單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的療效比較

陳為民，王衛(wèi)軍，施鴻飛

作者單位：1泰州市第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，江蘇泰州225500；2南京鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇南京210000

近年來隨著我國老年化進(jìn)程的加快，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人數(shù)量逐漸上升，而早中期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎通常由內(nèi)側(cè)間室的病變而出現(xiàn)。單髁置換術(shù)及脛骨高位截骨術(shù)（HTO）是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的常用手術(shù)，前者是對(duì)病人進(jìn)行內(nèi)側(cè)間室局部置換，后者是實(shí)施楔形截骨以起到矯正膝內(nèi)翻畸形，促進(jìn)下肢力線恢復(fù)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能的作用。但目前臨床對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的方式選擇仍然存在一定爭(zhēng)議。為進(jìn)一步探究最佳治療措施，在本研究中84例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎病人分別給予單髁置換術(shù)及HTO，結(jié)果示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2018年2月泰州市第二人民醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎病人84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。對(duì)照組男14例，女28例；年齡（55.82±5.92）歲，范圍為45～70歲；體質(zhì)量指數(shù)（25.01±2.02）kg/m，范圍為22～28 kg/m；其中左膝19例，右膝23例；觀察組男13例，女29例；年齡（56.31±5.74）歲，范圍為46～69歲；體質(zhì)量指數(shù)（24.98±1.98）kg/m，范圍為22～29kg/m；其中左膝20例，右膝22例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)單間室病變；病人Kellgren-Lawrence分級(jí)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；膝關(guān)節(jié)前后及側(cè)向穩(wěn)定；病人及其近親屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；伴隨類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎或其他關(guān)節(jié)炎；伴隨嚴(yán)重髕骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)退變累及外側(cè)間室；股骨遠(yuǎn)端機(jī)脛骨近端關(guān)節(jié)外嚴(yán)重畸形；不能配合定期隨訪。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)操作，均給予病人持續(xù)硬膜外麻醉，病人均取仰臥位，上氣囊止血帶后進(jìn)行手術(shù)。觀察組實(shí)施單髁置換術(shù)，將患肢置于腿架上使病人膝關(guān)節(jié)自然下垂，并使用活動(dòng)平臺(tái)單髁假體系統(tǒng)，根據(jù)OxfordUKA標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作，假體采用骨水泥固定。對(duì)照組采用HTO實(shí)施脛骨近端內(nèi)側(cè)開放楔形截骨，術(shù)前均給予X線、CT測(cè)量截骨量，術(shù)中在截骨導(dǎo)板、定位架輔助下實(shí)施截骨和驗(yàn)證，截骨后實(shí)施脛骨近端鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定。兩組均給予留置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)后給予消腫、鎮(zhèn)痛、抗感染治療。24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后48 h給予屈、伸膝關(guān)節(jié)鍛煉等訓(xùn)練。觀察組在術(shù)后48 h內(nèi)在助步器輔助下負(fù)重行走鍛煉；對(duì)照組在術(shù)后6周在助步器輔助下進(jìn)行負(fù)重行走，8～12周進(jìn)行完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量情況。（2）術(shù)后恢復(fù)效果：所有病人均進(jìn)行術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無痛，10分為極重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重。觀察并記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分情況，ROM角度越大則病人膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越高；HSS評(píng)分表總分100分，分?jǐn)?shù)越高則恢復(fù)效果越好；WOMAC評(píng)分分?jǐn)?shù)越低則恢復(fù)效果越好。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包含假體周圍骨折、感染、下肢深靜脈血栓、深靜脈炎等，計(jì)算發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。（4）比較兩組住院費(fèi)用，包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)、康復(fù)、取鋼板等全部費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間（63.37±4.01）min與對(duì)照組（63.17±3.55）min相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=0.242,

P

=0.809）；觀察組術(shù)中出血量（151.27±19.85）mL低于對(duì)照組（172.55±20.32）mL（

t

=4.855,

P

＜0.001）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)效果比較

觀察組術(shù)后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（

P

＜0.05）；觀察組術(shù)后1個(gè)月的ROM高于對(duì)照組（

P

＜0.05），WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組（

P

＜0.05）；觀察組術(shù)后1、3個(gè)月HSS評(píng)分高于對(duì)照組（均

P

＜0.05）。兩組術(shù)后6、12個(gè)月的VAS評(píng)分、HSS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月的ROM、WOMAC評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后恢復(fù)效果比較/±s

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

2.4 治療費(fèi)用

觀察組住院費(fèi)用（1.73±0.38）萬元低于對(duì)照組（2.71±0.52）萬元（

t

=9.861，

P

＜0.001）。

3 討論

目前臨床對(duì)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎采用單髁置換術(shù)或HTO的選擇仍然存在爭(zhēng)議。兩種手術(shù)方式以手術(shù)指證而言均為治療此病的重要方式，而以治療理念而言，兩種手術(shù)方式又不盡相同。單髁置換術(shù)在實(shí)施置換術(shù)時(shí)并不對(duì)髕骨關(guān)節(jié)、外側(cè)間室及交叉韌帶造成影響，但可能會(huì)出現(xiàn)假體松動(dòng)、墊片脫位的可能。而HTO為關(guān)節(jié)外手術(shù)，其通過修正病人患肢的負(fù)重力線，使其膝關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力分布重新調(diào)整，從而將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受損間室，從而緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀。在Leith等研究結(jié)果顯示，病人接受HTO治療后，在上下樓梯及行走時(shí)其運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)出現(xiàn)變化。但也有相關(guān)研究顯示，通過有效矯正角度可獲得較好臨床功能。

兩組術(shù)后6、12個(gè)月的VAS評(píng)分、HSS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月的ROM、WOMAC評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。此外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。表明單髁置換術(shù)與HTO兩者術(shù)后功能恢復(fù)及安全性相當(dāng)。在楊波、姜鑫研究結(jié)果中顯示，活動(dòng)平臺(tái)單髁置換術(shù)與閉合楔形HTO在近期均可取得滿意臨床療效，與本研究結(jié)果相似。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及疼痛感不僅是病人較為關(guān)注的指標(biāo)，同時(shí)也是影響病人術(shù)后精神狀況、睡眠及早期術(shù)后功能訓(xùn)練的指標(biāo)。而觀察組術(shù)后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后1個(gè)月的WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，ROM高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1、3個(gè)月HSS評(píng)分高于對(duì)照組（

P

＜0.05）。分析其原因主要為單髁置換術(shù)主要通過置換損壞的關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)而從根源上解決了病人疼痛問題，對(duì)于短期改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度起到立竿見影的效果，因而術(shù)后1、3個(gè)月的疼痛感顯著緩解，而HTO對(duì)病人創(chuàng)傷更大，疼痛感緩解較慢，且在短期內(nèi)很難有效改變病人膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，因而術(shù)后恢復(fù)較慢。本研究結(jié)果可見觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度之間并無明顯差異，且疼痛程度均為輕度。單髁置換術(shù)創(chuàng)傷較小，病人術(shù)后能夠較早進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，且不需要實(shí)施二次手術(shù)以取出固定物；而閉合楔形HTO治療后病人需要在術(shù)后10周左右方可進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，對(duì)于老年病人而言，其均明顯增加了護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的難度，因此單髁置換術(shù)更為有效。

綜上所述，單髁置換術(shù)與HTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎均具有顯著療效，可減輕術(shù)后疼痛程度；單髁置換術(shù)近期療效更優(yōu)。