PTGD治療老年急性膽囊炎的臨床療效

謝軍 余永強 王洪劍 劉臣臣 劉剛

(安徽醫(yī)科大學(xué) 1第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 阜陽 230022；2附屬阜陽人民醫(yī)院影像中心)

急性膽囊炎是臨床常見的急腹重癥，同時是由于細(xì)菌感染或膽囊管阻塞而引起，好發(fā)于老年人，典型癥狀為右上腹陣發(fā)性絞痛或觸痛，可觸及膽囊肥大和腹肌強直，可伴有發(fā)熱、黃疸等癥狀〔1，2〕。近年來隨著人口老齡化加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變，老年急性膽囊炎的發(fā)病人群明顯上升〔3〕。大多患者合并其他系統(tǒng)慢性疾病或處于創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài),既往臨床治療急性膽囊炎以開腹手術(shù)為主，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、治療后恢復(fù)慢等缺點，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)有效降低了手術(shù)創(chuàng)傷，但二氧化碳?xì)飧辜又亓酥委熀蠓窝?、氣胸等不良事件的發(fā)生〔4〕。上述兩種方法處理此類患者醫(yī)療風(fēng)險較高。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(PTGD)在急性膽囊炎的療效逐漸受到廣大醫(yī)師的認(rèn)可〔5〕。尤其PTGD經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)的C臂CT引導(dǎo)，通過引流的方式降低膽囊壓力，操作簡便且創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，在老年急性膽囊炎的治療中具有可行性〔6〕。本研究擬分析PTGD治療老年急性膽囊炎患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2021年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院收治的51例老年急性膽囊炎患者，其中男24例，女27例，年齡60～93歲，平均(78.31±8.13)歲，急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分19～30分，平均(24.38±3.10)分，其中惡心嘔吐47例、發(fā)熱51例、右上腹刺激征25例；合并疾病包括糖尿病3例、再生障礙性貧血1例、冠心病7例、腦梗死5例、急性創(chuàng)傷2例、重癥胰腺炎3例、合并其他系統(tǒng)腫瘤4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)上腹部CT檢測確診為急性膽囊炎，符合急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②符合PTGD的治療指征；③患者對本研究知情，自愿簽訂同意書；④年齡65～93歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性膽囊炎、疑似膽囊惡性腫瘤者；②外膽總管狹窄或擴張者；③伴有急性心血管時間、腦血管事件、膽囊穿孔、腹膜炎等急重癥；④機體主要器官心、肝、肺、腎等嚴(yán)重功能不全；⑤嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)病變；⑥治療禁忌史；⑦既往上腹部手術(shù)治療史；⑧病歷資料不完整者；⑨全身生命體征不穩(wěn)定，意識障礙。

1.2方法 治療前檢查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、粒細(xì)胞百分比，肝功能，C反應(yīng)蛋白(CRP)，血壓，心率，計算休克指數(shù)。治療前CT根據(jù)密度看有沒有穿孔，出血。引導(dǎo)：DSA的C臂CT(機型：西門子Artis-Zee、GE IGS530型)聯(lián)合透視。治療操作：常規(guī)右上腹部消毒鋪巾，DSA 的C臂CT功能重建選擇穿刺點。穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點局麻后透視下根據(jù)DSA的C臂CT圖像調(diào)整角度使用COOK 21G千葉針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊，穿刺后回抽有膽汁或血液抽出，回抽膽汁20 ml，再注入1∶1非離子造影劑和生理鹽水10 ml，再入穿刺導(dǎo)絲，再使用DSA的C臂CT功能重建驗證穿刺經(jīng)肝臟長度、進膽囊位置及角度，經(jīng)導(dǎo)絲引入COOK 5F擴張鞘，退導(dǎo)絲及內(nèi)鞘，經(jīng)外鞘回抽膽汁20 ml，回抽后引入泥鰍導(dǎo)絲退外鞘并保留泥鰍導(dǎo)絲，快速引入COOK 8F引流導(dǎo)管，并內(nèi)外固定，固定后經(jīng)引流管完全抽出感染膽汁，并使用生理鹽水多次沖洗。沖洗后注入30 ml 1∶1非離子造影劑與生理鹽水混合液，注入后再次使用DSA的C臂CT功能驗證引流管位置和有無造影劑經(jīng)穿刺點或穿孔漏出。造影后外接防返流引流管。治療后觀察血常規(guī)、CRP、心率、血壓、休克指數(shù)、肝功能。

1.3觀察指標(biāo) 記錄全部患者的治療基本情況，包括治療時間、失血量、治療后抗生素使用時間；于治療前24 h和治療后24 h采集患者肘正中靜脈血3～6 ml，經(jīng)常規(guī)抗凝處理后，3 000 r/min離心15 min后，采集上層清液，在全自動酶標(biāo)儀(博科BIOBASE-EL10C型)上采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中CRP、白細(xì)胞介素(IL)-6水平，運用自動血細(xì)胞分析儀(英諾華HB-7021型)測定血清WBC水平。于治療前24 h和治療后24 h，運用視覺模擬評分法(VAS)對患者的主觀疼痛程度進行評估，選取10 cm的刻度尺，0端為完全無痛，10端為極度疼痛，患者自評疼痛程度。記錄全部患者治療后體溫恢復(fù)時間、白細(xì)胞恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間、固體食物進食時間。記錄治療期間嚴(yán)重并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)及死亡例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1治療情況 51例患者治療時間(35.92±9.83)min、失血量(23.76±5.10)ml，治療后抗生素使用時間(3.99±1.06)d。

2.2炎癥因子 治療后24 h，患者CRP、IL-6、WBC水平顯著低于治療前24 h水平(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后主要炎癥指標(biāo)比較

2.3疼痛程度 治療后24 h，患者VAS評分〔(2.48±0.71)分〕低于治療前24 h〔(7.12±1.80)分〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.851,P=0.000)。

2.4治療后恢復(fù)情況 51例患者體溫恢復(fù)時間(3.20±0.98)h、白細(xì)胞恢復(fù)時間(8.71±2.35)h、肛門首次排氣時間(23.84±5.37)h、固體食物進食時間(87.62±20.46)h。

2.5安全性 51例患者住院期間拔管4例，47例帶管出院，39例1～6個月后拔除引流管，6例擇期進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)效果良好。治療后出現(xiàn)并發(fā)癥4例(7.84%)，其中肺部感染4例、腹瀉1例、膽道出血1例；中轉(zhuǎn)開腹1例(1.96%)；死亡2例(3.92%)，其中1例死于治療后肺部感染、1例死于心力衰竭。

3 討 論

老年急性膽囊炎具有發(fā)病急、進展快、病情重等特點，由于患者抵抗力較差，疼痛和創(chuàng)傷耐受能力較差，若不及時有效救治，可導(dǎo)致膽囊穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是合并基礎(chǔ)疾病的老年患者治療期間死亡率更高〔8〕。因此對于老年急性膽囊炎的治療，不僅要重復(fù)考慮手術(shù)的徹底性，還應(yīng)重視手術(shù)的安全性，最佳目的是降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生〔9〕。

膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎治療最有效的治療手段，隨著腹腔鏡技術(shù)的普遍運用，但由于急性膽囊炎發(fā)作時膽囊會充血增大，還會出現(xiàn)膽囊黏膜壞死、囊壁缺血、周圍組織粘連等情況，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥的發(fā)生率依然較高〔10-11〕。有研究報道，伴有高危因素的老年急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率可高達40%～60%〔12〕。

急性膽囊炎患者機體處于炎癥狀態(tài)，手術(shù)操作可進一步加重機體的免疫應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量的炎癥因子，在治療前和治療后均呈現(xiàn)出高表達〔13〕。CRP是炎癥反應(yīng)的特異性標(biāo)志物，在細(xì)菌感染后和組織細(xì)胞損傷后呈高表達，能激活補體，增強吞噬細(xì)胞功能，與膽囊炎的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)〔14〕。IL-6是重要的促炎因子，可促使肝細(xì)胞分泌急性反應(yīng)蛋白，促進炎癥反應(yīng)發(fā)展〔15〕。WBC可反映機體白細(xì)胞的活躍程度，細(xì)菌感染、組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷均可引起WBC水平升高〔16〕。本研究結(jié)果表明PTGD能有效控制急性膽囊炎的炎癥反應(yīng)，對改善預(yù)后具有積極意義。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步和推廣，PTGD在老年急性膽囊炎中的運用逐漸受到廣大醫(yī)患的認(rèn)可〔17〕。有研究證實，PTGD治療急性膽囊炎是安全、有效的，可明顯降低手術(shù)引起的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生〔18〕。本研究選用DSA 的C臂CT引導(dǎo)進行PTGD，能清晰直觀地顯示膽囊的病情狀態(tài)和穿刺針的進針點、深度、角度、進針線路等，尤其對關(guān)鍵的針尖位置進行直觀顯示，有助于提高PTGD的準(zhǔn)確率。PTGD的優(yōu)勢表現(xiàn)為通過迅速引流，有效減輕膽囊壓力，降低膽汁的毒性作用，迅速緩解臨床癥狀；同時進行局部麻醉，降低麻醉引起的并發(fā)癥；抽取膽汁進行病原菌培養(yǎng)，可為抗生素的選用提供醫(yī)學(xué)證據(jù)；還能為部分患者避免治療的創(chuàng)傷。

綜上，PTGD能有效改善老年急性膽囊炎患者的臨床癥狀，能有效降低機體炎癥反應(yīng)，安全性良好。