天幕腦膜瘤的影像學分型及顯微手術治療

安學鋒 胡軍民 秦海林 秦 漢

天幕腦膜瘤是指腫瘤大部分基底附著在小腦幕和顱后窩底部硬腦膜的腦膜瘤，占顱內腦膜瘤的2%～5%，屬于顱底和腦深部腫瘤，常與靜脈竇粘連，并與腦干、重要顱神經及血管關系密切[1]。隨著顯微外科技術和影像學技術的進步，天幕腦膜瘤的診斷和治療水平不斷提高，但天幕腦膜瘤的顯微手術治療仍有很大的挑戰(zhàn)性。2018 年1 月至2019 年12 月顯微手術治療天幕腦膜瘤31例，療效滿意。本文就天幕腦膜瘤分型及顯微手術治療進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料31 例中，男9 例，女22 例；年齡24～69歲；病程2個月～5年，平均29.6個月。頭痛26例，視物模糊8例，惡心嘔吐10例，步態(tài)不穩(wěn)19例，記憶力障礙3 例，精神障礙2 例，視乳頭水腫17 例，水平眼震5 例，同向性偏盲2 例，共濟失調16 例，三叉神經損傷4 例，面神經損傷5 例，聽神經損傷10 例，后組顱神經損傷4例，無癥狀3例。

1.2 影像學檢查 術前均行頭顱CT 平掃示天幕區(qū)域稍高密度占位影，增強后腫瘤強化明顯，可見腦膜尾征。MRI 檢查示T1等、稍低信號，T2高信號，有占位效應。腫瘤最大直徑2.0～6.7 cm，平均（4.18±1.50）cm。按Sekhar等報道標準，中型腦膜瘤（1.0～2.4 cm）8 例，大型腦膜瘤（2.5～4.4 cm）19 例，巨大型腦膜瘤（＞4.5 cm）4例。

腫瘤分型：根據(jù)影像學資料，按Bret 在Yassrgil分型基礎上分為5 型[2]：前內側型（Ⅰ型）、前外側型（Ⅱ型）、內中型（Ⅲ型）、后內側型（Ⅳ型）、后外側型（Ⅴ型）；再根據(jù)腫瘤生長方向分為幕上型、幕下型、幕上下型。本文31例分型見表1。

表1 本文31例天幕腦膜瘤分型（例）

1.3 手術入路 依據(jù)腫瘤分型選擇最適宜手術入路。Ⅰ～Ⅳ型幕下腦膜瘤采用幕下小腦上入路；Ⅱ型幕上腦膜瘤采用翼點入路；Ⅲ～Ⅴ型幕上腦膜瘤采用枕部幕上入路；Ⅴ型幕下腦膜瘤采用乙狀竇后或旁正中幕入路；Ⅱ型幕上下腦膜瘤采用顳下入路；Ⅲ、Ⅳ型向幕下擴展輕的幕上下腦膜瘤采用枕部幕上入路，幕上下均擴展較大腦膜瘤采用枕部幕上下聯(lián)合入路；Ⅴ型幕上下腦膜瘤向幕上擴展輕微采用乙狀竇后入路。

2 結果

2.1 腫瘤切除程度 按術中Simpson 分級標準：Simpson分級Ⅰ級23例，Ⅱ級5例，Ⅳ級3例；腫瘤全切除率為90.3%（28/31）。

2.2 病理類型 術后病理顯示纖維型16例，砂粒體型6 例，內皮型7 例，均為WHO 分級Ⅰ級；非典型2 例（WHO分級Ⅱ級）。

2.3 術后并發(fā)癥 無手術死亡病例。術后發(fā)生肺部感染2例，少量出血1例（保守治療），腦脊液漏1例，新發(fā)耳鳴2例，視物模糊1例，均經對癥治療后好轉。

2.4 術后隨訪31例術后隨訪3～18個月；2例部分切除術后行伽瑪?shù)吨委煟瑥筒镸RI 未見腫瘤增長；1例部分切除術后13個月復查MRI顯示腫瘤進展，但無新發(fā)癥狀，動態(tài)復查MRI 隨訪觀察。所有病人術后均恢復良好，KPS評分≥70分。

2.5 典型病例56 歲男性，因間斷頭痛伴行走不穩(wěn)2個月余入院。既往2013 年曾行同一部位腫瘤切除術，術后病理為非典型腦膜瘤（WHO分級Ⅱ級）。完善術前評估，經原右側顳部切口，采用聯(lián)合枕部幕上下入路手術切除腫瘤。術后復查MRI顯示腫瘤全切除。術后病理為腦膜瘤（WHO分級Ⅰ～Ⅱ級）。術后頭痛緩解，行走不穩(wěn)稍改善。手術前后影像見圖1。

圖1 天幕腦膜瘤手術前后MRI

3 討論

天幕腦膜瘤位置特殊，多起源于竇匯、直竇、橫竇及橫竇-巖上竇交界處的蛛網膜顆?；蛱炷坏睦w維母細胞，向天幕上下兩側生長，周圍解剖結構復雜。早期腫瘤生長緩慢，無特異臨床癥狀，少數(shù)經頭部影像學體檢發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤體積的增大和生長方向不同，可引起相應神經功能障礙。幕上方向生長，可引起語言障礙、精神癥狀和癲癇；幕下生長，常引發(fā)小腦功能障礙和顱內壓增高；位于外側，可引起顱神經損傷；位于天幕后內側，可引起視力、視野改變[3]。顱內壓增高和小腦共濟失調是最常見的臨床表現(xiàn)，多數(shù)病人就診時已出現(xiàn)顱內壓增高、顱神經功能障礙、共濟失調等，而此時腫瘤已經足夠大，同時手術難度及風險也隨之增加。

天幕腦膜瘤CT 檢查多呈高、略高密度腫塊影，多數(shù)均勻明顯強化。MRI檢查T1像多為等或稍低信號，T2像腫瘤實性部分多為等、稍高信號，腫瘤內部或周邊存在血管流空影，鈣化灶T1、T2均呈點、片狀低信號，腫瘤周圍常有環(huán)形腦脊液信號，可以評估腫瘤與腦干間的蛛網膜間隙是否存在，觀察腫瘤是否侵犯腦干軟腦膜及腦干受壓水腫；T1增強掃描多明顯均勻強化，且伴有腫瘤基底部腦膜尾征，部分呈現(xiàn)出白質塌陷、假包膜征及骨質浸潤征象[4]。腦血管造影檢查（DSA、CTA、MRA）可以顯示腫瘤的血供來源、靜脈回流途徑及同周圍重要血管關系，便于術中早期阻斷血供，同時評估顱內深部靜脈和靜脈竇受損程度，尤其適合侵犯靜脈竇的腫瘤制定靜脈竇手術處理預案，且DSA可術前栓塞治療，以減少腫瘤血供（適合血供豐富腫瘤）。影像學檢查綜合評估可以明確腫瘤的大小、生長方向、密度、腦膜尾征、周圍腦組織水腫及其基底部位置[5]。

文獻報道的天幕腦膜瘤分型方法較多，較為經典的是Yassrgil天幕腦膜瘤分類，根據(jù)天幕解剖特點將天幕腦膜瘤分為：切跡中央、切跡外側、巖骨旁、竇匯、橫竇、橫竇與乙狀竇交界。Bret 在Yasargil 分型基礎上分為5型：①前內側型（Ⅰ型），腫瘤起源于天幕切跡定點的邊緣；②前外側型（Ⅱ型），腫瘤起源于天幕切跡外側邊緣；③內中型（Ⅲ型），腫瘤起源于天幕切跡中間部分，遠離天幕切跡和硬腦膜靜脈竇；④后內側型（Ⅳ型），腫瘤靠近天幕竇匯處；⑤后外側型（Ⅴ型），腫瘤靠近天幕乙狀竇處；再根據(jù)腫瘤生長方向分為幕上型、幕下型、幕上下型。不同分型腦膜瘤可采取不同手術入路[3，6～8]：Ⅰ型腦膜瘤多采用枕下-大腦半球間入路或幕下小腦上入路，而枕下-大腦半球間入路能夠經天幕較早觸及腫瘤基底并斷離腫瘤血供，同時可直視深部靜脈系統(tǒng)，避免牽拉損傷；Ⅱ型腦膜瘤采用顳下入路、擴大翼點入路或額顳入路；Ⅲ型腦膜瘤中，幕下型多采用枕下正中或旁正中切口的幕下小腦上入路和枕下乙狀竇后入路，幕上生長者多采用枕下幕上入路，幕上下者多采用幕上下聯(lián)合入路，如乙狀竇前幕上下聯(lián)合入路、枕部幕上下聯(lián)合入路和顳下經巖骨幕上下聯(lián)合入路；Ⅳ型多采用枕下正中或旁正中切口的幕下小腦上入路和枕下乙狀竇后入路；Ⅴ型多采用枕下正中或旁正中切口的幕下小腦上入路和枕下乙狀竇后入路。

部分天幕腦膜瘤容易侵犯靜脈竇。顱內靜脈竇的受累程度直接影響腫瘤切除。竇旁型或全竇型，可將腫瘤切除后灼燒竇壁或將受腫瘤累及完全閉塞的靜脈竇一并切除；竇內型需要考慮靜脈竇的修補或重建，但有學者認為橫竇和乙狀竇等受侵犯損傷時，即使術后行修補術，仍容易出現(xiàn)竇內血栓形成，部分代償不良者可造成嚴重的并發(fā)癥，因此，竇內型的腫瘤可以考慮次全切除，再行伽瑪?shù)吨委煛?/p>

臨床上，需要在熟悉掌握局部解剖同時加上精煉的顯微手術技術是手術成功的關鍵，手術入路選擇要結合腫瘤大小、生長方向、基底部及分型，個體化設計，選用合適的手術入路。若術前擔心顱內壓致暴露困難時，部分病人可提前放置腰大池置管引流。骨窗大小應能夠滿足腫瘤的暴露同時便于斷離腫瘤血供。切開天幕時注意避免損傷附近動眼神經、滑車神經、脈絡膜前動脈、大腦后動脈、小腦上動脈，先斷基底血供，減少術中出血。腫瘤分離要在蛛網膜界面進行，瘤體較大時，先行包膜內分塊切除，腫瘤毗鄰腦干、深靜脈重要結構，避免過度牽拉損傷，必要時可聯(lián)合使用神經內鏡觀察評估并分離切除。選擇幕上枕下入路時，應充分暴露小腦幕切跡、靜脈竇及毗鄰結構，同時避免過度牽拉枕葉，以免引發(fā)視覺障礙。選擇幕下小腦上入路時，利用小腦與小腦幕的自然間隙，沿中線解剖分離腫瘤，避免過多損傷小腦上部橋靜脈引發(fā)小腦腫脹、梗死及出血。選擇枕部幕上下聯(lián)合入路時，可采用幕上下去骨瓣，保留中間骨橋。

天幕腦膜瘤術后復發(fā)相關危險因素包括性別、年齡以及腫瘤大小、部位、形態(tài)、病理類型、切除程度，其中影響最大者是腫瘤切除程度，尤其是當腫瘤侵犯靜脈竇時，在處理竇內腫瘤時易殘留；其次為腫瘤病理級別。本文3例靜脈竇內腫瘤殘留，其中2例行伽瑪?shù)吨委熀髲筒槲匆娔[瘤增長，1 例復發(fā)未行二次手術治療，動態(tài)復查MRI。

天幕腦膜瘤手術治療的目標應主要是改善病人臨床癥狀，減少手術并發(fā)癥，提高術后生活質量，在保護重要神經、血管結構前提下盡可能全切腫瘤。

天幕腦膜瘤總體預后良好，手術入路的選擇必須依據(jù)腫瘤的位置、大小及生長方向綜合分析，個體化設計，選擇合適手術入路，熟悉掌握運用局部顯微解剖關系，術中盡量避免過度牽拉造成腫瘤周圍組織及血管損傷，最大程度的減少手術并發(fā)癥，方能取得良好手術效果。