償能力［17］，故而尋求新的康復(fù)訓(xùn)練模式激活神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)新的傳導(dǎo)通路形成對(duì)于恢復(fù)腦組織正常功能具有重要的意義。MT 是一種方便可行、易于操作的運(yùn)動(dòng)表象訓(xùn)練，主要基于視覺刺激、重復(fù)想象力和心理訓(xùn)練，可有效促進(jìn)神經(jīng)組織的功能重組與再生，是近年來應(yīng)用于CS 的重要物理治療方式［18-20］。

本研究結(jié)果顯示觀察組干預(yù)有效率明顯高于對(duì)照組，表明MT 應(yīng)用于CS 偏癱患者效果良好，與既往研究［21-22］結(jié)果大體一致，提示MT 可大幅提高CS 偏癱患者康復(fù)治療效果。本研究結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后股四頭肌、腘繩肌肌力明顯高于對(duì)照組，表明MT 應(yīng)用于CS 偏癱患者有助于下肢肌群肌力的恢復(fù)，可能與MT 通過膝關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲等運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)周圍肌群協(xié)調(diào)性大幅提升有關(guān)，而下肢肌群肌力的恢復(fù)對(duì)患者平衡功能、步行能力的恢復(fù)十分有利。

本研究中觀察組干預(yù)后SFMAS 中上肢、下肢評(píng)分、SFMAS 總分以及FAC 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且步長明顯長于對(duì)照組，步速明顯快于對(duì)照組，與既往研究［23］結(jié)果大體一致，表明MT 能夠顯著提高CS 偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、步行能力，追其緣由是MT 過程中患者觀察健側(cè)肢體的活動(dòng)，相應(yīng)皮層、亞皮質(zhì)的鏡像神經(jīng)元可被有效激活，并通過皮層內(nèi)易化效應(yīng)促進(jìn)患者患肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，進(jìn)而可避免在步行過程中因膝關(guān)節(jié)過伸或不穩(wěn)定導(dǎo)致的步態(tài)不穩(wěn)，有助于患者步行能力的恢復(fù)。本研究中觀察組干預(yù)后BI、SS-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組，表明MT 可有效提高CS 偏癱患者日常生活能力，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提升，可能與MT 有利于患側(cè)肢體各項(xiàng)生理功能恢復(fù)正常有關(guān)。崔薇等研究表明MT 有助于CS 偏癱患者恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)于自理能力的提高具有積極作用［24］，本研究與其結(jié)果大體一致。

綜上所述，MT 應(yīng)用于CS 偏癱患者效果顯著，能有效提高康復(fù)治療效果，不僅能夠積極促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和步行能力的恢復(fù)，還有助于患者生活質(zhì)量的大幅提升。