分析影響終末病案質(zhì)量缺陷的關(guān)鍵因素及優(yōu)化措施

陳翊恩

（海口市第三人民醫(yī)院病案室，海南 ?？?571100）

時(shí)代的發(fā)展和進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)療水平也獲得了進(jìn)一步提高，并且部分醫(yī)院也產(chǎn)生了明顯改變。對病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行重視，可以按照社會(huì)的發(fā)展方向和趨勢等對醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行監(jiān)管，通過保護(hù)特殊病歷，對不同種類病案進(jìn)行合理分類，對于促進(jìn)病案質(zhì)量管理工作的順利進(jìn)行有著非常重要的作用，能夠?yàn)楹罄m(xù)疾病的研究提供理論層面的依據(jù)和保障。病案指的是醫(yī)師對患者疾病產(chǎn)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷以及治療等醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)記錄的過程。病歷書寫質(zhì)量能夠?qū)︶t(yī)師的學(xué)術(shù)水平、責(zé)任心以及臨床思維能力進(jìn)行充分反映，同時(shí)也切實(shí)體現(xiàn)了醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)以及規(guī)章制度的執(zhí)行和落實(shí)情況，監(jiān)控病案質(zhì)量不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，同時(shí)也是促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提高的重點(diǎn)所在[1]。為了能夠切實(shí)掌握醫(yī)院終末病案的現(xiàn)實(shí)情況，提高病歷書寫的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和及時(shí)性，展開質(zhì)量控制并對其中的缺陷產(chǎn)生因素進(jìn)行分析就顯得非常關(guān)鍵，進(jìn)而提出有效對策進(jìn)行解決。本文旨在分析影響終末病案質(zhì)量缺陷的關(guān)鍵因素及優(yōu)化措施，見下文。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院于2019年12月－2021年02月納入的100份終末病案展開研究，以電子病歷應(yīng)用管理系統(tǒng)分析其質(zhì)量缺陷。

1.2 方法

依照原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病案書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)等展開檢查》，重點(diǎn)質(zhì)控病案首頁入院記錄、信息填寫、醫(yī)患溝通記錄、查房記錄、會(huì)診記錄、知情同意書簽署情況、病案資料完整性、輸血記錄以及醫(yī)囑單和報(bào)告單一致性等相關(guān)項(xiàng)目。

1.3 觀察指標(biāo)

分析終末病案缺陷內(nèi)容并觀察其診療質(zhì)量缺陷情況，對其結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS20.0軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，（%）描述計(jì)數(shù)資料、（±s）描述計(jì)量資料，分別行卡方、t檢驗(yàn)；若組間值P<0.05，則存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺陷內(nèi)容分析

在100份終末病案中包括缺陷病案30份，所占比例為30.00%，手術(shù)科室缺陷率較非手術(shù)科室明顯提高。由于手術(shù)科室病歷書寫項(xiàng)目相對較多，再加上主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員的參與，手術(shù)科室醫(yī)師對手術(shù)治療、操作方式的重視程度較高，缺少對病程記錄的重視，所以病案缺陷發(fā)生率居高不下。

2.2 診療質(zhì)量缺陷情況分析

就檢查結(jié)果而言，診斷質(zhì)量缺陷所占比例為28.00%，治療措施缺陷所占比例為72.00%（P＜0.05）。詳見表1。

表1 診療質(zhì)量缺陷情況分析[n(%)]

3 討論

病歷質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)中是非常重要的一項(xiàng)內(nèi)容，豐富完善的病歷資料不但能夠?qū)颊呒膊“l(fā)展、轉(zhuǎn)歸全程進(jìn)行充分反映，還和醫(yī)院學(xué)術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量以及管理水平有著直接性的關(guān)聯(lián)。通過對病歷書寫錯(cuò)誤及缺陷進(jìn)行總結(jié)歸納，指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員通過病歷書寫質(zhì)量和書寫效率，科學(xué)高效的落實(shí)病歷質(zhì)量控制工作，提高醫(yī)療以及病歷質(zhì)量是病案管理的關(guān)鍵所在。為了能夠?qū)︶t(yī)院終末病案現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行全面系統(tǒng)性地評估和掌握，改善病歷書寫質(zhì)量并對醫(yī)療安全進(jìn)行保證，對所存在的缺陷產(chǎn)生因素進(jìn)行分析并提出防范措施就顯得極為關(guān)鍵。

3.1 缺陷原因

一份好的病案需要做到每一頁記錄都可以切實(shí)歸屬到某一患者，并且醫(yī)療診斷措施都和疾病診斷息息相關(guān)，所有相關(guān)記錄都保存于病案[3]。首先，缺陷形成的原因主要是缺少對病案質(zhì)量以及價(jià)值重要性的了解和掌握，一些醫(yī)務(wù)人員單純認(rèn)為只是需要提高醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度，并沒有對其他進(jìn)行重視。其次則為缺少重視，主要體現(xiàn)在重要文書簽名缺陷、自費(fèi)簽字證明、出院前一天上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)、會(huì)診記錄等缺陷，其在一定程度上反映了臨床醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行和落實(shí)情況，需要強(qiáng)化三級質(zhì)控，進(jìn)而使醫(yī)師的自身質(zhì)量意識以及責(zé)任意識得到強(qiáng)化，增加培訓(xùn)力度進(jìn)而促進(jìn)病歷書寫規(guī)范的進(jìn)一步提高，最大可能對病歷書寫缺陷進(jìn)行避免。最后，人員流動(dòng)頻率。研究分析發(fā)現(xiàn)，最近幾年，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，軍隊(duì)醫(yī)院人才斷層、流失現(xiàn)象層出不窮，人才隊(duì)伍梯次配套面臨一定問題；所招聘的臨床醫(yī)師隊(duì)伍受到個(gè)人發(fā)展空間、薪金報(bào)酬以及工作任務(wù)等因素的影響，人才流失現(xiàn)象越發(fā)嚴(yán)重。而在醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)層面，也面臨著一定威脅的挑戰(zhàn)，醫(yī)院不僅擔(dān)任教、研、醫(yī)等工作，還擔(dān)任著相應(yīng)的衛(wèi)勤保障任務(wù)，臨床醫(yī)師資源缺乏，長時(shí)間超負(fù)荷工作，精神狀態(tài)較差，書寫過程中很容易產(chǎn)生紕漏、失誤等現(xiàn)象，因此病案質(zhì)量也會(huì)隨之受到影響。

3.2 應(yīng)對措施。

1）強(qiáng)化基礎(chǔ)培訓(xùn)，做好新入職醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師的崗前培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容包括病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫規(guī)范、病案法律法規(guī)等，進(jìn)而樹立其病案書寫質(zhì)量意識，切實(shí)把病歷書寫規(guī)范計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)化納入上崗準(zhǔn)入中。強(qiáng)化對主治醫(yī)師以及經(jīng)治醫(yī)師的病案質(zhì)量內(nèi)涵培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富專家依照疾病診斷、病情分析判斷以及治療方案等展開專題授課，進(jìn)一步強(qiáng)化其對病情的整體評估能力以及綜合思維能力。通過展開分層次系統(tǒng)性以及全面性培訓(xùn)，強(qiáng)化各級醫(yī)師的書寫質(zhì)量和書寫效率，能夠使病歷書寫技能得到進(jìn)一步強(qiáng)化。2）強(qiáng)化科級質(zhì)控。將科主任作為病案質(zhì)控的第一責(zé)任人，其重視程度會(huì)對醫(yī)療以及病案質(zhì)量產(chǎn)生直接性影響，并且有著表率、監(jiān)督以及把關(guān)的作用。使三級醫(yī)師質(zhì)控作用獲得充分展現(xiàn)，確定各級職能，課內(nèi)組織展開病案講評以及培訓(xùn)工作，由主任醫(yī)師或者是副主任醫(yī)師從診療技術(shù)層面對下級醫(yī)師展開培養(yǎng)和指導(dǎo)，使其積累工作經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化和患者的溝通技巧以及診療水平；主治醫(yī)師則要對病歷進(jìn)行及時(shí)審閱，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師對其中存在的不足進(jìn)行改正和完善，進(jìn)而促進(jìn)病案內(nèi)涵質(zhì)量的進(jìn)一步提高；經(jīng)治醫(yī)師要對疾病的發(fā)展進(jìn)行充分了解和掌握，及時(shí)對上級提出的問題進(jìn)行解決，保障病程記錄的準(zhǔn)確性、真實(shí)性以及完整性，進(jìn)而促進(jìn)病歷書寫能力的進(jìn)一步提高[4]。3）提高人員效能。創(chuàng)建并完善精化績效管理以及薪酬體系，對醫(yī)師隊(duì)伍的培養(yǎng)以及職業(yè)規(guī)劃等進(jìn)行充分重視，提出有效對策解決醫(yī)師職稱以及職務(wù)等一系列問題，最大程度地降低人員流失；做好人本管理，重視身心健康，創(chuàng)造出和諧融洽的團(tuán)隊(duì)氛圍，科學(xué)合理地分配工作，降低工作強(qiáng)度以及工作壓力，確保醫(yī)師能夠以充沛的精力完成相關(guān)工作[5]。4）病案的專項(xiàng)質(zhì)控。對于手術(shù)和非手術(shù)科室中有關(guān)病理書寫缺陷相關(guān)問題的差異和共性，手術(shù)科室病理書寫要進(jìn)一步強(qiáng)化病案文書以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合診治相關(guān)專題內(nèi)容培訓(xùn)，非手術(shù)科室病歷書寫要增強(qiáng)醫(yī)師專業(yè)技能以及理論知識層面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。而對于手術(shù)科室以及非手術(shù)科室，質(zhì)控人員要及時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)病案質(zhì)控，展開個(gè)性化指導(dǎo)，切實(shí)從根源上減少病案缺陷。5）落實(shí)績效管理。每月定期總結(jié)病案質(zhì)控中所存在的問題和不足，以組織召開質(zhì)控會(huì)議的形式展開質(zhì)量分析，并提出改進(jìn)和完善對策，切實(shí)將病案質(zhì)量和科室、個(gè)人利益相關(guān)聯(lián)，提高獎(jiǎng)懲力度，并將其作為晉升依據(jù)。這對于進(jìn)一步提高病案質(zhì)量有著非常重要的影響[6]。6）信息反饋制度。交流、反饋在并按質(zhì)量控制時(shí)間終是保證質(zhì)量控制科學(xué)性和有效性的重點(diǎn)所在。職能部門要對質(zhì)量信息反饋制度進(jìn)行優(yōu)化和完善，定時(shí)對其中所存在的問題和不足反饋給被檢查科室主任，及時(shí)對質(zhì)控反饋表中的改正問題進(jìn)行填寫，為病案質(zhì)量的進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化提供便利。其次每半年要組織展開終末病案展評，對優(yōu)劣病案進(jìn)行評選。最后要依照醫(yī)院績效考評落實(shí)獎(jiǎng)懲制度[7]。醫(yī)院相關(guān)職能部門要依照病歷的日常檢查結(jié)果和科室中職稱晉升、績效等相關(guān)聯(lián)，對于病歷質(zhì)量相對較高的科室和個(gè)人，要合理宣傳并給予物質(zhì)或精神層面的獎(jiǎng)勵(lì)，并組織展開相關(guān)評選活動(dòng)如書寫競賽活動(dòng)等，進(jìn)而進(jìn)一步優(yōu)化病案質(zhì)量[8]。

醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展，為了能夠?qū)Σ“腹芾碇兴嬖诘娜毕莺筒蛔氵M(jìn)行有效解決，依照醫(yī)院病案管理的現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行思考并采用現(xiàn)代化信息手段以及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)展開信息化建設(shè)，以相關(guān)管理體系和制度為依據(jù)，對于促進(jìn)醫(yī)院病案管理工作的持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行以及進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平有著非常重要的作用[9]。所以醫(yī)院要切實(shí)關(guān)注病案管理工作，依照自身所處的社會(huì)環(huán)境和地位改進(jìn)其中的缺陷和不足，這樣一來可以進(jìn)一步適應(yīng)社會(huì)發(fā)展環(huán)境和趨勢，有利于促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展[10]。通過分析研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在100份終末病案中包括缺陷病案，30份，所占比例為30%，手術(shù)科室缺陷率較非手術(shù)科室明顯提高；就檢查結(jié)果而言，診斷質(zhì)量缺陷所占比例為28.00%，治療措施缺陷所占比例為72.00%（P<0.05）。這也就說明在手術(shù)以及非手術(shù)科室中，通過采取有效措施落實(shí)專項(xiàng)質(zhì)控，并對病歷書寫中缺陷問題的差異和共性進(jìn)行分析探究，降低缺陷率，能夠進(jìn)一步提高病案內(nèi)涵質(zhì)量。

綜上所述，專項(xiàng)質(zhì)控在手術(shù)科室以及非手術(shù)科室中的有效落實(shí)，能夠及時(shí)分析其中存在的缺陷問題，能夠及時(shí)采取有效對策進(jìn)行解決，對于促進(jìn)病案內(nèi)涵質(zhì)量的進(jìn)一步提高有著非常重要的影響。