Rosa機(jī)器人輔助立體定向顱內(nèi)活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

鄔 立 孫允偉 陸 斌 周子健 李方寶 李 洛

立體定向活檢術(shù)的目的是以盡可能少的并發(fā)癥而獲得一個(gè)準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷[1]。目前，這項(xiàng)技術(shù)迅速發(fā)展，從以框架為基礎(chǔ)逐漸發(fā)展為無框架（或更少框架）的裝置[2，3]。在儀器支架、軌跡導(dǎo)軌、機(jī)械臂以及術(shù)前影像重建和融合的幫助下，機(jī)器人能精確定位并簡(jiǎn)化其工作流程[4，5]，對(duì)腦深部和腦干等部位的微小病變活檢，顯示了其優(yōu)越性[6～8]。2018年10月至2020年8月在Rosa機(jī)器人輔助下進(jìn)行顱內(nèi)占位立體定向活檢術(shù)33例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料33 例中，男性18 例，女性15 例；年齡23～82 歲，中位年齡60 歲；入院KPS 評(píng)分60～100 分，中位KPS評(píng)分90分。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查 術(shù)前1 d 進(jìn)行影像學(xué)準(zhǔn)備，包括CT掃描（普通CT，層厚≤1.0 mm，掃描范圍為鼻尖以下至顱頂皮膚），增強(qiáng)MRI（3.0 T，序列3D無間距-T1增強(qiáng)，層厚≤1 mm，體素512 mm×512 mm）。由一位神經(jīng)外科醫(yī)師陪同行CT及MRI檢查。

1.3 立體定向軌跡規(guī)劃 以CT 為基礎(chǔ)進(jìn)行三維重建?；贑T 與MRI 融合影像由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師篩選出1～4個(gè)穿刺靶點(diǎn)，從3D-T1增強(qiáng)序列中選擇入點(diǎn)及靶點(diǎn)，穿刺道避開MRI 增強(qiáng)影像顯示的血管、腦溝、腦室以及可能的功能區(qū)。

1.4 手術(shù)方法 全麻后，將頭部固定在Mayfield 頭架上，固定Rosa 機(jī)器人，進(jìn)行面部激光注冊(cè)，將術(shù)前薄層CT重建人臉與術(shù)中真實(shí)人臉一一對(duì)應(yīng)，采集骨性鼻尖、鼻根、內(nèi)外眥、眉弓等標(biāo)志，然后機(jī)器人對(duì)面部的5 000～8 000 個(gè)點(diǎn)自行掃描，調(diào)整誤差，經(jīng)過人工視覺驗(yàn)證無誤后，術(shù)前注冊(cè)完成（圖1A、1B）。系統(tǒng)精度控制在0.5～1.3 mm。機(jī)械臂激光指示到位后，標(biāo)記皮膚入口。取2～3 cm 頭皮切口，以1.5 cm 的顱骨鉆沿穿刺方向鉆孔，骨蠟封閉板障出血。為了進(jìn)一步確定導(dǎo)航精度，直徑2.5 mm克氏針連接機(jī)器人手臂及其尖端定位在硬腦膜表面，雙極電凝標(biāo)記入口點(diǎn)，將硬腦膜切開1 mm，隨后將2.5 mm 穿刺活檢針按術(shù)前針道計(jì)劃插入（圖1C、1D），5 ml 注射器吸取腦組織。間斷停頓拔出活檢針后，再進(jìn)行下一靶點(diǎn)穿刺。觀察無活動(dòng)性出血后，關(guān)閉顱腔，手術(shù)結(jié)束。

圖1 Rosa機(jī)器人輔助下進(jìn)行顱內(nèi)占位立體定向活檢術(shù)

1.5 術(shù)后復(fù)查 術(shù)后1 d進(jìn)行顱腦CT 平掃，明確穿刺靶點(diǎn)準(zhǔn)確性以及有無穿刺道出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 術(shù)中沒有發(fā)生導(dǎo)航故障，所有程序都如期完成。33例進(jìn)行76個(gè)靶點(diǎn)穿刺活檢術(shù)，其中額葉靶點(diǎn)28個(gè)，顳葉靶點(diǎn)10個(gè)，頂葉靶點(diǎn)9個(gè)，枕葉靶點(diǎn)2個(gè)，島葉靶點(diǎn)5個(gè)，側(cè)腦室旁靶點(diǎn)5個(gè)，小腦半球靶點(diǎn)5個(gè)，基底節(jié)及丘腦靶點(diǎn)5個(gè)，胼胝體靶點(diǎn)4個(gè)，小腦扁桃體1 個(gè)，腦干靶點(diǎn)1 個(gè)，海馬靶點(diǎn)1 個(gè)。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，術(shù)后無癲癇發(fā)作。

2.2 病理檢查結(jié)果33 例活檢陽性率為100%，其中膠質(zhì)母細(xì)胞瘤11例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤5例，血管畸形2例，轉(zhuǎn)移性腺瘤1例，生殖細(xì)胞腫瘤2例，間變性腦膜瘤1 例，間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤1 例，間變性肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤1 例，彌漫性星形細(xì)胞瘤7 例，膠質(zhì)肉瘤1例，炎性脫髓鞘1例。76個(gè)靶點(diǎn)組織中，8個(gè)（10.5%）組織標(biāo)本為非確定性活檢組織，檢出大多為膠質(zhì)細(xì)胞增多以及壞死，主要來源于星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病例。21 例膠質(zhì)瘤中，檢測(cè)出IDH-1突變6例（28.6%），MGMT啟動(dòng)子甲基化16例（76.2%）。1例間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤檢測(cè)出1p/19q雜合性缺失。

3 討論

機(jī)器人輔助手術(shù)要求準(zhǔn)確、安全、無框架和快速的程序，對(duì)于同時(shí)滿足基于框架程序的無框活檢方式應(yīng)作為首選，因?yàn)槠浞先梭w工程學(xué)并簡(jiǎn)化了手術(shù)流程[5，9]。Rosa機(jī)器人是一個(gè)能將術(shù)前影像與術(shù)中實(shí)際手術(shù)情況對(duì)應(yīng)的新型集成多功能機(jī)器人，可旋轉(zhuǎn)的針道軌跡，避免了刺入腦溝、腦室，以及顯影血管[4，6]；同時(shí)，操作時(shí)間可控制在1 h以內(nèi)[4]。與其他機(jī)器人設(shè)備相比，Rosa設(shè)備主要有以下4個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)：①可執(zhí)行各種注冊(cè)，包括面部激光、頭皮Mark 和骨性Mark 注冊(cè)，按照具體情況選擇注冊(cè)方式；②作為一種移動(dòng)性設(shè)備，具有靈活、便捷性；③具有觸覺反饋能力，被應(yīng)用于非定向手術(shù)；④立體定向的基本原理明確，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短。

本文33 例活檢陽性率為100%，主要是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、彌漫性星形細(xì)胞瘤以及彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤。這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符合[4，6，8]。本文部分組織病理結(jié)果顯示膠質(zhì)細(xì)胞增多、壞死等，分析可能原因：①操作熟練度不同，術(shù)前計(jì)劃以及注冊(cè)過程存在一定誤差；②穿刺靶點(diǎn)選擇存在一定主觀性；③膠質(zhì)瘤及其他腫瘤存在異質(zhì)性。對(duì)于非確定性活檢，有文獻(xiàn)解釋為取樣限制[10]。對(duì)于包括星形細(xì)胞瘤和生殖細(xì)胞腫瘤等在內(nèi)的區(qū)域異質(zhì)性腫瘤尤為重要，因?yàn)楂@取活檢組織體積有限會(huì)妨礙活檢標(biāo)本的準(zhǔn)確診斷[10～12]。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤作為一種由形態(tài)、遺傳和表型上不同的細(xì)胞組成的腫瘤[13]，也可能是潛在原因。另外，文獻(xiàn)報(bào)道其它因素，包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[14]、病變位于右側(cè)[14]、中線和小腦[14]、較小和較深的病變及顱后窩病變[15]。這提示執(zhí)行多靶點(diǎn)和（或）單靶點(diǎn)獲取多組織穿刺活檢，同時(shí)有意識(shí)提高操作醫(yī)師熟練度和更加客觀量化地選取靶點(diǎn)可能對(duì)于獲得準(zhǔn)確病理組織是有利的[16]。

總之，Rosa輔助無框架立體定向活檢術(shù)，具有較高精度優(yōu)勢(shì)，通過多靶點(diǎn)取樣有助于提高陽性率。