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      感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血伴多器官梗死1例

      2021-09-03 02:48:48徐昳陳淑芬韓翔
      中國(guó)卒中雜志 2021年8期
      關(guān)鍵詞:額葉頭顱心動(dòng)圖

      徐昳,陳淑芬,韓翔

      1 病例介紹

      患者男性,34歲,因“突發(fā)左側(cè)肢體、口舌麻木2小時(shí)余”于2021年2月22日至本院急診就診?;颊呔驮\當(dāng)日晨起出現(xiàn)左側(cè)肢體及口舌麻木癥狀,無言語不清、肢體無力、頭痛、惡心、嘔吐、肢體抽搐等不適。急診頭顱CT檢查(09∶32)結(jié)果示右側(cè)額葉稍高密度影,出血性病變可能(圖1A~D);頭顱CT復(fù)查(18∶04)結(jié)果示右側(cè)額葉腦出血(圖1E~H)。遂后患者以腦出血收入神經(jīng)內(nèi)科。

      圖1 頭顱CT檢查結(jié)果

      既往史:2019年延髓海綿狀血管瘤出血史;胰十二指腸+膽囊切除及胃大部切除術(shù)后并出現(xiàn)2次吻合口出血;否認(rèn)高血壓、糖尿病及過敏史。

      入院查體:體溫36.5 ℃,血壓131/81 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率78次/分,NIHSS 1分,GCS 15分,心、肺、腹部查體無明顯異常。雙側(cè)瞳孔直徑不等(左側(cè)2 mm,右側(cè)4 mm),對(duì)光反射靈敏,左側(cè)眼裂小,額部少汗,余顱神經(jīng)查體無異常。神清語利,對(duì)答切題,腦膜刺激征陰性,四肢肌力5級(jí),肌張力正常;雙側(cè)深淺感覺對(duì)稱存在,雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常,四肢腱反射正常,病理征陰性。

      實(shí)驗(yàn)室檢查(2021-02-25):心肌酶譜、心肌標(biāo)志物、肝臟及腎臟功能、電解質(zhì)均正常;D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、中性粒細(xì)胞、CRP指標(biāo)均升高。腰椎穿刺(2021-03-03)腦脊液蛋白、白細(xì)胞水平升高,腦脊液壓力100 mm H2O,余腦脊液指標(biāo)結(jié)果均正常。血培養(yǎng)(2021-03-05)結(jié)果顯示草綠色鏈球菌陽性(青霉素敏感)。重要血清學(xué)指標(biāo)檢查(2021-03-09至2021-03-29)結(jié)果顯示:氨基末端腦鈉肽前體隨病程進(jìn)展較正常水平升高,但經(jīng)治療后較病程初期降低;血清淀粉樣蛋白A、紅細(xì)胞沉降率及CRP等炎癥指標(biāo)入院后明顯升高,治療過程中雖然偶有波動(dòng),但經(jīng)治療后均呈下降趨勢(shì);D-二聚體、降鈣素原水平與上述炎癥指標(biāo)波動(dòng)趨勢(shì)基本符合;白細(xì)胞計(jì)數(shù)在病程后期呈下降趨勢(shì),中性粒細(xì)胞比例基本在正常范圍內(nèi);血紅蛋白水平有所降低,經(jīng)前期治療后無明顯升高(表1)。

      表1 重要血清學(xué)指標(biāo)檢查結(jié)果

      影像學(xué)檢查:經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(2021-02-26)結(jié)果示先天性二葉式主動(dòng)脈瓣畸形可能,輕度主動(dòng)脈瓣反流,左心室收縮及舒張功能正常。頭顱MRI平掃(2021-02-26)結(jié)果顯示:右側(cè)額葉周圍可見斑片狀水腫區(qū),并存在出血灶,右側(cè)額葉可見T2WI、T2FLAIR及DWI高信號(hào),提示亞急性梗死灶(圖2A~I(xiàn));頭顱MRISWI(2021-02-28)結(jié)果顯示:未見明顯靜脈畸形,存在右側(cè)額葉出血(圖2J~L)。

      圖2 頭顱MRI檢查結(jié)果

      經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(2021-03-03)結(jié)果顯示:主動(dòng)脈瓣為先天性二葉式畸形,交界垂直走行,兩個(gè)瓣葉邊緣均可見不規(guī)則中等回聲凸起,活動(dòng)性不明顯,共4枚,最大5 mm×3 mm(圖3);彩色多普勒檢查可見兩束偏心性反流,起源于交界兩端,程度為輕中度,余瓣膜未見明顯異常。眼科會(huì)診(2021-03-03)結(jié)果:雙眼視網(wǎng)膜平伏,視盤邊界清,未見明顯出血、水腫、滲出及中心白點(diǎn)網(wǎng)膜出血。門靜脈CTV增強(qiáng)掃描(2021-03-11)結(jié)果顯示:胰十二指腸+膽囊切除術(shù)后改變,脾內(nèi)梗死灶可能(圖4A~C),左腎下極梗死灶可能(圖4D~F);門靜脈CTV、腹主動(dòng)脈CTA、頭顱CTA、頭顱MRV增強(qiáng)掃描、頸部及下肢血管超聲檢查結(jié)果均未見異常。

      圖3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

      圖4 門靜脈CTV增強(qiáng)掃描結(jié)果

      入院診斷:腦出血;腦梗死;胰十二指腸+膽囊切除術(shù)后狀態(tài);胃大部切除術(shù)后改變。

      診療經(jīng)過:追問病史后發(fā)現(xiàn)患者近期出現(xiàn)反復(fù)不明原因發(fā)熱,體溫37.5~38.3 ℃,伴全身肌肉酸痛,無畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等不適,多次查血常規(guī)均無異常。自行口服頭孢類抗生素后體溫可降至正常,但數(shù)天后體溫再次升高?;颊咦栽V外院經(jīng)胸心臟彩超檢查結(jié)果無異常,腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果提示右腎梗死,未予特殊處理。結(jié)合患者入院后血培養(yǎng)結(jié)果顯示草綠色鏈球菌陽性,以及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示心臟主動(dòng)脈瓣瓣緣存在多枚贅生物,最終診斷為感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)。由于患者存在二葉式主動(dòng)脈瓣畸形,伴多枚贅生物,且已發(fā)生腦、腎臟和脾臟梗死,隨時(shí)有再次出現(xiàn)贅生物脫落致其他器官梗死的可能,具有心臟瓣膜置換手術(shù)指征,但患者既往胰十二指腸切除及胃大部切除術(shù)后曾出現(xiàn)2次吻合口出血,并且本次因腦出血入院,故心臟瓣膜置換手術(shù)后服用抗凝藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

      患者入院后予腦出血常規(guī)治療:控制血壓,防治各系統(tǒng)并發(fā)癥(呼吸道阻塞和感染、消化道出血、尿路感染等)。聯(lián)合感染科、心內(nèi)科及胸外科共同評(píng)估制訂治療方案,給予患者阿米卡星聯(lián)合青霉素鈉抗感染治療,住院期間定期復(fù)查經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖,密切監(jiān)測(cè)心臟內(nèi)贅生物情況。患者經(jīng)10 d抗感染治療后體溫逐漸恢復(fù)正常,復(fù)查血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng),提示抗感染治療方案有效,故暫緩手術(shù)治療,繼續(xù)給予藥物治療?;颊呓?jīng)抗感染治療1個(gè)月后病情穩(wěn)定,住院期間無新發(fā)IE相關(guān)并發(fā)癥,故予出院密切隨訪,出院mRS 1分。

      最終診斷:感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血及腦、脾臟、腎臟梗死。

      2 討論

      心源性卒中具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高致死率的特點(diǎn)[1]。25%~70%的IE患者會(huì)發(fā)生腦血管疾病并發(fā)癥[2],不同于其他心源性卒中的病因,IE既可導(dǎo)致腦栓塞也易引起腦出血。

      近年來,鏈球菌相關(guān)IE發(fā)病率明顯升高[3],IE患者在確診1個(gè)月時(shí)栓塞風(fēng)險(xiǎn)最高[4]。腦和脾臟是左心IE最常見的栓塞部位,而肺栓塞在右心和起搏器相關(guān)的IE中最常見[5]。30%~40%的IE患者可出現(xiàn)無癥狀腦栓塞[6],因此頭顱MRI檢查對(duì)于IE相關(guān)腦血管疾病并發(fā)癥的診斷至關(guān)重要。本文病例入院后頭顱MRI檢查結(jié)果提示右側(cè)額葉亞急性梗死,考慮為無癥狀腦栓塞。IE患者也可出現(xiàn)腦出血事件[7-8],其中大部分患者為缺血性卒中后出血,并且IE與腦微出血間具有密切關(guān)聯(lián)[9]。此外,在IE患者中也可出現(xiàn)顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤,尤其是位于血管分叉處。有學(xué)者建議在有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的IE患者中常規(guī)篩查顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤,若檢查結(jié)果為陰性,但仍高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者,應(yīng)常規(guī)行血管造影檢查[5]。故此,與其他病因所致心源性卒中相比,IE更易合并腦出血。

      該病例雖合并腦、脾臟和腎臟梗死,但未予抗栓治療,而是盡早根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇合理的抗生素治療[10],這是IE常規(guī)治療原則。與其他心源性卒中不同,抗凝治療不能降低IE患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn),甚至還會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[1],在采用合理的抗生素治療后,嚴(yán)重栓塞事件的發(fā)生率亦顯著下降[11]。因此,個(gè)體化地評(píng)估IE患者抗栓治療指征、權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。對(duì)于急性卒中合并IE患者,目前指南推薦無論是否具有其他抗凝治療的適應(yīng)證,均應(yīng)停止抗凝治療,且不建議采用阿司匹林或其他抗血小板藥物作為IE的輔助治療[5]。此外,溶栓治療可能增加IE相關(guān)性卒中患者的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),且IE患者溶栓的良好預(yù)后率遠(yuǎn)低于未合并IE的缺血性卒中患者[12],故不推薦對(duì)此類患者進(jìn)行溶栓治療。

      IE患者除應(yīng)給予抗感染治療外,還應(yīng)由心內(nèi)科及心胸外科專家聯(lián)合評(píng)估早期手術(shù)治療指征,其適應(yīng)證包括心力衰竭、持續(xù)感染、膿腫、心臟傳導(dǎo)阻滯及復(fù)發(fā)性栓塞等。缺血性卒中(非昏迷)及TIA患者,在排除腦出血后,若符合手術(shù)指征應(yīng)盡早采取手術(shù)治療[5]。然而,IE患者在出血性事件發(fā)生后4周內(nèi)具有極高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),建議手術(shù)應(yīng)推遲至顱內(nèi)出血發(fā)生后至少1個(gè)月[7,10,13]。

      IE的延遲診斷和治療可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致心力衰竭、多器官血栓栓塞事件及膿毒血癥等可能危及生命的并發(fā)癥,故IE的早期診斷和治療至關(guān)重要。該病例因反復(fù)不明原因發(fā)熱,表現(xiàn)為多器官梗死及腦出血,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示存在心臟內(nèi)贅生物,結(jié)合血培養(yǎng)檢查鏈球菌陽性的結(jié)果,最終被確診為IE,經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合治療,患者獲得良好預(yù)后。因此,對(duì)于發(fā)熱合并多器官栓塞患者,應(yīng)考慮IE的可能性;對(duì)于高度疑似心源性卒中患者,即使常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果無異常,仍需進(jìn)一步完善經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。IE合并卒中患者預(yù)后不盡相同,多學(xué)科協(xié)同診治對(duì)減少IE相關(guān)并發(fā)癥、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

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