血清膽堿酯酶、可溶性白細(xì)胞分化抗原-14、C反應(yīng)蛋白與骨折術(shù)后感染相關(guān)性及臨床預(yù)測價值分析

孫蕾，劉娟娟

作者單位：1淇縣人民醫(yī)院檢驗科，河南鶴壁456750；2鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院骨科，河南洛陽471009

術(shù)后感染是目前制約骨科手術(shù)病人，尤其是老年病人手術(shù)效果及后期康復(fù)效果的重要因素之一，老年病人因生理功能減弱、機(jī)體抵抗力衰退、手術(shù)耐受度較差等，發(fā)生術(shù)后感染風(fēng)險較高。除手術(shù)部位感染外，長期臥病在床一定程度可增加肺部感染、泌尿道感染發(fā)生率，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。因此及早準(zhǔn)確預(yù)測、評估骨折術(shù)后感染風(fēng)險，對縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、促進(jìn)預(yù)后改善具有重要意義。資料顯示，膽堿酯酶、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）均屬臨床常用感染標(biāo)志物，在診斷感染性疾病、評估病情預(yù)后、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用方面具有重要作用。同時，相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，可溶性白細(xì)胞分化抗原-14（soluble cluster of differentiation antigen 14，sCD14）在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后存在異常表達(dá)情況，可用于評估心臟手術(shù)預(yù)后。但目前關(guān)于血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平在骨折術(shù)后感染風(fēng)險評估方面研究較少。基于此，本研究首次綜合分析血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平與骨折術(shù)后感染相關(guān)性，旨在探究其在預(yù)后評估中的價值。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月至2019年7月淇縣人民醫(yī)院手術(shù)治療的116例開放性骨折病人的臨床資料。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后感染分為觀察組（感染病人）53例，對照組（未感染病人）63例，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、病原菌培養(yǎng)等證實，并符合《2017國際專家組共識：骨折相關(guān)感染的定義》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）為開放性骨折，符合手術(shù)指征，臨床資料完整；（2）病人均簽訂知情同意書自愿參與本次研究，且本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期女性；（2）合并自身免疫性疾病或獲得性免疫缺陷者；（3）存在手術(shù)或麻醉禁忌證者；（4）肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；（5）凝血機(jī)制紊亂或活動性出血者；（6）病理性骨折或非外傷原因所致骨折者；（7）近期有免疫抑制劑等藥物服用史者；（8）精神行為異常者。

1.2 方法

檢測方法：空腹取3 mL外周靜脈血，離心12 min，3 000 r/min，分離取血清：（1）以全自動生化分析儀（AU400型）采用免疫比濁法檢測血清CRP水平，儀器購自日本奧林巴斯公司，試劑盒購自北京方程嘉鴻科技有限公司；（2）以便攜式膽堿酯酶測定儀（MYRON L型）采用Biocheck法檢測血清膽堿酯酶水平，儀器購自美國麥隆公司，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司；（3）以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清sCD14水平，試劑盒購自德國IBL公司，上述操作嚴(yán)格按照儀器、試劑盒說明書操作。

治療方法：取感染灶分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果在臨床藥師指導(dǎo)下靜脈滴注亞胺培南、美羅培南、阿米卡星等敏感性較高抗菌藥物，療程為2周，然后改為口服藥物治療，療程為4周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組病人基線水平、術(shù)后1 d血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平，以及術(shù)后感染病人感染時、治療2周、4周后血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平，同時記錄術(shù)后感染病人隨訪3個月的預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較

兩組病人性別比例、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折原因、合并癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。觀察組手術(shù)時間長于對照組（

P

＜0.05），見表1。

2.2 兩組血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平

觀察組術(shù)后1 d血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平高于對照組（

P

＜0.05），見表2。

表2 兩組開放性骨折術(shù)后1 d血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平比較/±s

2.3 開放性骨折術(shù)后感染影響因素

建立非條件logistic回歸模型，將骨折術(shù)后是否發(fā)生感染作為因變量（賦值1=感染，0=否），以上述單因素分析（表1，2）中

P

＜0.10的手術(shù)時間、術(shù)后1 d血清膽堿酯酶、sCD14、CRP作為自變量。為提高統(tǒng)計效率并使回歸結(jié)果清晰，將原為連續(xù)數(shù)值的各指標(biāo)，參考兩組總均值或中值進(jìn)行分段（分層），轉(zhuǎn)化成兩分類變量。回歸過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定

α

=0.10，

α

=0.05。回歸結(jié)果顯示：手術(shù)時間延長、術(shù)后1 d血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平升高均是骨折術(shù)后感染的獨立危險因素（

P

＜0.05）。見表3。

表1 兩組開放性骨折基線資料比較

表3 開放性骨折術(shù)后感染影響因素的logistic回歸分析

2.4 術(shù)后1 d血清膽堿酯酶、sCD14、CRP對骨折術(shù)后感染的早期診斷價值

ROC曲線分析顯示，術(shù)后1 d血清膽堿酯酶、sCD14、CRP對骨折術(shù)后感染診斷的AUC值均＞0.7，均具有較好的診斷價值，其中術(shù)后1 d血清膽堿酯酶、CRP診斷的靈敏度更高，而sCD14診斷的特異度更高。見表4。

表4 術(shù)后1 d血清膽堿酯酶、sCD14、CRP對骨折術(shù)后感染的早期診斷價值的ROC分析結(jié)果

2.5 觀察組術(shù)后1 d血清膽堿酯酶、sCD14、CRP關(guān)聯(lián)性

Pearson相關(guān)性分析顯示，觀察組血清膽堿酯酶與sCD14、CRP水平呈正相關(guān)（

r

=0.457，

P

＜0.001；

r

=0.521，

P

＜0.001），血清sCD14與CRP呈正相關(guān)（

r

=0.225，

P

=0.038）。

2.6 不同預(yù)后病人的基線資料比較

隨訪3個月，19例預(yù)后不良（再手術(shù)或繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)），34例預(yù)后良好（感染痊愈，無需再次手術(shù)，且未引發(fā)其他并發(fā)癥）。不同預(yù)后病人性別、體質(zhì)量指數(shù)、骨折原因、合并高血壓方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；預(yù)后不良者年齡＞60歲所占比例及合并糖尿病比例均明顯高于預(yù)后良好者（

P

＜0.05），見表5。

表5 不同預(yù)后骨折術(shù)后感染病人的基線資料比較

2.7 不同預(yù)后血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平比較

所有病人均隨訪3個月，不同預(yù)后病人感染時血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平無明顯差別（

P

＞

0.05

）；治療2周、4周后預(yù)后不良者血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平高于預(yù)后良好者（

P

＜0.025），數(shù)據(jù)及整體分析結(jié)果參見表6。

表6 不同預(yù)后骨折術(shù)后感染病人的血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平比較/±s

2.8 骨折術(shù)后感染病人預(yù)后多因素分析

建立非條件logistic回歸模型，將骨折術(shù)后感染病人預(yù)后情況作為因變量（賦值1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），以合并糖尿病、治療2周后血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平作為自變量，回歸方法參照“2.3”，結(jié)果顯示：合并糖尿病、治療2周后血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平升高均是骨折術(shù)后感染病人預(yù)后不良的獨立危險因素（

P

＜0.05）。見表7。

表7 骨折術(shù)后感染病人預(yù)后影響因素的logistic回歸分析

2.9 對預(yù)后不良的預(yù)測價值分析

ROC曲線分析顯示，治療2周血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平對骨折術(shù)后感染病人臨床預(yù)后均具有良好的預(yù)測價值（均AUC＞0.7）。見表8。

表8 血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平評估骨折術(shù)后感染預(yù)后不良的ROC分析結(jié)果

3 討論

外科手術(shù)為臨床治療骨折的重要手段，受病人年齡、手術(shù)操作時間、術(shù)后免疫功能降低等諸多因素影響，易引發(fā)醫(yī)院感染，調(diào)查顯示，我國開放性骨折病人術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率約為3.0%～6.0%。術(shù)后感染可引起多種血清細(xì)胞因子水平表達(dá)升高，故臨床需監(jiān)測術(shù)后血清細(xì)胞因子，判斷術(shù)后感染風(fēng)險，實施針對性抗感染治療及評估預(yù)后效果。

金曉娜等研究表明，急性腦卒中醫(yī)院感染者CRP濃度隨治療時間出現(xiàn)先上升后下降趨勢。羅斌等通過檢測對比12例四肢閉合性骨折術(shù)后切口感染者、24例未感染者也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天開始兩組CRP出現(xiàn)不同程度升高，術(shù)后第3 d到達(dá)峰值。本研究結(jié)果顯示，血清CRP水平在骨折術(shù)后感染病人中呈異常高表達(dá)狀態(tài)，與上述研究相符，進(jìn)一步說明骨折術(shù)后發(fā)生感染時，可激活單核細(xì)胞，釋放白細(xì)胞介素-1，迅速增加CRP濃度。另外，經(jīng)logistic回歸性分析結(jié)果顯示，治療2周后血清CRP水平升高是骨折術(shù)后感染病人預(yù)后的獨立危險因素，與丁彩田等研究相似。提示臨床應(yīng)實時監(jiān)測血清CRP水平變化趨勢，警惕預(yù)后不良發(fā)生。

sCD14主要介導(dǎo)脂多糖所致單核細(xì)胞反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)組織損傷、感染時，其水平會出現(xiàn)明顯增高趨勢。本研究結(jié)果表明，血清sCD14水平是骨折術(shù)后感染的重要影響因素，在觀察組中呈高表達(dá)水平，并與CRP呈正相關(guān)。感染發(fā)生時，sCD14可與其配體結(jié)合，直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而提高E-選擇素、細(xì)胞間黏附分子、炎性遞質(zhì)及細(xì)胞趨化因子水平，從而加重組織水腫，破壞局部組織破壞，引發(fā)炎性級聯(lián)反應(yīng)，增加嚴(yán)重感染風(fēng)險。膽堿酯酶是一種糖蛋白，主要以同工酶形式存在，在膿毒癥、感染性休克等疾病中具有診斷、病情判斷等多種作用。本研究數(shù)據(jù)表明，血清膽堿酯酶水平是骨折術(shù)后感染的重要影響因素，并在感染病人中呈異常表達(dá)狀態(tài)。骨折手術(shù)屬侵入性操作，可加大機(jī)體創(chuàng)傷，蓄積缺氧毒性物質(zhì)，誘發(fā)全身炎性反應(yīng)，加重肝功能損害，增加膽堿酯酶濃度。進(jìn)一步研究可知，治療2周后血清膽堿酯酶水平升高是骨折術(shù)后感染病人預(yù)后的獨立危險因素?？梢娫缙跈z測血清膽堿酯酶，具有成為骨折術(shù)后感染病人預(yù)后的獨立預(yù)測因子的潛力，為臨床實施針對性干預(yù)方案提供循證指導(dǎo)。

綜上可知，開放性骨折術(shù)后感染病人血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平顯著升高，術(shù)后早期檢測有助于感染的早期診斷。治療2周后血清膽堿酯酶、sCD14、CRP水平對骨折術(shù)后感染病人預(yù)后具有較好的預(yù)測價值，對早期預(yù)后評估并指導(dǎo)臨床治療，改善預(yù)后具有重要價值。