肺動(dòng)脈CTA聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV診斷靜脈栓塞癥的臨床效果分析

原士超，范紅燕，趙慶

［河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（焦作市第二人民醫(yī)院）CT室，河南 焦作454001］

靜脈血栓栓塞癥（VTE）作為臨床常見(jiàn)的靜脈 回流障礙疾病，多由于靜脈內(nèi)部血流滯緩或異常凝結(jié)、導(dǎo)致血管部分或完全阻塞［1-2］。其中下肢深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）為較常見(jiàn)的VTE 類型，由于部分下肢DVT 患者可發(fā)生栓子脫落，并順著血液循環(huán)進(jìn)入肺中，表現(xiàn)出與PE 患者相似的癥狀，故臨床存在較高的誤診或漏診率［3］。

目前，肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像（CTA）與盆腔下肢靜脈血管造影（CTV）分別為診斷PE、DVT 的常用方案，但單項(xiàng)檢測(cè)需要多次注射對(duì)比劑，且來(lái)回搬運(yùn)患者容易發(fā)生人為性血栓脫落，故需探尋更為有效的診斷方案。本研究探討肺動(dòng)脈CTA 檢測(cè)聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV 檢測(cè)在VTE 診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月至2019 年12 月河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的82 例疑似VTE 患者作為研究對(duì)象。其中，男性47 例，女性35 例；年齡33～52 歲，平均（40.85±3.13）歲；臨床表現(xiàn)：胸痛21 例，胸悶36 例，下肢腫脹28 例，咳嗽13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均無(wú)意識(shí)功能障礙；②知情研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀危急且無(wú)法建立靜脈通道；②伴有重要臟器功能損傷；③合并惡性腫瘤疾?。虎軐?duì)碘存在過(guò)敏反應(yīng)或合并明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 肺動(dòng)脈CTA 檢查 使用德國(guó)西門子公司炫速雙源CT（SOMATOM Definition Flash）掃描機(jī)進(jìn)行檢查：患者均取仰臥位、雙臂抬高，經(jīng)肘靜脈注射濃度為370 mgI/mL 非離子型對(duì)比劑140 mL，分4.5 mL/s 與2.5 mL/s 兩期注射；掃描胸部至足底水平的定位圖像，掃描層厚設(shè)定為64.000 mm×0.625 mm，準(zhǔn)直器寬度設(shè)定為40 mm，螺距設(shè)為3.2 mm，管電流設(shè)為180～280 mA，球管轉(zhuǎn)速為0.5 s/r，矩陣為512×512；采用團(tuán)注跟蹤技術(shù)監(jiān)測(cè)右心室，并設(shè)置觸發(fā)感興趣區(qū)，將閾值設(shè)為90 HU，延遲時(shí)間為5 s，保證采集延遲時(shí)間個(gè)體化；屏氣時(shí)順著膈肌上緣掃描至主動(dòng)脈上部弓形彎曲部分，每次掃描間隔時(shí)間為1 s，完成肺動(dòng)脈造影。

1.2.2 間接法盆腔下肢靜脈CTV 在對(duì)比劑注射后200 s 開(kāi)始盆腔下肢靜脈CTV 掃描，掃描參數(shù)同肺動(dòng)脈CTA 檢查；掃描范圍選取腘靜脈水平至雙腎靜脈匯入下腔靜脈水平處，將原始圖像傳到工作站后進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，由2 名資歷較高的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄肺動(dòng)脈CTA、間接法盆腔下肢靜脈CTV 及聯(lián)合檢測(cè)的診斷結(jié)果，并以數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。②比較肺動(dòng)脈CTA、間接法盆腔下肢靜脈CTV 及聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa 進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa<0.40 為一致性較差；0.4≤Kappa<0.75 為一致性一般；Kappa≥0.75 為一致性較好，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA 檢查結(jié)果

經(jīng)DSA 檢測(cè)證實(shí)，82 例疑似VTE 患者中確診62 例。其中單純下肢DVT 患者28 例，單純PE患者21 例，DVT 合并PE 患者13 例。

2.2 肺動(dòng)脈CTA 與間接法盆腔下肢靜脈CTV 及聯(lián)合診斷價(jià)值

經(jīng)Kappa 一致性度量，肺動(dòng)脈CTA 診斷VTE結(jié)果和DSA 結(jié)果的一致性較差（Kappa=0.297,P=0.001）；間接法盆腔下肢靜脈CTV 診斷VTE 結(jié)果和DSA 結(jié)果的一致性較差（Kappa=0.375,P=0.000）；肺動(dòng)脈CTA 聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV 診斷VTE 結(jié)果和DSA 結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.833,P=0.000）。見(jiàn)表1～3。

表1 肺動(dòng)脈CTA 診斷VTE 結(jié)果與DSA 結(jié)果比較（例）

表2 間接法盆腔下肢靜脈CTV 診斷VTE 結(jié)果與DSA結(jié)果比較（例）

表3 聯(lián)合檢測(cè)診斷VTE 結(jié)果與DSA 結(jié)果比較（例）

2.3 肺動(dòng)脈CTA、間接法盆腔下肢靜脈CTV 及聯(lián)合診斷VTE 的效能比較

肺動(dòng)脈CTA 與間接法盆腔下肢靜脈CTV 聯(lián)合診斷的敏感性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值均高于各單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 肺動(dòng)脈CTA、間接法盆腔下肢靜脈CTV 及聯(lián)合診斷VTE 的效能比較（%）

3 討論

VTE 的發(fā)病因素較多，主要包括營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、長(zhǎng)期保持同一個(gè)姿勢(shì)等，其導(dǎo)致靜脈血停滯，靜脈壁出現(xiàn)機(jī)械性或化學(xué)性損傷［4-5］。而靜脈內(nèi)膜受損可致使內(nèi)膜下基質(zhì)暴露，其在激活二磷酸腺苷、凝血酶等促凝物質(zhì)的同時(shí)，還可通過(guò)組織因子促進(jìn)循環(huán)微粒的釋放，誘導(dǎo)組織因子與P-選擇素的結(jié)合，加快血小板的聚集，促進(jìn)局部血栓的形成與纖維的沉積［6-7］。VTE 通常可表現(xiàn)為PE 與DVT，但兩者在臨床表現(xiàn)中具有較多相似之處，缺乏具有特異性的檢測(cè)指標(biāo)。肺動(dòng)脈DSA 是目前診斷VTE 的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠清晰顯示病變部位、程度與肺循環(huán)狀態(tài)，但該檢測(cè)方法具有創(chuàng)傷性，且容易引起多種并發(fā)癥［8-9］。

肺動(dòng)脈CTA 技術(shù)是一種高敏感性、高特異性的無(wú)創(chuàng)血管成像技術(shù)，其不僅可以顯示肺動(dòng)脈主干及其分支的充盈缺損，還可直觀顯示PE 患者栓子的數(shù)量、大小、形態(tài)和位置，且圖像處理技術(shù)中多平面重組、三維成像等處理方式能夠清晰顯示病灶組織結(jié)構(gòu)與特征，提高圖像信噪比，在PE的診斷中具有較高的準(zhǔn)確性［10-11］。而盆腔下肢靜脈CTV 能夠通過(guò)對(duì)足部靜脈注射造影劑完成下腔靜脈、下肢靜脈、髂靜脈的顯影，屬于臨床診斷下肢DVT 的理想方案［12-13］。但兩者分別進(jìn)行單項(xiàng)檢測(cè)具有較大的碘對(duì)比劑過(guò)敏或放射線輻射的風(fēng)險(xiǎn)，且在搬運(yùn)患者的過(guò)程中可能誘發(fā)下肢靜脈血栓脫落，故需探討更為有效地檢測(cè)方案。

本研究顯示，肺動(dòng)脈CTA 與間接法盆腔下肢靜脈CTV 聯(lián)合診斷的敏感性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值均高于各單項(xiàng)檢測(cè)，且肺動(dòng)脈CTA 聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV 診斷VTE 結(jié)果和DSA 結(jié)果的一致性高于各單項(xiàng)檢測(cè)，提示肺動(dòng)脈CTA 聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV 在VTE 診斷中具有較高的診斷價(jià)值，這可能是由于聯(lián)合診斷中對(duì)比劑的注射方式與PE、DVT 的掃描延遲了時(shí)間。本研究采取雙期對(duì)比劑注射方法，能夠使第一期的對(duì)比劑濃度迅速達(dá)到峰值，并利用智能追蹤技術(shù)觸發(fā)肺動(dòng)脈的掃描；第二期注射中通過(guò)降低對(duì)比劑速率，不僅可避免CTA 中出現(xiàn)偽影，還可減少流入肺靜脈的對(duì)比劑劑量，突出顯示肺動(dòng)脈情況。而在完成肺動(dòng)脈CTA 后延時(shí)200 s 完成盆腔下肢靜脈CTV，保證了下肢靜脈掃描時(shí)間恰好處于最佳強(qiáng)化時(shí)間窗內(nèi)，此時(shí)對(duì)比劑已回流至下肢靜脈并達(dá)到峰值，確保血管內(nèi)部強(qiáng)化均勻，其不僅能夠清晰顯示靜脈內(nèi)部低密度血栓情況，還可直觀地顯示靜脈栓子的形成原因，這對(duì)于VTE 的診斷具有重要意義［14-15］。

綜上所述，肺動(dòng)脈CTA 聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV 在VTE 的診斷中準(zhǔn)確性、敏感性更高，且與DSA 診斷結(jié)果的一致性更好，可提高診斷的準(zhǔn)確率。