內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶胸腔注射對(duì)結(jié)核性包裹性胸膜炎療效分析

趙睿楨，張建勇，陳 霞，李 埝，趙建軍

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 遵義 563099)

結(jié)核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy)是由于結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)直接感染，和(或)胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的胸膜炎癥，是我國(guó)滲出性胸腔積液最常見(jiàn)病因[1]。結(jié)核性胸膜炎易導(dǎo)致胸膜粘連、胸水分隔，逐漸形成結(jié)核性包裹性胸膜炎(Encapsulated tuberculous pleurisy)，且部分病例進(jìn)展為結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺及胸廓畸形，甚至需要外科手術(shù)治療[2]。因此，盡快排出胸腔積液，盡可能的去除已經(jīng)產(chǎn)生的粘連、分隔，成為提高療效、減少致殘率的關(guān)鍵[3]。近年來(lái)，內(nèi)科胸腔鏡(Medical thoracoscopy)因其無(wú)需全身麻醉、微創(chuàng)、可直視等特點(diǎn)，在胸膜疾病的診斷和治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用[4]。本研究選取我院2018年1月至2020年1月收治的105例結(jié)核性包裹性胸膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探究?jī)?nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶胸腔注射對(duì)結(jié)核性包裹性胸膜炎的臨床療效，為更加合理有效的治療結(jié)核性包裹性胸膜炎提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月我院收治的結(jié)核性包裹性胸膜炎患者共105例作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選病例均符合《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-肺結(jié)核診斷(WS 288-2017)》中結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合結(jié)核性胸膜炎臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀(低熱、盜汗、乏力等)、深呼吸時(shí)或咳嗽時(shí)胸痛、氣促或呼吸困難；③經(jīng)胸水彩超或胸部CT檢查確診有單側(cè)包裹性胸腔積液；④非嚴(yán)重粘連包裹性胸腔積液；⑤所選患者均為初治結(jié)核性胸膜炎患者，入院前院外無(wú)胸腔穿刺術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其它原因引起的胸腔積液者(腎病綜合征、低蛋白血癥、肝硬化、腫瘤等)；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征者；③患有嚴(yán)重心、肝、 腎、造血系統(tǒng)、精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病或拒絕接受胸腔鏡檢查者。

根據(jù)治療方案不同分為內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶組(A組)、胸腔置管聯(lián)合尿激酶組(B組)、胸腔置管組(C組)。A組患者35例，男17例，女18例；年齡16～74歲，平均(33.5±12.8)歲；病程4～45d，平均(18.1±8.4)d；平均體重(55.4±8.7)kg；平均身高(164.7±7.3)cm。B組患者35例，男19例，女16例；年齡18～70歲，平均(34.2±12.5)歲；病程6～50d，平均(19.7±9.5)d；平均體重(55.7±6.9)kg；平均身高(166.5±6.2)cm。C組患者35例，男20例，女15例；年齡16～72歲，平均(35.2±13.5)歲；病程7～45d，平均(21.7±8.1)d；平均體重(56.2±7.6)kg；平均身高(165.8±5.5)cm。3組患者性別、年齡、病程、體重、身高等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 3組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案2HRZE/4HR化療(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇，劑量根據(jù)年齡和體重調(diào)整)。A組行胸水超聲確定切口位置，術(shù)前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，常規(guī)消毒、鋪巾，逐層浸潤(rùn)麻醉，沿肋間走行切開(kāi)皮膚，逐層鈍性分離進(jìn)入胸腔，放置胸壁軟質(zhì)套管，拔出套管芯后插入內(nèi)科電子胸腔鏡，仔細(xì)觀察臟層、壁層、膈胸膜及胸水性狀，如有胸水包裹、分隔及胸膜粘連，使用活檢鉗切斷纖維分隔及粘連帶，剝離囊壁、吸盡囊腔內(nèi)積液，術(shù)畢放置引流管，連接胸腔閉式引流瓶。B組根據(jù)胸水超聲及叩診選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，置入中心靜脈導(dǎo)管,連接胸腔閉式引流瓶。A組及B組術(shù)后每隔2～3天向胸膜腔內(nèi)注入溶有尿激酶10萬(wàn)U的生理鹽水20mL，并囑患者不斷變換體位，促進(jìn)尿激酶與組織充分接觸。C組采用與B組相同方法行胸腔置管，但不予以胸腔內(nèi)注射尿激酶。3組患者復(fù)查胸水超聲顯示無(wú)明顯積液時(shí)予以拔管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較分析3組患者住院期間胸腔積液引流總量、胸腔置管時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。②比較3組患者出院6個(gè)月后的臨床療效：規(guī)范抗結(jié)核治療6個(gè)月后復(fù)查胸水彩超及胸部CT,觀察臨床癥狀有無(wú)改善、包裹性積液是否吸收。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：根據(jù)臨床癥狀、胸水彩超及胸部CT判定療效。顯效: 臨床癥狀明顯減輕，胸腔積液大部分吸收，胸水分隔、包裹大部分消失;有效: 臨床癥狀減輕，胸腔積液部分吸收，多房分隔部分消失；無(wú)效: 臨床癥狀無(wú)明顯減輕，胸腔積液無(wú)吸收，胸水分隔、包裹無(wú)改善。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下表現(xiàn)特點(diǎn)(見(jiàn)圖1)

A:胸膜彌漫充血、粟粒樣改變;B:胸膜肥厚、形成粘連帶;C:鏡下活檢鉗鉗夾粘連帶;D 胸膜肥厚、多房分隔。圖1 結(jié)核性胸膜炎內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)

2.2 3組患者胸腔積液引流總量、胸腔置管時(shí)間、住院時(shí)間比較 住院期間A組患者的胸腔積液引流總量多于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者的胸腔積液引流總量多于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者胸腔置管時(shí)間、住院時(shí)間短于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組患者胸腔置管時(shí)間、住院時(shí)間短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 3組患者不同指標(biāo)差異比較

2.3 3組患者的臨床療效比較 治療6個(gè)月后A組總有效率(94.3%)高于B組及C組，臨床療效優(yōu)于B組及C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組總有效率(74.3%)高于C組(51.4%)，臨床效果優(yōu)于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 3組患者臨床治療效果比較(n=35,%)

2.4 3組患者治療期間發(fā)生的并發(fā)癥比較 A組中9例患者出現(xiàn)置管部位疼痛，對(duì)癥止痛后緩解；2例患者術(shù)后并發(fā)少量氣胸，胸腔閉式引流后復(fù)查肺復(fù)張；2例患者并發(fā)少量胸壁積氣，予以對(duì)癥等處理后吸收；1例非感染性發(fā)熱，最高體溫37.5 ℃，對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常。B組中3例患者、C組中2例患者均出現(xiàn)置管部位疼痛，疼痛不劇烈，疼痛均自行緩解。

3 討論

胸水包裹、胸膜粘連是結(jié)核性胸膜炎常見(jiàn)的并發(fā)癥，大量纖維蛋白、纖維蛋白原、炎癥因子滲入胸腔，沉積于胸膜形成纖維素苔,堵塞胸膜間皮細(xì)胞間的淋巴管微孔，影響胸水回流，同時(shí)炎癥因子及沉積在胸膜的纖維蛋白成為炎性細(xì)胞的趨化物，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，產(chǎn)生膠原蛋白、粘多糖，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連帶形成，嚴(yán)重影響局部組織抗結(jié)核藥物濃度，降低抗結(jié)核藥物的效果[6]，若不能及時(shí)清除則會(huì)最終導(dǎo)致胸廓塌陷，導(dǎo)致限制性通氣功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至致殘、喪失勞動(dòng)力，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。

胸腔抽液是治療結(jié)核性胸膜炎的方法之一，能夠減少胸水中的纖維蛋白，一定程度上可以減少纖維蛋白沉著和其導(dǎo)致胸膜粘連肥厚[8]，但受到每次抽液量的限制，需要反復(fù)穿刺，延長(zhǎng)了積液在胸腔內(nèi)滯留時(shí)間，并增加了血胸、氣胸及感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率；隨之發(fā)展而來(lái)的胸腔穿刺置管雖然減少了需要反復(fù)穿刺的痛苦，但是胸腔積液一旦發(fā)生分隔、包裹則引流效果大打折扣[9-10]。尿激酶屬于纖溶酶原激活物，能激活纖溶酶原為纖溶酶，具有降低胸腔積液黏稠度、溶解纖維分隔的作用，已被應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎治療之中[11-13]。本研究中胸腔置管聯(lián)合尿激酶組患者的胸腔置管時(shí)間、住院時(shí)間短于單純胸腔置管組，胸腔積液引流總量及治療6個(gè)月后總有效率均高于單純胸腔置管組，表明其療效優(yōu)于單純胸腔置管。但是經(jīng)治療后仍有約1/4患者的包裹性胸腔積液未見(jiàn)明顯吸收，考慮是尿激酶對(duì)尚未廣泛粘連分隔的患者治療效果較好,對(duì)病程后期在壁層和臟層存在較厚纖維素層或已經(jīng)機(jī)化的纖維板的溶解效果不佳[9]，而多數(shù)結(jié)核性胸膜炎患者在初診時(shí)已有明顯的纖維分隔、包裹，故部分患者包裹性積液仍難以解除。

近年來(lái)，內(nèi)科胸腔鏡因具有微創(chuàng)、可直視、快速準(zhǔn)確等特點(diǎn)，已受到廣泛重視，其優(yōu)勢(shì)可總結(jié)為：①視野良好，直視下觀察整個(gè)胸膜腔，準(zhǔn)確地判斷胸膜粘連程度，將包裹、分隔用活檢鉗及電凝鉤進(jìn)行分離，清除分隔內(nèi)的干酪壞死組織、纖維板，解除大部分粘連、包裹，吸除胸腔內(nèi)積液，減少胸膜粘連及胸膜增厚[14-16]；②在局部麻醉下完成，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，耐受性好[17]；③直視下鉗取病變組織進(jìn)行病理活檢，提高胸膜活檢準(zhǔn)確率[18]。同時(shí)配合胸水或胸膜GeneXpert MTB/RIF，不僅對(duì)結(jié)核性胸膜炎具有特異性強(qiáng)、敏感性高及快速精準(zhǔn)診斷價(jià)值，而且可判斷有無(wú)利福平耐藥，指導(dǎo)臨床制定合理的抗結(jié)核治療方案，避免因治療不及時(shí)或治療無(wú)效導(dǎo)致的胸腔積液分隔、包裹[19-20]。本研究中內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶組胸腔積液引流總量及治療6個(gè)月后總有效率均高于胸腔置管聯(lián)合尿激酶組，其胸腔置管時(shí)間、住院時(shí)間短于胸腔置管聯(lián)合尿激酶組，表明內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶組療效優(yōu)于胸腔置管聯(lián)合尿激酶組；安全性方面，內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥輕微：2例并發(fā)少量胸壁積氣，2例并發(fā)少量氣胸，1例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，均對(duì)癥處理后恢復(fù)。在國(guó)內(nèi)同類(lèi)研究中[21-22]，有研究者在結(jié)核性胸膜炎患者抗結(jié)核治療2個(gè)月即安排患者復(fù)診判定療效，且在研究對(duì)象分組中未設(shè)置單純胸腔置管組。筆者認(rèn)為僅抗結(jié)核治療2個(gè)月部分非敏感菌、細(xì)胞內(nèi)MTB及持存菌可能依然存活，部分患者結(jié)核性胸腔積液尚未完全吸收，會(huì)對(duì)療效的評(píng)判產(chǎn)生偏差，難以反映抗結(jié)核治療的真實(shí)療效；僅設(shè)置內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶組和胸腔置管聯(lián)合尿激酶組，難以突出尿激酶在結(jié)核性包裹性胸膜炎治療中的優(yōu)勢(shì)。本研究以規(guī)律抗結(jié)核治療6個(gè)月作為療效觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)，且設(shè)置了單純胸腔置管組，實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)更為合理，更能反映內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶胸腔注射對(duì)結(jié)核性包裹性胸膜炎的真實(shí)療效。

綜上所述，結(jié)核性包裹性胸膜炎具有病程遷延、治療難度大等特點(diǎn)，常用的胸腔穿刺、胸腔置管聯(lián)用胸腔內(nèi)注射尿激酶的方法難以取得滿意療效，而內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶胸腔注射能夠有效提高結(jié)核性包裹性胸膜炎患者的臨床療效，安全性高，可做為較為理想的治療方案供臨床參考，值得臨床推廣使用。