血尿酸水平對腹膜透析病人殘余腎功能的影響

張冬菊，尹愛萍，呂晶，王敬，張瑩

作者單位：1漢中市中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西漢中723000；2西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病中心腎內(nèi)科，陜西西安710061

長久以來，高尿酸血癥（HUA）被認為是腎臟功能減退的重要指標之一，而近年來的一些研究表明，血尿酸升高可引起急、慢性尿酸性腎病以及尿酸性腎結石，導致腎臟功能損傷加重，是慢性腎臟病病人腎衰竭的獨立危險因素，慢性腎臟病病人基線血尿酸水平每增加59.5 μmol/L，將引起腎小球濾過率下降風險提高19%。但也有一些研究顯示，對于慢性腎臟病3～5期病人、腎移植病人而言，血尿酸水平與腎功能下降兩者無明顯關系。目前，尚未有研究者探討血尿酸水平對連續(xù)性腹膜透析（CAPD）病人殘余腎功能（RRF）的影響，因此，本研究回顧性分析血尿酸水平對RRF下降的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2010年1月至2016年1月西安交通大學第一附屬醫(yī)院腹膜透析中心進行CAPD治療、超過1個月后返院隨訪、同時行腹透充分性檢查，以及RRF檢查的478例病人相關資料，包括年齡、性別、身高、體質量、原發(fā)病，記錄高血壓以及糖尿病的基本情況，血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、別嘌醇的使用情況。入組CAPD病人首次返院，記作訪視1，每間隔3個月返院進行一次隨訪，分別記作訪視2、訪視3、訪視4、訪視5，共收集5期CAPD病人的臨床資料。實驗室檢查指標包括血尿酸、血白蛋白、尿素氮、血鈣、總膽固醇、血紅蛋白、超敏C反應蛋白、血磷、血清全段甲狀旁腺激素、血清肌酐、三酰甘油等，以及24 h尿量、腹透液尿素氮、肌酐清除率等生化指標。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，入組病人知情并同意。

入選標準：（1）符合K/DOQI指南中關于慢性腎功能衰竭終末期的診斷標準，并進行CAPD治療的病人；（2）病人年齡≥18歲，24 h尿量≥100 mL；3）每間隔3個月進行1次腹透充分性檢查及生化指標檢查，且相關標本留取合格者。排除標準：（1）排除有休克、嚴重心衰或心律失常的病人；（2）排除各種惡性腫瘤、晚期癌癥等嚴重高分解代謝、惡病質、臨危的病人；（3）排除訪視過程中轉向血液透析、進行腎移植、死亡的病人；（4）排除訪視次數(shù)＜5次的病人。最終納入研究的共有143例CAPD病人。

1.2 研究方法

為更好地考察不同血尿酸水平對RRF的影響，將入選本項研究的143例CAPD病人分為高尿酸組和非高尿酸組2個亞組。HUA在臨床中的診斷標準通常為，男性和絕經(jīng)后女性血尿酸＞416 μmol/L，絕經(jīng)前女性＞357 μmol/L，低于這一數(shù)值的為非高血尿酸水平。本研究高尿酸組58例，非高尿酸組85例。RRF的計算公式如下：RRF=［（尿尿素/血尿素）+（尿肌酐/血肌酐）］×24 h尿量/1 440×0.5。式中尿尿素和血尿素的單位為mmol/L，尿肌酐和血肌酐的單位為μmol/L，尿量單位為mL。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用線性回歸方法進行單因素與多因素回歸分析，研究血尿酸水平對RRF的影響。其中，多因素回歸分析中將對RRF變化產(chǎn)生顯著性影響的其它因素作為控制性指標進行考察；多組定量資料之間的比較采用方差分析。所有分析均由SPSS 22.0統(tǒng)計軟件完成，以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征

143例CAPD病人中男性82例，女性61例；年齡（47.96±17.09）歲，范圍為18～79歲；身高（164.08±9.90）cm；體質量（56.87±11.26）kg；32例病人有糖尿病史，占22.38%（32/143）；94例病人有高血壓史，占65.73%（64/143）。從原發(fā)病構成看，主要是慢性腎小球腎炎85例，占59.44%；糖尿病腎病24例，占16.78%；高血壓性腎損害20例，占

13.99

%，其它14例，占9.79%。

2.2 RRF與血尿酸變化特征

表1 顯示，在訪視過程中，高尿酸組病人的RRF變化顯著（

P

＜0.05），由訪視初期降至訪視5期下降率達到41.34%；同時非高尿酸組病人的RRF變化顯著（

P

＜0.05），由訪視初期降至訪視5期下降率為28.13%，表明高尿酸組比非高尿酸組的RRF表現(xiàn)出更快的下降速率。高尿酸組病人的血尿酸水平變化顯著（

P

＜0.001），由訪視初期升至訪視5期上升率達到22.72%；而非高尿酸組病人的血尿酸水平變化不顯著（

P＞

0.05）。

表1 兩組連續(xù)性腹膜透析病人殘余腎功能（RRF）與血尿酸變化特征/±s

2.3 血尿酸及相關因素對RRF影響的單因素分析

表2 血尿酸及相關因素對RRF影響的單因素回歸結果顯示，高尿酸組血尿酸水平的回歸系數(shù)值為-0.205（

P

＜0.05），表明在訪視過程中，隨著血尿酸水平的升高，RRF水平呈現(xiàn)顯著的下降趨勢。同時，性別、體質量指數(shù)、血磷、別嘌醇回歸結果差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05），對RRF具有顯著性影響。但年齡、糖尿病、血壓、標準化蛋白代謝率、利尿劑、腹膜炎發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），對RRF的影響不具有顯著性。非高尿酸組血尿酸的回歸系數(shù)值為-0.061（

P

＞0.05）。年齡、體質量指數(shù)、血磷、利尿劑的回歸結果差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05），對RRF的影響顯著，而性別、糖尿病、高血壓、標準化蛋白代謝率、腹膜炎發(fā)生率的回歸結果均差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），對RRF的影響不顯著。

表2 血尿酸及相關因素對殘余腎功能（RRF）影響的單因素回歸分析

2.4 血尿酸及相關因素對RRF影響的多因素分析

將單因素回歸分析中對RRF變化產(chǎn)生顯著性影響的因素納入多元回歸分析模型進行考察，表3血尿酸及相關因素對RRF影響的多因素回歸結果顯示，高尿酸組血尿酸的回歸系數(shù)值為-0.171（

P

＜0.05），表明在訪視過程中，血尿酸水平的升高導致了RRF的顯著下降。非高尿酸組血尿酸的回歸系數(shù)值為-0.105（

P

＞0.05），表明非高尿酸組病人的血尿酸水平與RRF之間的關系不顯著。高尿酸組病人的血尿酸水平與RRF之間關系的單因素回歸結果（

P

＜0.05）與多因素回歸結果（

P

＜0.05）表明，5次訪視過程中，高尿酸組58例病人的血尿酸水平與RRF具有負相關特征，HUA成為CAPD病人RRF下降的獨立危險因素。

表3 血尿酸及相關因素對殘余腎功能（RRF）影響的多因素回歸分析

3 討論

近年來，血尿酸水平與腎臟功能之間的關系成為研究者關注的熱點問題，如分析普通人群血尿酸水平與腎臟功能之間的變化關系、慢性腎臟病病人血尿酸水平與RRF之間的關系等，但尚未有研究探討血尿酸水平對CAPD病人RRF的影響；同時，盡管多數(shù)研究認為，血尿酸升高是腎功能下降的獨立危險因素，但也有研究指出，慢性腎臟病3～5期病人、腎移植病人的血尿酸水平與腎功能下降無明顯關系，因此，探討CAPD病人血尿酸水平對RRF的影響，不僅有助于確定CAPD病人血尿酸水平與RRF之間的關系，豐富相關研究內(nèi)容，而且能夠為CAPD病人臨床治療提供指導和幫助。

143例CAPD病人中59例患有HUA，其中男性36例；女性23例；同時，82例CAPD男性病人中，37例患有HUA，比重為45.12%，61例CAPD女性病人中，22例患有HUA，比重為36.07%，這表明男性更容易患HUA。這一研究結果與以往相關研究結論一致，如楊倩春等的研究顯示，男性HUA患病率是女性的2倍。但從其進程看，高尿酸組單因素及多因素回歸分析結果顯示，患有HUA的女性比男性RRF下降速度更快，與男性相比，女性的RRF下降速率更快，腎功能紊亂進展得更加迅速。隨著血尿酸水平升高，女性代謝綜合征發(fā)生的危險性提高，并具有明顯的劑量-反應關系，但在男性病人中，血尿酸水平不影響代謝綜合征。

臨床實踐研究表明，在腹膜透析過程中，多種因素導致RRF下降，包括引起終末期腎病的因素、相關并發(fā)癥、治療藥物的影響、不同類型透析液的應用等。本研究通過5次訪視過程對58例均使用同一類型腹膜透析液的高尿酸組病人的血尿酸水平與RRF之間的關系進行單因素（

P

＜0.05）與多因素（

P

＜0.05）回歸分析，結果顯示，5次訪視過程中，高尿酸組58例病人的血尿酸水平與RRF具有負相關關系，表明HUA成為CAPD病人RRF下降的獨立危險因素。研究表明，伴有HUA的病人出現(xiàn)腎小球濾過率下降的概率（41%）顯著大于非HUA病人（24%）。但是，非高尿酸組CAPD病人的血尿酸水平與RRF之間的關系不確定，與在普通人群中血尿酸升高是腎功能下降的獨立危險因素的研究結論不一致。

HUA與RRF之間存在互饋作用，一方面，HUA被認為是腎臟功能減退的重要指標之一，約有90%的HUA是由腎小球濾過或腎小管分泌功能障礙引起，隨著腎小球濾過率的下降，HUA患病率逐漸升高。另一方面，血尿酸升高與腎臟系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有關，HUA是慢性腎臟病進展的獨立危險因子，Tsai等的研究顯示，血尿酸每升高59 μmol/L進展為腎衰竭的風險增加7%，較高的血尿酸水平與RRF顯著下降及腎功能衰竭的風險增加有關。就HUA對RRF下降的作用機制而言，包括以下三種途徑，一是尿酸鹽結晶沉積于腎小管-間質，刺激釋放炎性因子并且促進腎臟纖維化，導致腎臟功能減退。二是尿酸除直接影響血管緊張素Ⅱ和醛固酮，還可通過巨噬細胞和T細胞極化對血管緊張素Ⅱ和醛固酮產(chǎn)生間接影響，通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)促進了血管平滑肌細胞的增殖，同時使入球小動脈平滑肌細胞出現(xiàn)增生，升高腎小球內(nèi)的壓力，導致腎小球增生硬化；同時使氧化應激增加、促進血小板活化、血管平滑肌細胞增殖以及白細胞介素-1β等促炎性物質釋放增多，最后導致腎功能損害。三是尿酸增加血液粘滯性、抑制致密斑一氧化氮合酶系統(tǒng)能夠降低腎一氧化氮生成，導致一氧化氮生物活性降低，誘導氧化應激和內(nèi)皮功能障礙，促使腎血管收縮，進而導致腎臟內(nèi)皮血管損傷。

本研究結果顯示HUA是CAPD病人RRF下降的獨立危險因素，這意味著控制血尿酸水平可減緩RRF下降速率，需要積極進行降尿酸治療，包括在營養(yǎng)師的指導下，重視低嘌呤飲食習慣的形成，注意控制飲食，多吃堿性食物，少吃高嘌呤食物，既保證病人營養(yǎng)物質的充分攝入，同時充分控制食物中的嘌呤含量，形成低嘌呤飲食結構。但是，單靠低嘌呤飲食控制尿酸水平有較大局限性，仍然需要尋求藥物治療，包括非布司他、洛沙坦、別嘌醇等，其中，非布司他能更有效降低老年慢性腎臟病合并HUA病人血尿酸水平，并對腎臟具有保護作用。

4 結論

高尿酸組和非高尿酸組病人的RRF均出現(xiàn)下降趨勢，但高尿酸組的RRF表現(xiàn)出更快的下降速率（41.34%比28.13%）。高尿酸組病人的血尿酸水平與RRF之間關系的單因素分析結果與多因素分析結果均顯示，高尿酸組病人的血尿酸水平與RRF下降呈負相關，HUA為CAPD病人RRF下降的獨立危險因素。而非高尿酸組病人血尿酸水平與RRF的單因素分析與多因素分析均差異無統(tǒng)計學意義，有待進一步研究。